Емпієма плеври

терміном "емпієма" в медицині прийнято позначати скупчення гною в природних анатомічних порожнинах. Так, гастроентерологів в практиці доводиться стикатися з емпієма жовчного міхура (гнійним холециститом), Ревматологам - з емпієма суглобів (гнійним артритом), Отоларингологів - з емпієма придаткових пазух (гнійними синусити), Неврологів - з субдуральної і епідуральної емпієма (скупченням гною під або над твердої мозкової оболонки). У пульмонології під емпієма плеври (гній, гнійний плеврит) розуміють різновид ексудативного плевриту, протікає зі скупченням гнійного випоту між вісцеральним і парієтальних листками плеври.

Класифікація емпієми плеври

Залежно від етіопатогенетичних механізмів розрізняють метапневмоніческіх і парапневмонічним емпіему плеври (розвинулася в зв`язку з пневмонією), Післяопераційний і посттравматичний гнійний плеврит. За тривалістю перебігу емпієма плеври може бути гострою (до 1 міс.), Підгострій (до 3-х міс.) І хронічної (понад 3-х міс.).

З урахуванням характеру ексудату виділяють гнійну, гнильну, специфічну, змішану емпіему плеври. Збудниками різних форм емпієми плеври виступають неспецифічні гноєродниє мікроорганізми (стрептококи, стафілококи, пневмококи, анаероби), специфічна флора (мікобактерії туберкульозу, грибки), змішана інфекція.

За критерієм локалізації та поширеності емпієми плеври бувають односторонніми і двустороннімі- субтотальную, тотальними, відмежовані: апікальними (верхівковими), паракостальний (пристінковий), базальними (наддіафрагмальной), междолевой, парамедіастінальние. При наявності 200-500 мл гнійного ексудату в плевральних синусах говорять про малу емпіємі плеври- при скупченні 500-1000 мл ексудату, межі якого доходять до кута лопатки (VII межреберье), - про середню емпіеме- при кількості випоту більше 1 літра - про великий емпіємі плеври.

Піоторакс може бути закритим (не змішувалися з навколишнім середовищем) і відкритим (при наявності свищів - бронхоплеврального, плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного і ін.). Відкриті емпієми плеври класифікуються як пиопневмоторакс.

Причини емпієми плеври

Майже в 90% випадків емпієми плеври є вторинними за своїм походженням і розвиваються при безпосередньому переході гнійного процесу з легкого, середостіння, перикарда, грудної стінки, поддиафрагмального простору.

Найчастіше емпієма плеври виникає при гострих або хронічних інфекційних легеневих процесах: пневмонії, бронхоектазах, абсцес легені, гангрени легкого, туберкульозі, нагноившейся кісті легені і ін. В ряді випадків емпієма плеври ускладнюється протягом спонтанного пневмотораксу, ексудативного плевриту, медіастиніту, перикардиту, остеомієліту ребер і хребта, поддіафрагмальногоабсцесу, абсцесу печінки, гострого панкреатиту. Метастатичні емпієми плеври обумовлені поширенням інфекції гематогенним або лімфогенним шляхом з віддалених гнійних вогнищ (наприклад, при гострому апендициті, ангіні, сепсисі та ін.).

Посттравматичний гнійний плеврит, як правило, пов`язаний з травмами легкого, пораненнями грудної клітини, розривом стравоходу. Післяопераційна емпієма плеври може виникати після резекції легенів, стравоходу, кардіохірургічних та інших операцій на органах грудної порожнини.

Патогенез емпієми плеври

У розвитку емпієми плеври виділяють три стадії: серозну, фібринозно-гнійну і стадію фіброзної організації.

Перша стадія протікає з утворенням в плевральній порожнині серозного випоту. Своєчасно розпочата антибактеріальна терапія дозволяє придушити ексудативні процеси і сприяє спонтанній розробці рідини. У разі неадекватно підібраною протимікробної терапії в плевральному ексудаті починається ріст і розмноження гноеродной флори, що призводить до переходу плевриту в наступну стадію - фібринозно-гнійну.

У цій фазі емпієми плеври внаслідок збільшення кількості бактерій, детриту, поліморфноядерних лейкоцитів ексудат стає мутним, набуваючи гнійний характер. На поверхні вісцеральної і парієтальної плеври утворюється фібринозний наліт, виникають пухкі, а потім щільні спайки між листками плеври. Зрощення утворюють обмежені внутрішньоплеврально осумкованія, що містять скупчення густого гною.

В стадії фіброзної організації відбувається утворення щільних плевральних швартується, які, як панцир, сковують стиснуті легке. Згодом нефункціонуюча легенева тканина піддається фіброзних змін з розвитком плеврогенние цирозу легені.

Симптоми емпієми плеври

Гостра емпієма плеври маніфестує з розвитку симптомокомплексу, що включає озноб, стійко високу (до 39 ° С і вище) або гектічекую температуру, рясне потовиділення, наростаючу задишку, тахікардію, ціаноз губ, акроціаноз. Різко виражена ендогенна інтоксикація: головні болі, прогресуюча слабкість, відсутність апетиту, млявість, апатія.

