Спинальний епідуральний абсцес

Спинальний епідуральний абсцес - локальний гнійно-запальний процес, що виникає в епідуральний простір. Остання являє собою щілину, розташовану між твердою (дуральної) спінальної мозкової оболонки і стінками хребетного каналу. Епідуральний простір заповнений рихлою клітковиною і венозними сплетеннями. По ньому гнійне запалення може поширюватися в церебральному або каудальному напрямку, займаючи простір, відповідне декільком хребетним сегментам.

В літературі по неврології спинальний епідуральний абсцес можна зустріти під синонімічним назвою "обмежений гнійний епідуріт". Частота народження епідурального абсцесу спинного мозку в середньому становить 1 випадок на 10 тис. Госпіталізацій. Найбільш часто, приблизно в половині випадків, спостерігається абсцес середньогрудного відділу хребта. Близько 35% припадає на епідуральні абсцеси поперекового відділу, 15% - на шийний відділ. Хворіють переважно люди у віці від 40 до 75 років зі зниженою опірністю імунної системи. Сучасна тенденція до зростання захворюваності, по всій видимості, обумовлена збільшенням чисельності населення похилого віку і кількості осіб зі зниженим імунітетом.

Причини спинального епідурального абсцесу

Спинальний епідуральний абсцес є наслідком попадання в субдуральна простір інфекції. Як інфекційних агентів можуть виступати стафілококи (50-60% випадків), стрептококова інфекція, анаеробні мікроорганізми, специфічні збудники (наприклад, паличка туберкульозу), Гриби. Занесення інфекції в епідуральний простір можливий гемато і лімфогенним способом з існуючих в організмі віддалених інфекційних вогнищ, таких як фурункульоз, заглотковий абсцес, нагноившаяся кіста середостіння, інфекційний ендокардит, пієлонефрит, гнійний цистит, періодонтит, гнійний отит, пневмонія та ін.

Спинальний епідуральний абсцес може виникнути в результаті поширення гнійного запалення з поруч розташованих структур при остеомієліті або туберкульозі хребта, абсцес поперекового м`яза, пролежнях, ретроперитонеальном абсцесі. Приблизно до 30% випадків епідурального абсцедирования пов`язані з проникненням інфекції внаслідок травми хребта, наприклад, перелому хребця з вклиненням його частин або осколків в клітковину епідурального простору. Можливе утворення посттравматичної гематоми з її подальшим нагноєнням. У рідкісних випадках спинальний епідуральний абсцес формується як ускладнення епідуральної анестезії, люмбальних пункцій або хірургічних операцій на хребті.

Важливе значення в розвитку абсцедирования має іммунокомпрометірованних стан організму хворого, при якому проникаючі в субдуральна простір мікроорганізми не отримують гідної відсічі імунної системи. Причинами зниження імунної відповіді можуть бути похилий вік, хронічний алкоголізм, наркоманія, ВІЛ інфекція, цукровий діабет та ін.

Формування абсцесу в спинальному епідуральному просторі супроводжується розвитком ліквороціркуляторного блоку і наростаючою компресією спинного мозку. За відсутності швидкої ліквідації абсцесу в спинному мозку на тлі здавлення відбуваються незворотні дегенеративні процеси, що тягнуть за собою формування стійкого неврологічного дефіциту.

Симптоми спинального епідурального абсцесу

Спинальний епідуральний абсцес маніфестує відповідної його локалізації розлитої болем в спині, підйомом температури тіла до високих цифр, ознобом. Відзначається локальна ригідність хребетних м`язів, болючість перкусії остистих відростків, позитивні симптоми натягу. Потім настає 2-я стадія хвороби - біль трансформується в корінцеву, що супроводжується зниженням сухожильних рефлексів відповідно до рівня ураження. На 3-ій стадії виникають парези і тазові порушення, які свідчать про компресію проводять спінальних шляхів, найчастіше спостерігаються парестезії. Перехід до 4-ї стадії супроводжується швидким наростанням парезів аж до повних паралічів, провідниковими порушеннями чутливості.

