Лейкемія

Лейкемія (лейкоз, рак крові, білокрів`я) - пухлинне захворювання кровотворної системи (гемобластози), Пов`язане із заміною здорових спеціалізованих клітин лейкоцитарного ряду на аномально змінені лейкозні клітини. Лейкемія характеризується швидкою експансією і системним ураженням організму - кровотворної та кровоносної систем, лімфовузлів і лімфоїдних утворень, селезінки, печінки, ЦНС та ін. Лейкемія вражає і дорослих і дітей, є найбільш часто зустрічається на онкозахворювання дитячого віку. Особи чоловічої статі хворіють в 1,5 рази частіше, ніж жінки.

Лейкозні клітини не здатні до повноцінної диференціювання і виконання своїх функцій, але при цьому мають більшу тривалість життя, високим потенціалом ділення. Лейкемія супроводжується поступовим витісненням популяцій нормальних лейкоцитів (гранулоцитів, моноцитів, лімфоцитів) і їх попередників, а також дефіцитом тромбоцитів і еритроцитів. Цьому сприяє активне самовідтворення лейкозних клітин, їх більш висока чутливість до ростовим факторів, виділення стимулятора росту пухлинних клітин і факторів, що пригнічують нормальне кровотворення.

Класифікація лейкемії

За особливостями розвитку виділяють гостру і хронічну лейкемію. при гострої лейкемії (50-60% всіх випадків) відбувається швидкий прогресуючий зростання популяції малодиференційовані бластних клітин, які втратили здатність до дозрівання. З урахуванням їх морфологічних, цитохімічних, імунологічних ознак гостра лейкемія підрозділяється на лімфобластний, мієлобластну і недиференційовані форми.

Гостра лімфобластний лейкемія (ГЛЛ) - становить до 80-85% випадків лейкозу у дітей, переважно, у віці 2-5 років. Пухлина формується по лімфоїдної лінії кровотворення і складається з попередників лімфоцитів - лимфобластов (L1, L2, L3 типів), що відносяться до B-клітинним, T-клітинного або O-клітинному проліферативне паростку.

Гостра мієлобластна лейкемія (ГМЛ) - результат поразки мієлоїдній лінії кроветворенія- в основі лейкозних розростань - мієлобласти і їх нащадки, інші види бластних клітин. У дітей частка ГМЛ складає 15% всіх лейкозів, з віком відзначається прогресивне підвищення частоти захворювання. Розмежовують кілька варіантів ГМЛ - з мінімальними ознаками диференціювання (М0), без дозрівання (М1), з ознаками дозрівання (М2), промієлоцитарний (М3), міеломонобластний (М4), монобластний (М5), еритроїдної (М6) і мегакаріоцітарний (М7) .

Недиференційована лейкемія характеризується зростанням ранніх клітин-попередників без ознак диференціювання, представлених однорідними дрібними плюрипотентними стовбуровими клітинами крові або частково детермінованими напівстовбурові клітинами.

Хронічна форма лейкемії фіксується в 40-50% випадків, найбільш поширена серед дорослого населення (40-50 років і старше), особливо серед осіб, які зазнали іонізуючого опромінення. Хронічна лейкемія розвивається повільно, протягом декількох років, проявляється надмірним зростанням числа зрілих, але функціонально неактивних, довгоживучих лейкоцитів - B і T-лімфоцитів при лимфоцитарной формі (ХЛЛ) і гранулоцитів і пристигаючих клітин-попередників мієлоїдного ряду при мієлоцитарній формі (ХМЛ). Виділяють окремо ювенільний, дитячий і дорослий варіанти ХМЛ, еритремія, мієломну хворобу (плазмоцити). Еритремія характеризується лейкозної трансформацією еритроцитів, високим нейтрофільним лейкоцитозом і тромбоцитозом. Джерелом мієломної хвороби є пухлинний ріст плазмоцитов, порушення обміну Ig.

причини лейкемії

Причиною лейкемії виступають внутрішньо-і міжхромосомні аберації - порушення молекулярної структури або обмін ділянками хромосом (делеції, інверсії, фрагментації і транслокації). Наприклад, при хронічному мієлолейкозі спостерігається поява філадельфійської хромосоми з транслокацией t (9-22). Лейкозні клітини можуть виникати на будь-якій стадії гемопоезу. При цьому хромосомні порушення можуть бути первинними - зі зміною властивостей кровотворної клітини і створенням її специфічного клону (моноклонового лейкемія) або вторинними, що виникають в процесі проліферації генетично нестабільного лейкозного клону (більш злоякісна поліклоновая форма).