Відзначається інтенсивний больовий синдром на стороні пораженія- колючі болі в грудях посилюються при диханні, рухах і кашлі. Болі можуть віддавати в лопатку, верхню половину живота. При закритій емпіємі плеври кашель сухий, при наявності бронхоплеврального повідомлення - з відділенням великої кількості смердючій гнійної мокроти. Для пацієнтів з емпієма плеври характерно вимушене положення - напівсидячи з упором на руки, розташовані позаду тулуба.

Внаслідок втрати білків і електролітів розвиваються волемічний і водно-електролітні розлади, що супроводжуються зменшенням м`язової маси і схудненням. Особа і уражена половина грудної клітини набувають пастозність, виникають набряки. На тлі гіпо- та диспротеинемии розвиваються дистрофічні зміни печінки, міокарда, нирок і функціональна поліорганна недостатність. При емпіємі плеври різко зростає ризик тромбозів і ТЕЛА, призводять до загибелі хворих.

У 15% випадків гостра емпієма плеври переходить в хронічну форму.

Діагностика емпієми плеври

Розпізнавання піоторакса вимагає проведення комплексного фізикального, лабораторного та інструментального обстеження.

При огляді пацієнта з емпієма плеври виявляється відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні, асиметричне збільшення грудної клітини, розширення, згладжування або вибухне міжреберних просторів. Типовими зовнішніми ознаками хворого з хронічною емпієма плеври служать сколіоз з вигином хребта в здорову сторону, опущене плече і виступає лопатка на стороні поразки.

Перкуторнийзвук на стороні гнійного плевриту прітуплен- в разі тотальної емпієми плеври визначається абсолютна перкуторная тупість. При аускультаціїдихання на стороні піоторакса різко ослаблене або відсутнє.

Поліпозиційної рентгенографія і рентгеноскопія легень при емпіємі плеври виявляють інтенсивне затінення. Для уточнення розмірів, форми осумкованной емпієми плеври, наявності свищів виконують плеврографію з введенням водорозчинного контрасту в плевральну порожнину. Для виключення деструктивних процесів в легенях показано проведення КТ, МРТ легень.

В діагностиці обмежених емпієма плеври велика інформативність УЗД плевральної порожнини, яке дозволяє виявити навіть невелику кількість ексудату, визначити місце виконання плевральної пункції.

Вирішальне діагностичне значення при емпіємі плеври відводиться пункції плевральної порожнини, за допомогою якої підтверджується гнійний характер ексудату. Бактеріологічний і мікроскопічний аналіз плеврального випоту дає можливість встановити етіологію емпієми плеври.

Лікування емпієми плеври

При емпіємі плеври будь-якої етіології дотримуються загальних принципів лікування. Велике значення надається раннього і ефективному спорожнення плевральної порожнини від гнійного вмісту. Це досягається за допомогою дренування плевральної порожнини, вакуум-аспірації гною, плеврального лаважу, введення антибіотиків і протеолітичних ферментів, лікувальних бронхоскопій. Евакуація гнійного ексудату сприяє зменшенню інтоксикації, расправлению легкого, споювання листків плеври і ліквідації порожнини емпієми плеври.

Одночасно з місцевим введенням протимікробних засобів призначається масивна системна антибіотикотерапія (цефалоспорини, аміноглікозиди, карбапенеми, фторхінолони). Проводиться дезінтоксикаційна, иммунокорригирующая терапія, вітамінотерапія, переливання білкових препаратів (плазми крові, альбуміну, гідролізату), розчинів глюкози, електролітів. З метою нормалізації гомеостазу, зниження інтоксикації і підвищення імунорезистентність можливостей організму виконується УФО крові, плазмаферез, плазмоцитоферез, гемосорбція.

У період розсмоктування ексудату призначаються процедури, що запобігають утворенню плевральних зрощень - дихальна гімнастика, ЛФК, ультразвук, класичний, перкуторний і вібраційний масаж грудної клітки.

При формуванні хронічної емпієми плеври показано хірургічне лікування. При цьому може виконуватися торакостомія (відкрите дренування), плевректомія з декортикацією легкого, інтраплеврально торакопластіка, закриття бронхоплеврального свища, різні варіанти резекції легені.

Прогноз і профілактика емпієми плеври

Ускладненнями емпієми плеври можуть бути Бронхоплевральние свищі, септикопіємії, вторинні бронхоектази, амілоїдоз, поліорганна недостатність. Прогноз при емпіємі плеври завжди серйозний, летальність становить 5-22%.

Профілактика емпієми плеври полягає у своєчасній антибіотикотерапії легеневих і позалегеневих інфекційних процесів, дотриманні ретельної асептики при хірургічних втручаннях на грудній порожнині, досягненні швидкого розправленнялегені в післяопераційному періоді, підвищення загальної резистентності організму.