Медіастиніт

Медіастиніт є загрозливим життя станом і в разі запізнілої діагностики або неадекватного лікування супроводжується високими показниками летальності. Практика показує, що тільки 15-20% випадків медіастиніту виявляється прижиттєво, що пов`язано з швидко прогресуючим перебігом захворювання та недостатньо патогномонічними проявами на тлі загальної важкої інфекції.

Медіастинітом може ускладнюватися значне число патологічних станів легких, плеври, трахеї, шиї, порожнини рота, гортані, глотки, стравоходу, серця і т. Д. З урахуванням багатогранності причин виникнення, медіастиніт представляє клінічний інтерес не тільки для пульмонології та торакальної хірургії, але також для отоларингології, гастроентерології, кардіології, стоматології.

Середостіння - простір в грудній порожнині, центрально розташоване по відношенню до легким. Спереду середостіння обмежене грудиною, ззаду - хребетним стовпом, з боків - медиастинальной плеврою, знизу - діафрагмой- вгорі без чітких меж середостіння переходить в область шиї. У середостінні виділяють верхній і нижній поверхи з умовною межею в області IV грудного хребця. У верхньому середостінні виділяють передній і задній отдели- в нижньому - передній, середній і задній відділи.

У передньому відділі верхнього середостіння розташовані вилочкова залоза, дуга аорти, верхня порожниста вена, легенева артерія. Передню частину заднього середостіння займають серце і перікард- середню - біфуркація трахеї, лімфовузли, стовбур і гілки легеневої артерії, висхідна частина аорти. У задньому середостінні переднього і нижнього поверхів проходять стравохід, грудної лімфатичний проток, прикордонний симпатичний стовбур, спадна частина аорти, нижня порожниста вена, непарна і парна вени.

Всі поверхи і відділи середостіння є єдиними, топографо-анатомічно пов`язане простір без чітких меж, тому гнійне запалення при медіастиніті може поширюватися з однієї частини середостіння на іншу. Певною мірою цьому сприяє постійний рух органів середостіння: серцеві поштовхи, пульсація судин, зсув трахеї при розмові і кашлі, перистальтика стравоходу і т.д.

Класифікація медіастиніту

Відповідно до етіопатогенетичних механізмів виділяють первинні (травматичні) медіастиніту при пораненнях органів середостіння і вторинні медіастиніту, обумовлені контактним і метастатичним проникненням інфекції з інших областей.

За клінічним перебігом медіастиніту можуть бути блискавичними, гострими і хроніческімі- за характером запалення - серозними, гнійними, анаеробними, гнильними, гангренозними, туберкульозними.

Хронічні медіастиніту бувають асептичними і мікробними. Серед асептичних медіастинітом виділяють ідіопатичні, ревматичні, постгеморрагические адіпозосклеротіческіе и др серед мікробних - специфічні (туберкульозні, сифілітичні, мікотіческіе) і неспецифічні. Гострі медіастиніту, як правило, носять інфекційний характер.

З урахуванням тенденції до поширення розрізняють лімфаденіти з залученням клітковини середостіння, абсцеси і флегмони середостіння, які можуть бути схильними до обмеження або прогресуючими.

За топографії та анатомічної зацікавленості структур середостіння медіастиніту поділяються на:

• передневерхние (вище рівня III межреберья)
• передньонижні (нижче рівня III межреберья)
• розлиті передні (з залученням верхнього і нижнього відділів)
• задневерхней (вище рівня V грудного хребця)
• задненижней (нижче рівня V грудного хребця)
• заднесредніе
• розлиті задні (з залученням верхнього, середнього і нижнього відділів)
• тотальні (з поширенням на переднє і заднє середостіння).

причини медіастиніту

Первинні травматичні медіастиніту виникають внаслідок екзогенного інфікування. Найчастіше це відбувається при відкритих, в тому числі вогнепальних, травмах органів середостіння. Другий за частотою причиною первинного медіастиніту виступають травми стравоходу при інструментальних маніпуляціях (бужировании стравоходу, кардіоділатаціі, езофагоскопії, інтубації трахеї, трахеостомии, шлунковому зондуванні). Нерідко ушкодження стравоходу обумовлені чужорідними тілами, спонтанним розривом стравоходу, опіками, перфорацією дивертикулу, виразкою пухлин та ін.