Лейкемія частіше виявляється у пацієнтів з хромосомними хворобами (синдромом Дауна, синдромом Клайнфельтера), Первинними імунодефіцитними станами. До можливу причину лейкемії можна віднести інфікування онкогенними вірусами. Захворюванню сприяє наявність спадкової схильності, так як воно частіше зустрічається в сім`ях, що мають хворих на лейкемію.

Злоякісна трансформація кровотворних клітин може відбуватися під дією різних мутагенних чинників: іонізуючого випромінювання, електромагнітного поля високої напруги, хімічних канцерогенів (ліків, пестицидів, сигаретного диму). Вторинна лейкемія часто пов`язана з проведенням променевої або хіміотерапії в процесі лікування іншої онкопатології.

симптоми лейкемії

Перебіг лейкемії проходить кілька стадій: початкову, розгорнутих проявів, ремісії, одужання, рецидиву і термінальну.

Симптоми лейкемії неспецифічні і мають загальні риси при всіх типах захворювання. Вони визначаються пухлинної гіперплазію і інфільтрацією кісткового мозку, кровоносної та лімфатичної систем, ЦНС і різних органів-дефіцитом нормальних клітин крові-гіпоксією і інтоксикацією, розвитком геморагічних, імунних та інфекційних наслідків. Ступінь прояву лейкемії залежить від локалізації і масивності лейкозного ураження гемопоезу, тканин і органів.

При гострій лейкемії швидко з`являються і наростають загальне нездужання, слабкість, зниження апетиту і схуднення, блідість шкіри. Хворих турбує висока температура (39-40 ° С), озноб, артралгії і болю в костях- легко виникають кровоточивість слизових, шкірні крововиливи (петехії, синці) і кровотечі різної локалізації.

Відбувається збільшення регіонарних лімфовузлів (шийних, пахвових, пахових), набрякання слинних залоз, спостерігається гепатомегалия іспленомегалія. Часто розвиваються стійкі до лікування інфекційно-запальні процеси слизової ротоглотки - стоматит, гінгівіт, виразково-некротична ангіна. Виявляється анемія, гемоліз, може розвинутися ДВС-синдром.

Для нейролейкеміі показові менінгеальні симптоми (блювота, сильні головні болі, набряк зорового нерва, судоми), болі в хребті, парези, параліч. При ГЛЛ розвиваються масивні бластні ураження всіх груп лімфовузлів, вилочкової залози, легень, середостіння, шлунково-кишкового тракту, нирок, статевих органів-при ГМЛ - множинні міелосаркоми (хлороми) в окістя, внутрішніх органах, жировій клітковині, на шкірі. У літніх пацієнтів при лейкемії можливі стенокардія, порушення ритму серця.

Хронічна лейкемія має повільно або помірно прогресуючий перебіг (від 4-6 до 8-12 років) - типові прояви захворювання спостерігаються в розгорнуту стадію (акселерації) і термінальну (бластного кризу), коли відбувається метастазування бластних клітин за межі кісткового мозку. На тлі загострення загальних симптомів виділяється різке виснаження, збільшення розмірів внутрішніх органів, особливо селезінки, генералізований лімфаденіт, гнійничкові ураження шкіри (піодермії), пневмонії.

У разі еритреми з`являються судинні тромбози нижніх кінцівок, мозкових і коронарних артерій. мієломна хвороба протікає з одиночними або множинними пухлинними інфільтратами кісток черепа, хребта, ребер, плеча, бедра- остеолізис і остеопорозом, кісткової деформацією і частими переломами, супроводжуються больовим синдромом. іноді розвивається AL-амілоїдоз, мієломна нефропатія з ХНН.

Загибель пацієнта з лейкемією може наступити на будь-якій стадії через великих геморагій, крововиливів в життєво важливі органи, розриву селезінки, розвитку гнійно-септичних ускладнень (перитоніту, сепсису), сильної інтоксикації, ниркової та серцевої недостатності.

діагностика лейкемії

В рамках діагностичних досліджень при лейкемії виконуються загальний і біохімічний аналіз крові, діагностична пункція кісткового мозку (стернальная) і спинного мозку (люмбальна), трепанобиопсия і біопсія лімфовузлів, рентгенографія, УЗД, КТ та МРТ життєво важливих органів.

У периферичної крові спостерігаються виражена анемія, тромбоцитопенія, зміна загального числа лейкоцитів (зазвичай збільшення, але можливий і недолік), порушення лейкоцитарної формули, наявність атипових клітин. При гострій лейкемії визначаються бласти і невеликий відсоток зрілих клітин без перехідних елементів ("лейкемічний провал"), При хронічній - кістковомозкові клітини різних класів розвитку.

Ключовим при лейкемії є дослідження біоптатів кісткового мозку (мієлограма) і цереброспинальной рідини, що включає морфологічний, цитогенетичний, цитохимический і імунологічний аналізи. Це дозволяє уточнити форми і підтипи лейкемії, що важливо для вибору протоколу лікування і прогнозування захворювання. При гострій лейкемії рівень недиференційованих бластів в кістковому мозку становить понад 25%. Важливим критерієм є виявлення філадельфійської хромосоми (Ph-хромосоми).

