Лейкоз у дітей

Лейкоз у дітей (лейкемія) - системний гемобластози, що супроводжується порушенням кістково-мозкового кровотворення і заміщенням нормальних клітин крові незрілими бластних клітинами лейкоцитарного ряду. У дитячій онкогематології частота лейкозів складає 4-5 випадків на 100 тис. Дітей. Згідно статистиці, гострий лейкоз є найчастішим онкологічним захворюванням дитячого віку (приблизно 30%) - найбільш часто рак крові вражає дітей у віці 2-5 років. Актуальною проблемою педіатрії служить спостерігається в останні роки тенденція до зростання захворюваності лейкозами серед дітей і зберігається висока летальність.

Причини лейкозу у дітей

Деякі аспекти розвитку лейкозу у дітей до теперішнього часу залишаються неясними. На сучасному етапі доведено етіологічне вплив радіаційного випромінювання, онкогенних вірусних штамів, хімічних факторів, спадкової схильності, ендогенних порушень (гормональних, імунних) на частоту виникнення лейкозу у дітей. Вторинний лейкоз може розвинутися у дитини, який переніс в анамнезі променеву або хіміотерапію з приводу іншого онкологічного захворювання.

На сьогоднішній день механізми розвитку лейкозу у дітей прийнято розглядати з точки зору мутаційної теорії і клоновій концепції. Мутація ДНК кровотворної клітини супроводжується збоєм диференціювання на стадії незрілої бластной клітини з наступною проліферацією. Таким чином, лейкозні клітини - є не що інше, як клони мутований клітини, нездатні до диференціювання і дозрівання і пригнічують нормальні паростки кровотворення. Потрапляючи в кров, бластні клітини розносяться по всьому організму, сприяючи лейкемической інфільтрації тканин і органів. Метастатичне проникнення бластних клітин через гематоенцефалічний бар`єр призводить до інфільтрації оболонок і речовини головного мозку і розвитку нейролейкоза.

Відзначено, що у дітей з хворобою Дауна лейкоз розвивається в 15 разів частіше, ніж у інших дітей. Підвищений ризик розвитку лейкозу та інших пухлин є у дітей з синдромами Лі-Фраумені, Клайнфельтера, Віскотта-Олдріча, Блума, анемією Фанконі, первинними імунодефіцитами (Х-зчепленої агаммаглобулинемией, атаксией-телеангіектазії Луї-Барр та ін.), полицитемией та ін.

Класифікація лейкозу у дітей

На підставі тривалості захворювання виділяють гостру (до 2-х років) і хронічну (Більше 2-х років) форми лейкозу у дітей. У дітей в абсолютній більшості випадків (97%) зустрічаються гострі лейкози. Особливу форму гострого лейкозу у дітей представляє вроджений лейкоз.

З урахуванням даних морфологічних характеристик пухлинних клітин гострі лейкози у дітей діляться на лімфобластні і нелімфобластні. Лімфобластний лейкоз розвивається при безконтрольною проліферації незрілих лімфоцитів - лимфобластов і може бути трьох типів: L1 - з малими лімфобластамі- L2 - з великими поліморфними лімфобластамі- L3 - з великими поліморфними лімфобластами з вакуолізацією цитоплазми. За антигенними маркерами розрізняють 0-клітинні (70-80%), Т-клітинні (15-25%) і В-клітинні (1-3%) гострі лімфобластні лейкози у дітей. Серед гострих лімфобластний лейкозів у дітей частіше зустрічається лейкоз з клітинами типу L1.

В ряду нелімфобластних лейкозів, в залежності від переважання тих чи інших бластних клітин, розрізняють мієлобластний малодиференційовані (M1), мієлобластний високодиференційований (М2), промієлоцитарний (М3), міеломонобластний (М4), монобластний (М5), ерітромієлоз (М6), мегакаріоцітарний ( М7), еозинофільний (М8), недиференційований (М0) лейкоз у дітей.

У клінічному перебігу лейкозу у дітей виділяють 3 стадії, з урахуванням яких вибудовується лікувальна тактика.