Неврологічна картина неспецифічна. Периферичні мляві паралічі відзначаються на рівні локалізації субдурального абсцесу, а нижче цього рівня визначаються провідникові розлади: центральні паралічі та сенсорні порушення. У проекції абсцесу на поверхні спини можуть спостерігатися гіперемія шкіри і набряклість підлеглих тканин.

Швидкість розвитку клініки відповідно до зазначених вище стадіями варіативна. Гострий субдуральний абсцес характеризується формуванням паралічів через кілька діб від дебюту хвороби, хронічний - через 2-3 тижні. При хронічному абсцесі висока лихоманка часто відсутня, частіше спостерігається субфебрилітет. Трансформація гострого абсцесу в хронічний супроводжується зниженням температури тіла і деякою стабілізацією клініки, іноді зменшенням вираженості симптомів спінальної компресії. Перебіг хронічного абсцесу являє собою зміну загострень і загасань клінічних симптомів.

Діагностика спинального епідурального абсцесу

Неспецифічність симптомів і даних неврологічного статусу не дозволяють невролога і нейрохірурга достовірно діагностувати спинальний субдуральний абсцес. Запідозрити його можна при наявності інфекційного процесу в області хребетного стовпа або віддаленого вогнища гнійної інфекції. При гострому процесі виникають відповідні зміни в клінічному аналізі крові (прискорення ШОЕ, лейкоцитоз), хронічний абсцес характеризується слабкою виразністю островоспалітельних змін крові. Дані про характер збудника може дати бакпосеви крові.

Проведення рентгенографії хребта допомагає виявити або виключити остеомієліт і туберкульозний спондиліт. Люмбальна пункція можлива тільки при розташуванні абсцесу вище нижньогрудних сегментів. Поразка нижче грудного рівня є протипоказанням для її проведення, оскільки існує небезпека внесення пункційної голкою інфекції в арахноідальнимі простір з розвитком гнійного менінгіту. У таких випадках можлива субокціпітальное пункція.

Люмбальную або субокціпітальное пункцію поєднують з проведенням відповідно висхідній або низхідній мієлографії. Остання виявляє екстрадуральние (часткове або повне) здавлення спинного мозку, проте малоинформативна щодо диференціації викликав компресію об`ємного утворення, т. Е. Не може розрізнити абсцес, гематому та пухлина спинного мозку. Найбільш надійним і безпечним способом діагностувати спинальний субдуральний абсцес є проведення КТ, оптимально - МРТ хребта.

Лікування та прогноз спинального епідурального абсцесу

Спинальний епідуральний абсцес є показанням до термінового хірургічного втручання. Проводиться декомпресія спинного мозку шляхом ламінектомії і дренування субдурального простору. При наявності остеомієліту в ході операції проводиться видалення нежиттєздатних кісткових тканин з подальшою фіксацією хребта. Своєчасно проведена операція запобігає розвитку парезів або зменшує їх ступінь.

Антибіотикотерапія починається емпірично (до отримання результатів бакпосева) ще на стадії передопераційної підготовки з парентерального введення препаратів широкого спектра (амоксициліну, рифампіцину, ванкоміцину, цефотаксима), їх комбінації або комбінованих антибактеріальних препаратів (амоксиклавом). Потім переходять на пероральний прийом антибіотиків. Тривалість лікування антибіотиками становить від 1 до 2 міс. При діагностиці туберкульозу проводиться консультація фтизіатра і призначається протитуберкульозна терапія.

Від 18% до 23% випадків субдурального абсцесу спинного мозку закінчуються смертельним результатом в результаті сепсису, ТЕЛА і ін. ускладнень. Найбільш несприятливий прогноз у літніх пацієнтів при здійсненні хірургічного втручання після розвитку паралічів. При ранній діагностиці і проведенні оперативного лікування до виникнення парезів прогноз сприятливий. Після операції відзначається зупинка прогресування неврологічних порушень. Однак при вираженому характері неврологічного дефіциту його регрес не відбувається навіть у випадках, коли оперативне лікування проводилося в перші 6-12 год його появи.