Тімом

Тімом - органоспецифічні пухлина середостіння, яка відбувається з клітинних елементів мозкової і коркового речовини тимуса. термін "Тімом" був введений у вжиток в 1900 році дослідниками Grandhomme і Scminke для позначення різних пухлин вилочкової залози. Тімом складають 10-20% всіх новоутворень медиастинального простору. У 65-70% випадків Тімом мають доброякісний теченіе- інвазивний зростання з проростанням плеври і перикарда відзначається у 30% пацієнтів, віддалене метастазування - у 5%. Кілька частіше Тімом розвиваються у жінок, хворіють переважно особи 40-60 років. На дитячий вік припадає менше 8% пухлин тимуса.

Причини формування пухлин вилочкової залози невідомі. Передбачається, що Тімом можуть мати ембріональний походження, бути пов`язані з порушенням синтезу тімопоетіна або імунного гомеостазу. Факторами, що провокують зростання і розвиток пухлини, можуть служити інфекційні захворювання, радіаційний вплив, травми середостіння. Помічено, що Тімом часто поєднуються з різними ендокринними і аутоімунними синдромами (міастенію, дерматомиозитом, ВКВ, дифузним токсичним зобом, синдромом Іценко-Кушинга та ін.).

Будова і функції вилочкової залози

Тимус, або тимус розташовується в нижній частині шиї і передньому відділі верхнього середостіння. Орган утворений двома асиметричними частками - правої і лівої. У свою чергу, кожна частка представлена безліччю часточок, що складаються з коркового і мозкового речовини і укладених в соединительнотканную строму. У вилочкової залозі розрізняють два типу тканини - епітеліальну і лімфоїдну. Епітеліальні клітини секретують тіміческіе гормони (тімулін, a-, b-тимозин, тимопоетин та ін.), Лімфоїдна тканина складається з Т-лімфоцитів різного ступеня зрілості і функціональної активності.

Таким чином, вилочкова залоза одночасно є залозою внутрішньої секреції і органом імунітету, що забезпечує взаємодію ендокринної та імунної систем. Після 20 років тимус піддається віковій інволюціі- після 50 років паренхіма тимуса на 90% заміщається жировою і сполучною тканиною, зберігаючись у вигляді окремих острівців, що лежать в клітковині середостіння.

Класифікація Тімом

В онкології розрізняють три типи Тімом: доброякісну, злоякісну тімому 1-го типу (з ознаками атипії, але відносно доброякісним перебігом) і злоякісну тімому 2-го типу (з інвазивним ростом).

доброякісна Тімом (50-70% пухлин тимуса) макроскопічно має вигляд одиночного інкапсульованого вузла, діаметром не більше 5 см. З урахуванням гістогенезу всередині цієї групи виділяють мозкову (тип А), змішану (тип АВ) і переважно кортикальну (тип В1) тімому.

Тімом типу А (Медуллярная) становить 4-7% доброякісних пухлин вилочкової залози. Залежно від будови може бути солідною і веретеноклеточной-крупноклеточной, практично завжди має капсулу. Прогноз сприятливий, 15-річна виживаність становить 100%.

Тімом типу АВ (Кортико-мозкова) зустрічається у 28-34% пацієнтів. Поєднує в собі осередки кортикальной і медулярної диференціювання. Має задовільний прогноз- 15-річна виживаність - більше 90%.

Тімом типу В1 (Переважно кортикальная) зустрічається в 9-20% випадків. Часто має виражену лімфоцитарна інфільтрацію. Більш ніж у половини пацієнтів супроводжується міастенічним синдромом. Прогноз удовлетворітельний- 20-річна виживаність - більше 90%.

Злоякісна Тімом 1-го типу (20-25% випадків) є одиночним або множинні часточкові вузли без чіткої капсули. Розмір пухлини частіше не перевищує 4-5 см, однак іноді зустрічаються новоутворення великих розмірів. Відрізняється інвазивним ростом в межах залози. У гістологічному відношенні представлена кортикальной Тімом (тип В2) і високодиференційований карциномою.

Тімом типу В2 (Кортикальна) становить близько 20-36% Тімом. Гістологічні різновиди варіабельні: темноклеточная, світлоклітинний, водянисто-клітинна і ін. В більшості випадків протікає з міастенією. Прогностично менш сприятлива: 20 років живуть менше 60% хворих.

Тімом типу В3 (Епітеліальна) розвивається у 10-14% пацієнтів. Часто має гормональної активністю. Прогноз гірше, ніж при кортикальной різновиду- 20-річна виживаність менше 40%.

Злоякісна Тімом 2-го типу (Рак тимуса, Тімом типу C) становить до 5% всіх спостережень. Відрізняється вираженим інвазивним ростом, високою метастатической активністю (дає метастази в плевру, легені, перикард, печінку, кістки, наднирники). Виділяють 6 гістологічних типів раку тимуса: плоскоклітинний, веретеноклеточний, світлоклітинний, лімфоепітеліальний, недиференційований, мукоепідермоідная.