• I - гостра фаза лейкозу у дітей-охоплює період від маніфестації симптомів до поліпшення клініко-гематологічних показників в результаті проведеної терапії;
• II - неповна або повна ремісія. При неповної ремісії відзначається нормалізація гемограми і клінічних показників-кількість бластних клітин в пунктаті кісткового мозку становить не більше 20%. Повна ремісія характеризується наявністю в миелограмме не більше 5% бластних клітин;
• III - рецидив лейкозу у дітей. На тлі гематологічного благополуччя з`являються екстрамедулярні осередки лейкозної інфільтрації в нервовій системі, яєчках, легенів і ін. Органах.

Симптоми лейкозу у дітей

У більшості випадків клініка лейкозу розвивається поволі і характеризується неспецифічними симптомами: стомлюваністю дитини, порушенням сну, зниженням апетиту, оссалгіямі і артралгиями, невмотивованим підвищенням температури тіла. Іноді лейкоз у дітей маніфестує раптово з інтоксикаційного або геморагічного синдрому.

У дітей, які страждають на лейкоз, відзначається виражена блідість шкірних покривів і слизових оболочек- іноді шкіра набуває жовтяничного або землистий відтінок. Внаслідок лейкемической інфільтрації слизових оболонок у дітей нерідко виникають гінгівіт, стоматит, тонзиліт. Лейкемічних гіперплазія лімфатичних вузлів проявляється лімфаденопатіей- слинних залоз - сіаладенопатіей- печінки і селезінки - гепатоспленомегалией.

Для перебігу гострого лейкозу у дітей типовий геморагічний синдром, який характеризується крововиливами в шкіру і слизові, гематурією, носовими, матковими, шлунково-кишковими, легеневими кровотечами, крововиливами в порожнину суглобів і ін. Закономірним супутником гострого лейкозу у дітей є анемічний синдром, обумовлений пригніченням еритропоезу і кровотечами. виразність анемії у дітей залежить від ступеня проліферації бластних клітин в кістковому мозку.

Кардіоваскулярні розлади при лейкозі у дітей можуть виражатися розвитком тахікардії, аритмії, розширенням меж серця (за даними рентгенографії органів грудної клітини), дифузними змінами міокарда (за даними ЕКГ), зниженням фракції викиду (за даними ЕхоКГ).

Інтоксикаційний синдром, що супроводжує протягом лейкозу у дітей, протікає зі значною слабкістю, лихоманкою, пітливістю, анорексією, нудотою і блювотою, гипотрофией. Проявами иммунодефицитного синдрому при лейкозі у дітей служить нашарування інфекційно-запальних процесів, які можуть приймати важке, загрозливе перебіг. Загибель дітей, які страждають на лейкоз, нерідко відбувається внаслідок важкої пневмонії або сепсису.

Вкрай небезпечним ускладненням лейкозу у дітей є лейкемическая інфільтрація головного мозку, мозкових оболонок і нервових стовбурів. нейролейкоз супроводжується запамороченням, головним болем, нудотою, диплопией, ригідністю потиличних м`язів. При інфільтрації речовини спинного мозку можливий розвиток парапареза ніг, порушення чутливості, тазових розладів.

Діагностика лейкозу у дітей

Провідна роль в первинному виявленні лейкозів у дітей належить педіатру- подальше обстеження і ведення дитини здійснюється дитячої онкогематології. Основу діагностики лейкозів у дітей складають лабораторні методи: дослідження периферичної крові і кісткового мозку.

При гострому лейкозі у дітей виявляються характерні зміни в загальному аналізі крові: анемія- тромбоцитопенія, ретикулоцитопенія, висока ШОЕ лейкоцитоз різного ступеня або лейкопенія (рідко), бластемія, зникнення базофілів і еозинофілів. Типовою ознакою служить феномен "лейкемічного провалу" - відсутність проміжних форм (юних, паличкоядерних, сегментоядерних лейкоцитів) між зрілими і бластних клітинами.

