Хронічний мієлолейкоз

Хронічний мієлолейкоз - онкологічне захворювання, що виникає в результаті хромосомної мутації з ураженням поліпотентних стовбурових клітин і подальшої неконтрольованої проліферації зрілих гранулоцитів. Становить 15% від загальної кількості гемобластозов у дорослих і 9% від загального числа лейкозів у всіх вікових групах. Зазвичай розвивається після 30 років, пік захворюваності на хронічний мієлолейкоз доводиться на вік 45-55 років. Діти до 10 років страждають виключно рідко.

Хронічний мієлолейкоз однаково поширений у жінок і у чоловіків. Через безсимптомного або малосимптомного течії може ставати випадковою знахідкою при дослідженні аналізу крові, взятого в зв`язку з іншим захворюванням або під час профілактичного огляду. У частини хворих хронічний мієлолейкоз виявляється на заключних стадіях, що обмежує можливості терапії і погіршує показники виживаності. Лікування проводять фахівці в області онкології та гематології.

Етіологія і патогенез хронічного мієлолейкозу

Хронічний мієлолейкоз вважається першим захворюванням, при якому достовірно встановлено зв`язок між розвитком патології і певним генетичним порушенням. У 95% випадків підтвердженої причиною хронічного мієлолейкозу є хромосомна транслокація, відома як "філадельфійська хромосома". Суть транслокации полягає у взаємній заміні ділянок 9 і 22 хромосом. В результаті такої заміни формується стійка відкрита рамка зчитування. Освіта рамки викликає прискорення ділення клітин і пригнічує механізм відновлення ДНК, що збільшує ймовірність виникнення інших генетичних аномалій.

У числі можливих факторів, що сприяють появі філадельфійської хромосоми у хворих на хронічний мієлолейкоз, називають іонізуюче опромінення і контакт з деякими хімічними сполуками. Підсумком мутації стає посилена проліферація поліпотентних стовбурових клітин. При хронічному мієлолейкозі пролиферируют переважно зрілі гранулоцити, але аномальний клон включає в себе і інші клітини крові: еритроцити, моноцити, мегакаріоцити, рідше - В- і Т-лифоцитов. Звичайні гемопоетичні клітини при цьому не зникають і після придушення аномального клону можуть служити основою для нормальної проліферації кров`яних клітин.

Для хронічного мієлолейкозу характерно стадийное перебіг. При першій, хронічної (неактивної) фазі відзначається поступове збільшення патологічних змін при збереженні задовільної загального стану. У другій фазі хронічного мієлолейкозу - фазі акселерації зміни стають явними, розвиваються прогресуючі анемія і тромбоцитопенія. Заключною стадією хронічного мієлолейкозу є владний криз, що супроводжується швидкою екстрамедулярне пролиферацией бластних клітин. Джерелом бластів стають лімфатичні вузли, кістки, шкіра, ЦНС і т. Д. У фазі бластного кризу стан хворого на хронічний мієлолейкоз різко погіршується, розвиваються важкі ускладнення, що завершуються загибеллю хворого. У деяких пацієнтів фаза акселерації відсутня, хронічна фаза відразу змінюється бластним кризом.

Симптоми хронічного мієлолейкозу

Клінічна картина визначається стадією захворювання. Хронічна фаза в середньому триває 2-3 роки, в деяких випадках - до 10 років. Для цієї фази хронічногомієлолейкозу характерно безсимптомний перебіг або поступове поява "легких" симптомів: слабкості, деякого нездужання, зниження працездатності і почуття переповнення живота. При об`єктивному огляді хворого на хронічний мієлолейкоз може виявлятися збільшення селезінки. По аналізах крові виявляється підвищення кількості гранулоцитів до 50-200 тис. / Мкл при безсимптомному перебігу захворювання і до 200-1000 тис. / Мкл при "легких" ознаках.

На початкових стадіях хронічного мієлолейкозу можливе деяке зниження рівня гемоглобіну. В подальшому розвивається нормохромна нормоцитарна анемія. При дослідженні мазка крові пацієнтів з на хронічний мієлолейкоз відзначається переважання молодих форм гранулоцитів: мієлоцитів, промиелоцитов, мієлобластів. Спостерігаються відхилення від нормального рівня зернистості в ту чи іншу сторону (рясна або дуже мізерна). Цитоплазма клітин незріла, базофильная. Визначається анизоцитоз. При відсутності лікування хронічна фаза переходить в фазу акселерації.

Про початок фази акселерації хронічногомієлолейкозу може свідчити як зміна лабораторних показників, так і погіршення стану пацієнтів. Можливо наростання слабкості, збільшення печінки та прогресуюче збільшення селезінки. У хворих на хронічний мієлолейкоз виявляються клінічні ознаки анемії і тромбоцитопенії або тробоцітоза: блідість, швидка стомлюваність, запаморочення, петехії, крововиливи, підвищена кровоточивість. Незважаючи на проведене лікування, в крові пацієнтів з на хронічний мієлолейкоз поступово збільшується кількість лейкоцитів. При цьому відзначається зростання рівня метамиелоцитов імиелоцитов, можлива поява одиничних бластних клітин.