До числа первинних медіастинітом також відносять післяопераційні запалення клітковини середостіння, обумовлені порушенням герметичності стравохідно-шлункових анастомозів (після виконання резекції і пластики стравоходу, резекції шлунка), ускладненнями кардіохірургічних втручань (маммарокоронарного шунтування, аортокоронарного шунтування, протезування мітрального клапана і аортального клапана).

Вторинні медіастиніту є ускладненням будь-якого гнійного або деструктивного процесу і розвиваються при безпосередньому переході запалення на клітковину середостіння або метастазировании збудників з встановлених або невстановлених інфекційних вогнищ. Контактний медиастинит може розвиватися на тлі ран і флегмон шиї, гнійного тиреоїдиту, пневмонії, поранень легкого і плеври, абсцесу і гангрени легень, туберкульозу, емпієми плеври, бронхоектатичної хвороби, стравохідно-плевральних нориць, перикардиту, остеомієліту ребер, грудини і грудного відділу хребта.

Первинним джерелом інфекції при метастатичних медіастиніту можуть бути флегмони верхніх і нижніх кінцівок, відмороження, періостит, остеомієліт нижньої щелепи, заглотковий абсцес при тонзиліті, флегмонозний паротит, ангіна, язвений коліт, дизентерія, рожа, лімфаденіт, сепсис і мн. ін.

Мікробіологічна основа медіастиніту представлена, в основному, змішаної флорою. Актуальними патогенами при медіастиніті виступають анаероби (бактероїди, пептострептококки, превотелли, порфіромонади, фузобактерии) і аероби (стафілококи, стрептококи, клебсієлла), грибки. Особливість змішаної мікрофлори полягає в синергизме анаеробів і аеробів в асоціаціях, що зумовлює злоякісність течії медіастиніту і високу летальність.

симптоми медіастиніту

Гострий медіастиніт зазвичай розвивається раптово, маніфестуючи з болів, приголомшливих ознобом, високою лихоманки (До 39-40 С °), профузного потовиділення, задишки. При наявності в організмі гнійного процесу іншої локалізації, з приєднанням медіастиніту різко погіршується загальний стан, наростають явища гнійної інтоксикації. Занепокоєння і рухове збудження, характерні для початкового періоду медіастиніту, незабаром змінюються адинамією, іноді - сплутаністю свідомості.

Провідним місцевим симптомом медіастиніту служить інтенсивний біль в грудній клітці, який посилюється під час ковтання і закидання голови назад. При передньому медіастиніті біль локалізується за грудиною, при задньому - в надчеревній області або межлопаточном просторі. Пацієнти, прагнуть прийняти вимушене положення - напівсидячи з похиленою до грудей головою, полегшуючи, таким чином, дихання і зменшуючи біль. Виникає набряк обличчя, шиї та верхньої половини тулуба, підшкірна емфізема, розширення поверхневих вен, ціаноз шкіри.

Важка інтоксикація при медіастиніті обумовлює розлади серцевої діяльності: виражену тахікардію (До110-120 уд. За хв.), аритмію, зниження артеріального тиску і наростання ЦВД. Здавлення набряклою клітковиною середостіння нервів, судин, трахеї і стравоходу супроводжується розвитком задухи, наполегливої кашлю, дисфонии, дисфагии.

Блискавична форма гострого медіастиніту призводить до загибелі хворих протягом перших 2-х діб. Вона характеризується мізерними місцевими проявами і важкої загальною інтоксикацією.

При хронічних асептичних медіастиніту симптоматика пов`язана з розвитком склерозу і рубцювання медиастинальной клітковини, компресією органів середостіння. Клінічно це може виражатися у виникненні астмоідних нападів і осиплості голосу, розвитку синдрому верхньої порожнистої вени або синдрому Горнера.

Хронічний мікробний медиастинит виникає при наявності в середостінні інкапсульованого гнійника, навколо якого згодом розвивається реактивний рубцевий процес. При цьому наголошується тривалий субфебрилітет з періодами підвищення і зниження температури, пітливість, слабкість, помірні болі в грудній клітці. При розвитку компресійного синдрому приєднуються кашель, задишка, порушення голосу, дисфагія.