Стернального пункція і дослідження мієлограми є обов`язковими в діагностиці лейкозу у дітей. Вирішальним аргументом на користь захворювання служить зміст бластних клітин від 30% і вище. При відсутності чітких даних за лейкоз у дітей за результатами дослідження кісткового мозку, вдаються до трепанобиопсии (пункції клубової кістки). Для визначення різних варіантів гострого лейкозу у дітей виконуються цитохимические, імунологічні і цитогенетичні дослідження.

З метою підтвердження діагнозу нейролейкозу проводиться консультація дитячого невролога та дитячого офтальмолога, люмбальна пункція і дослідження цереброспинальной рідини, рентгенографія черепа, офтальмоскопія.

Допоміжне діагностичне значення мають УЗД лімфатичних вузлів, УЗД слинних залоз, УЗД печінки і селезінки, УЗД мошонки у хлопчиків, рентгенографія органів грудної клітини, КТ у дітей (для виявлення метастазів в різних анатомічних регіонах).

Диференціальну діагностику лейкозів у дітей слід проводити з лейкозоподобной реакцією, що спостерігається при важких формах туберкульозу, кашлюку, інфекційному мононуклеозі, цитомегаловірусної інфекції, сепсисі і має оборотний транзиторний характер.

Лікування лейкозу у дітей

Діти з лейкозами госпіталізуються в спеціалізовані установи онкогематологічного профілю. З метою профілактики інфекційних ускладнень дитина поміщається в окремий бокс, умови в якому максимально наближені до стерильним. Велика увага приділяється харчуванню, яке повинно бути повноцінним і збалансованим.

Основу лікування лейкозів у дітей становить поліхіміотерапія, спрямована на повну ерадикацію лейкозного клону. Протоколи лікування, які використовуються при гострих лімфобластний і мієлобластних лейкозі, різняться комбінацією хіміопрепаратів, їх дозами і способами введення. Поетапне лікування гострого лейкозу у дітей передбачає досягнення клініко-гематологічної ремісії, її консолідацію (закріплення), підтримуючу терапію, профілактику або лікування ускладнень.

На додаток до хіміотерапії може проводитися активна і пасивна імунотерапія: введення лейкозних клітин, вакцини БЦЖ, противооспенной вакцини, інтерферонів, імунних лімфоцитів і ін. Перспективними методами лікування лейкозу у дітей служить трансплантація кісткового мозку, пуповинної крові, стовбурових клітин.

Симптоматична терапія при лейкозі у дітей включає переливання еритроцитарної і тромбоцитарної маси, проведення гемостатичної терапії, антибіотикотерапію інфекційних ускладнень, дезінтоксикаційні заходи (внутрішньовенні інфузії, гемосорбцію, плазмосорбцію, плазмаферез).

Прогноз лейкозу у дітей

Перспективи розвитку захворювання визначаються багатьма факторами: віком виникнення лейкозу, цітоіммунологіческім варіантом, стадією діагностування і т. Д. Найгірший прогноз слід очікувати у дітей, хворих на гострий лейкоз у віці до 2-х років і старше 10-ти років-мають лімфаденопатія і гепатоспленомегалію, а також нейролейкоз на момент встановлення діагноза- Т- і В-клітинні варіанти лейкозу, владний гиперлейкоцитоз. Прогностично сприятливими факторами служать гострий лімфобластний лейкоз L1 типу, ранній початок лікування, швидке досягнення ремісії, вік дітей від 2 до 10 років. У дівчаток з гострий лімфобластний лейкоз ймовірність лікування трохи вище, ніж у хлопчиків.

Відсутність специфічного лікування лейкозу у дітей супроводжується 100% -ної летальністю. На тлі сучасної хіміотерапії п`ятирічне безрецидивної протягом лейкозу відзначається у 50-80% дітей. Про ймовірне одужання можна говорити після 6-7 років відсутності рецидиву. Щоб уникнути провокації рецидиву дітям не рекомендується фізіотерапевтичне лікування, зміна кліматичних умов. Вакцинопрофілактика проводиться за індивідуальним календарем з урахуванням епідемічної ситуації.