Владний криз супроводжується різким погіршенням стану хворого на хронічний мієлолейкоз. Виникають нові хромосомні аномалії, моноклонового новоутворення трансформується в поліклоновой. Відзначається наростання клітинного атипизма при пригніченні нормальних паростків кровотворення. Спостерігаються яскраво виражені анемія і тромбоцитопенія. Сумарна кількість бластів і промиелоцитов в периферичної крові становить понад 30%, в кістковому мозку - більш 50%. Пацієнти з на хронічний мієлолейкоз втрачають вагу і апетит. Виникають екстрамедулярні осередки незрілих клітин (хлороми). розвиваються кровотечі і важкі інфекційні ускладнення.

Діагностика хронічного мієлолейкозу

Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини і результатів лабораторних досліджень. Перша підозра на хронічний мієлолейкоз часто виникає при підвищенні рівня гранулоцитів в загальному аналізі крові, призначеному в порядку профілактичного огляду або обстеження в зв`язку з іншим захворюванням. Для уточнення діагнозу можуть використовуватися дані гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при стернальной пункції кісткового мозку, однак остаточний діагноз "хронічний мієлолейкоз" виставляється при виявленні філадельфійської хромосоми за допомогою ПЛР, флюоресцентной гібридизації або цитогенетичного дослідження.

Питання про можливість постановки діагнозу хронічний мієлолейкоз при відсутності філадельфійської хромосоми залишається діскутабельним. Багато дослідників вважають, що подібні випадки можуть пояснюватися комплексними хромосомними порушеннями, через які виявлення даної транслокації стає скрутним. У ряді випадків філадельфійську хромосому можна виявити при використанні ПЛР зі зворотною транскрипцією. При негативних результатах дослідження і нетиповому перебігу захворювання зазвичай говорять не про хронічному мієлолейкозі, а про недиференційованому мієлопроліферативному / мієлодиспластичний розладі.

Лікування хронічного мієлолейкозу

Тактику лікування визначають залежно від фази захворювання і вираженості клінічних проявів. У хронічній фазі при безсимптомному перебігу і слабо виражених лабораторних зміни обмежуються загальнозміцнюючі заходами. Хворим на хронічний мієлолейкоз рекомендують дотримуватися режиму праці та відпочинку, приймати їжу, багату вітамінами і т. Д. При підвищенні рівня лейкоцитів використовують миелосан в дозі 6-8 мг / сут. Після нормалізації лабораторних показників і зменшення селезінки пацієнтам з на хронічний мієлолейкоз призначають підтримуючу терапію або курсове лікування міелосаном. Радіотерапію зазвичай використовують при лейкоцитозі в поєднанні зі спленомегалією. При зниженні рівня лейкоцитів роблять паузу тривалістю не менше місяця, а потім переходять на підтримуючу терапію міелосаном.

У прогресуючій фазі хронічного мієлолейкозу можливе використання одного хіміопрепарата або поліхіміотерапії. Застосовують міелобромол, Гексафосфамід або допан. Як і в хронічній фазі, проводять інтенсивну терапію до стабілізації лабораторних показників, у подальшому переходять на підтримуючі дози. Курси поліохіміотерапіі при хронічному мієлолейкозі повторюють 3-4 рази на рік. При бластних кризах здійснюють лікування гідроксикарбамідом. При неефективності терапії використовують лейкоцітаферез. При вираженій тромбоцитопенії, анемії виконують переливання тромбоконцентрату і еритроцитарної маси. При хлоромах призначають радіотерапію.

Пересадку кісткового мозку проводять в першій фазі хронічного мієлолейкозу. Тривалої ремісії вдається досягти у 70% пацієнтів. При наявності показань здійснюють спленектомію. Екстрена спленектомія показана при розриві або загрозу розриву селезінки, планова - при гемолітичних кризах, "блукає" селезінці, рецидивних периспленіту і різко вираженою спленомегалії, що супроводжується порушенням функцій органів черевної порожнини.

Прогноз хронічногомієлолейкозу

Прогноз при хронічному мієлолейкозі залежить від безлічі факторів, що визначає з яких є момент початку лікування (в хронічній фазі, фазі активації або в період бластного кризу). Як несприятливих прогностичних ознак хронічного мієлолейкозу розглядають значне збільшення печінки і селезінки (печінка виступає з-під краю реберної дуги на 6 і більше см, селезінка - на 15 і більше см), лейкоцитоз понад 100x109 / л, тромбоцитопенія менше 150x109 / л, тромбоцитоз більше 500х109 / л, підвищення рівня бластних клітин в периферійній крові до 1% і більше, підвищення сумарного рівня промиелоцитов і бластних клітин в периферійній крові до 30% і більше.

Імовірність несприятливого результату при хронічному мієлолейкозі зростає в міру збільшення кількості ознак. Причиною загибелі стають інфекційні ускладнення або важкі геморагії. Середня тривалість життя пацієнтів з на хронічний мієлолейкоз становить 2,5 року, проте при своєчасному початку терапії і сприятливого перебігу захворювання цей показник може збільшуватися до декількох десятків років.