Залежно від питомої ваги лимфоидного компонента в тимомі диференціюють лімфоїдні (більш 2/3 всіх клітин пухлини представлено Т-лімфоцитами), лімфоепітеліального (Т-лімфоцити складають від 2/3 до 1/3 клітин) і епітеліальні Тімом (Т-лімфоцитами представлено менше 1/3 всіх клітин).

Грунтуючись на ступеня інвазивного росту, виділяють 4 стадії Тімом:

I стадія - інкапсульована Тімом без проростання жирової клітковини середостіння

II стадія - проростання елементів пухлини в медіастінальну клітковину

III стадія - інвазія плеври, легкого, перикарда, великих судин

IV стадія - наявність імплантаційні, гематогенних або лімфогенних метастазів.

симптоми Тімом

Клінічні прояви і перебіг Тімом залежить від її типу, гормональної активності, розмірів. Більш ніж у половині випадків пухлина розвивається латентно і виявляється під час профілактичного рентгенологічного дослідження.

Інвазивні Тімом викликають компресійний медіастинальної синдром, який супроводжується болями за грудиною, сухим кашлем, задишкою. Здавлення трахеї і великих бронхів проявляється стридором, ціанозом, дихальною недостатністю. При синдромі компресії верхньої порожнистої вени виникає одутлість особи, синюшність верхньої половини тулуба, набухання шийних вен. Тиск зростаючої пухлини на нервові вузли обумовлює розвиток синдрому Горнера, осиплість голосу, елевацію купола діафрагми. Здавлювання стравоходу супроводжується розладом ковтання - дисфагией.

За різними даними, від 10 до 40% Тімом поєднуються з міастенічним синдромом. Хворі відзначають зниження м`язової сили, швидку стомлюваність, слабкість мімічних м`язів, двоїння в очах, поперхивание, порушення голосу. У важких випадках може розвинутися міастенічний криз, що вимагає переходу до ШВЛ і зондового харчування.

У пізніх стадіях злоякісної Тімом з`являються ознаки ракової інтоксикації: Лихоманка, анорексія, зниження маси тіла. Нерідко тимомі супроводжують різні гематологічні та імунодефіцитні синдроми: апластична анемія, тромбоцитопенічна пурпура, гипогаммаглобулинемия.

діагностика Тімом

Діагностика Тімом проводиться торакальними хірургами із залученням онкологів, рентгенологів, ендокринологів, неврологів. При клінічному огляді може виявлятися розширення вен грудної клітки, вибухне грудини в проекції пухлини-збільшення шийних, надключичних, підключичних лімфоузлов- ознаки компресійного синдрому і міастенії. Фізикальне дослідження виявляє розширення меж середостіння, тахікардію, свистячі хрипи.

На рентгенограмі грудної клітини Тімом має вигляд об`ємного утворення неправильної форми, розташованого в передньому середостінні. КТ грудної клітини значно розширює обсяг інформації, отриманий при первинній рентгендіагностика і в ряді випадків дозволяє поставити морфологічний діагноз. Уточнення локалізації і взаємини новоутворення з сусідніми органами дозволяє в подальшому виконати трансторакальну пункцію пухлини середостіння, що надзвичайно важливо для гістологічного підтвердження діагнозу та верифікації гістологічного типу Тімом.

Для візуального дослідження середостіння і виконання прямої біопсії проводиться діагностична Медіастіноскопії (парастернальна медіастинотомія) або торакоскопія. Діагноз міастенії уточнюється за допомогою електроміографії з введенням антихолінестеразних препаратів. Диференційно-діагностичні заходи дозволяють виключити інші об`ємні процеси в середостінні: загрудинний зоб, дермоїдна кісти і тератоми середостіння.

лікування Тімом

Лікування пухлин вилочкової залози проводиться у відділеннях торакальної хірургії та онкології. Хірургічний метод є основним у лікуванні Тімом, оскільки тільки тімектомія забезпечує задовільні віддалені результати. При доброякісних Тімом оперативне втручання полягає у видаленні пухлини разом з вилочкової залозою, жировою клітковиною і лімфатичними вузлами середостіння. Такий обсяг резекції диктується високим ризиком рецидиву пухлини і міастенії. Операція виконується з серединного стернотоміческого доступу.

При злоякісних новоутвореннях тимуса операція може доповнюватися резекцією легені, перикарда, магістральних судин, діафрагмального нерва. Післяопераційна променева терапія показана при II і III стадіях Тімом. Крім цього, опромінення є провідним методом лікування неоперабельних злоякісних Тімом IV стадії. В даний час більше значення в лікуванні інвазивних Тімом отримує триетапне лікування, що включає неоад`ювантну хіміотерапію, резекцію пухлини і променеву терапію.

В післяопераційному періоді у хворих, які перенесли тімектомія, може трапитися міастенічний криз, який вимагає проведення інтенсивної терапії, трахеостомии, ШВЛ, тривалого призначення антихолінестеразних препаратів.

Віддалені результати лікування доброякісних Тімом хороші. Після видалення пухлини зникають або значно зменшуються симптоми міастенії. У хворих злоякісної Тімом, прооперованих на ранніх стадіях, 5-річна виживаність досягає 90%, на III стадії - 60-70%. Неоперабельні форми онкологічного захворювання мають поганий прогноз з летальністю 90% протягом найближчих 5 років.