діагностика медіастиніту

Раннє розпізнавання медіастиніту представляє великі труднощі. Необхідно детальне вивчення анамнезу та проведення ретельного аналізу клінічної картини. При огляді хворого на медіастиніт може вказувати наявність об`єктивних симптомів: посилення болю при постукуванні по грудині, натисканні на остисті відростки хребців, нахилі голови-пастозність в області грудини і грудних позвонков- припухлість і крепітація в яремній западині та над ключіцей- синдром здавлення ВПВ і ін .

Проводиться ретельне рентгенологічне обстеження (рентгенографія грудної клітини, томографія, рентгенографія стравоходу, пневмомедіастінографія). Рентгенологічно при медіастиніті може виявлятися розширення тіні шиї і середостіння, емфізема середостіння, пневмоторакс, гідроторакс, рівень рідини в середостінні, стравоходу свищі.

При підозрі на перфорацію стравоходу показано проведення езофагоскопії (ЕГДС) - при вірогідності травми трахеї і бронхів - бронхоскопії. Наявність плеврального і перикардіальної випоту дозволяє виявити УЗД плевральної порожнини і перикарда. В останні роки для діагностики медіастиніту використовують трансезофагеальной УЗД.

З інвазивних методів обстеження вдаються до діагностичної тонкоголкової пункції середостіння з подальшим мікробіологічними дослідженням пунктату, медіастіноскопії, діагностичної торакоскопії.

У першу добу від моменту розвитку медиастинит слід диференціювати від пневмонії, перикардиту, плевриту, гострого живота.

лікування медіастиніту

Базовими принципами лікування медіастиніту є призначення ранньої масивної антибіотикотерапії, здійснення адекватного дренування гнійних вогнищ, радикальне хірургічне усунення причини медіастиніту.

З метою боротьби з інтоксикацією проводиться активна інфузійна терапія, корекція водно-електролітного і білкового балансу, симптоматична терапія, екстракорпоральна детоксикація, гіпербаричнаоксигенація, внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне, ендолімфатичне введення антибіотиків.

У ситуаціях гострого гнійного та травматичного медіастиніту показана медіастинотомія і санація середостіння. При верхньому передньому медіастиніті виконується шийна медіастінотомія- нижньому передньому - внебрюшінние передня медіастінотомія- при передньому розлитому використовується комбінація над- і подгрудінной підходів.

Дренування верхнього заднього медіастиніту здійснюється шийним доступом- нижнього заднього - чрездіафрагмальним (внеплевральном) доступом- дифузного заднього - чрезплевральним доступом (бічна торакотомія). при перфорації стравоходу одномоментно з медіастинотомія виконується гастростомія або езофагостомія. Для санації середостіння здійснюють активну аспірацію, промивання середостіння антисептиками, введення антибіотиків і протеолітичних ферментів.

У ранні терміни (від 12 до 24 годин від моменту розвитку медіастиніту) проводиться ушивання дефектів в стінці бронхів або стравоходу, дренування плевральної порожнини і середостіння. У більш пізньому періоді перфоративні отвору не вшиваються.

При післяопераційних медіастиніту, що зустрічаються в кардіохірургії, проводиться резекція грудини, видалення некротичних тканин, медіастінопластіка клаптями з великих грудних м`язів, сальника або прямого м`яза живота.

При осумкованних гнійника середостіння застосовують трансторакальной пункції і промивання порожнини абсцесу або розтину абсцесу і його ведення відкритим способом. Необхідно усунення причин, що викликають компресію середостіння і підтримують запальний процес. При хронічних медіастиніту специфічної етіології показано активне лікування сифілісу, туберкульозу, мікозів.

Прогноз і профілактика медіастиніту

Прогноз медіастиніту завжди дуже серйозний. На результат захворювання впливає характер основного захворювання або травми, своєчасність розпізнавання медіастиніту, адекватність хірургічного втручання і правильність ведення післяопераційного періоду. При гострому гнійному медіастиніті летальність досягає 70%.

Шляхи профілактики медіастиніту полягають, головним чином, в попередженні ятрогенних ушкоджень і інтраопераційних поранень органів середостіння, своєчасній діагностиці та раціональному лікуванні захворювань, що призводять до медіастиніту.