Лейкозних інфільтрацію внутрішніх органів встановлюють по УЗД лімфатичних вузлів, черевної порожнини і малого таза, рентгенографії грудної клітини, черепа, кісток і суглобів, КТ грудної клітини, МРТ головного та спинного мозку з контрастуванням, ЕхоКГ. При лейкемії показана консультація отоларинголога, невролога, уролога, офтальмолога.

Лейкемію диференціюють від аутоімунної тромбоцитопенічна пурпура, нейробластоми, ювенільного ревматоїдного артриту, інфекційного мононуклеозу, а також інших пухлинних та інфекційних захворювань, що викликають лейкемоїдна реакцію.

лікування лейкемії

Лікування лейкемії проводиться в спеціалізованих онкогематологічних клініках відповідно до прийнятих протоколами, з дотриманням чітко встановлених термінів, основних етапів та обсягів лікувально-діагностичних заходів для кожної форми захворювання. Мета лікування лейкемії - отримання тривалої повної клініко-гематологічної ремісії, відновлення нормального кровотворення і попередження рецидивів, а при можливості - повне вилікування пацієнта.

Гостра лейкемія вимагає негайного початку інтенсивного курсу лікування. В якості базисного методу при лейкемії застосовується комбінована хіміотерапія, до якої найбільш чутливі гострі форми (ефективність при ГЛЛ - 95%, ГМЛ ~ 80%) і лейкози дитячого віку (До 10 років). Для досягнення ремісії гострої лейкемії за рахунок редукції і ерадикації лейкозних клітин застосовуються поєднання різних цитостатичних препаратів. У період ремісії триває тривалий (протягом декількох років) лікування у вигляді закріплює (консолідуючою), а потім підтримує хіміотерапії з додаванням в схеми нових цитостатиків. Для профілактики нейролейкеміі під час ремісії показано інтратекальне і інтралюмбально локальне введення хіміопрепаратів та опромінення головного мозку.

Лікування ГМЛ проблематично через частого розвитку ускладнень геморагічного і інфекційного характеру. Більш сприятлива промієлоцитарному форма лейкемії, яка переходить в повну клініко-гематологічну ремісію під дією стимуляторів диференціювання промиелоцитов. У стадії повної ремісії ОМЛ ефективна алогенна трансплантація кісткового мозку (або стовбурових клітин), що дозволяє в 55-70% випадків досягти 5-ти річного виживання без рецидивів.

При хронічній лейкемії в доклінічній стадії досить постійного спостереження і загальнозміцнюючих заходів (повноцінної дієти, раціонального режиму праці та відпочинку, виключення инсоляций, фізіопроцедур). Поза загостренням хронічної лейкемії призначаються речовини, що блокують тірозінкіназная активність білка Bcr-Abl- але вони менш ефективні в фазу акселерації і бластного кризу. У перший рік захворювання доцільно введення a-інтерферону. При ХМЛ хороші результати може давати алогенна трансплантація кісткового мозку від родинного або неспорідненого HLA-донора (60% випадків повної ремісії протягом 5 і більше років). При загостренні невідкладно призначається моно- або поліхіміотерапія. Можливе застосування опромінення лімфовузлів, селезінки, шкіри-а за певними показниками - проведення спленектомії.

В якості симптоматичних заходів при всіх формах лейкемії застосовуються гемостатическая і дезінтоксикаційна терапія, інфузії тромбоцитарной і лейкоцитарної маси, антибіотикотерапія.

прогноз лейкемії

Прогноз лейкемії залежить форми захворювання, поширеності поразки, групи ризику хворого, термінів постановки діагнозу, відповіді на лікування та ін.

Більш поганий прогноз лейкемія має у пацієнтів чоловічої статі, у дітей у віці старше 10 років і дорослих старше 60 років-за високого рівня лейкоцитів, наявності філадельфійської хромосоми, нейролейкеміі- у випадках запізнілою діагностики. Гострі лейкемії мають набагато гірший прогноз через стрімке течії і при відсутності лікування швидко призводять до смерті. У дітей при своєчасному і раціональному лікуванні прогноз гострої лейкемії більш сприятливий, ніж у дорослих. Хорошим прогнозом лейкемії вважається ймовірність 5-ти річної виживаності 70% і більш-ризик рецидивів - менше 25%.

Хронічна лейкемія при досягненні бластного кризу набуває агресивний перебіг з ризиком летального результату через розвиток ускладнень. При правильному лікуванні хронічної форми можна домогтися ремісії лейкемії на довгі роки.