Перфорація стравоходу

Перфорація стравоходу зустрічається вкрай рідко - пацієнти з цим діагнозом складають менше 1% всіх хворих у відділеннях торакального профілю. У структуру даного діагнозу включають і синдром Бурхаве - спонтанний розрив стравоходу, який може налічувати до 15% всіх випадків цього захворювання. Дана патологія у чоловіків зустрічається в три рази частіше, ніж у жінок. Перфорація в шийному відділі органу становить четверту частину всіх випадків і виникає при проникаючих пораненнях шиї, ятрогенних втручань, попаданні чужорідних тіл. Спонтанні розриви стравоходу частіше відбуваються під внутрибрюшном його відділі. Чверть випадків перфораций цієї локалізації обумовлені пораненнями, інші - проведенням ендоскопічних досліджень.

Причини перфорації стравоходу

Перфорація стравоходу може класифікуватися як самостійна нозологічна одиниця (сюди відносять всі випадки спонтанного розриву стравоходу - синдрому Бурхаве) і як ускладнення інших захворювань. До числа таких патологій відносять сторонні тіла стравоходу, опіки, пухлини, езофагіти, виразки стравоходу, аневризму аорти, проникаючі поранення грудної клітини. Крім того, до перфорації стравоходу можуть призводити і різні ятрогенні втручання: променева терапія, ендоскопічні дослідження, інтубація трахеї, операції на органах грудної клітки, постановка катетерів в магістральні судини і ін. Відомо, що перфорацію стравоходу в переважній більшості випадків (80%) викликають саме ятрогенні причини.

При перфорації стравоходу зсередини (ендоскопом, шлунковим зондом, интубационной трубкою, чужорідним тілом, бужом) формується помилковий хід, найчастіше сліпо закінчується в клітковині середостіння і не зачіпає навколишні органи. Іноді можливо поранення органів і судин середостіння з формуванням гнійного медіастиніту.

Класифікація перфорацій стравоходу враховує їх локалізацію (в шийному, внутрішньо грудний, внутрибрюшном відділі, в декількох відділах), залучення стінок органу (передня, права, задня, ліва, їх поєднання, циркулярна перфорація), етіологію, супутні патологічні процеси (варикозне розширення вен, рубці і інші захворювання стравоходу). Якщо перфорація стравоходу сталася внаслідок травми, вказується її механізм: спонтанний розрив, чужорідне тіло, медична маніпуляція, пневматична або гідравлічна травма- вогнепальна, колоте або різане поранення- тупа травма шиї, грудей, живота.

Хворі з езофагітом, виразкою стравоходу будь-якої етіології відносяться до групи ризику по виникненню перфорації стравоходу, яка формується при наявності у них рясної блювоти, порушень харчової поведінки (схильність до неконтрольованого переїдання), сверхинтенсивного фізичних навантажень.

Симптоми перфорації стравоходу

Найчастіше першим симптомом перфорації стравоходу є рясна неприборкана блювота спочатку з домішкою червоної крові, а потім кавовій гущі. Відразу після початку блювоти виникає інтенсивний біль за грудиною і в області шлунка, иррадиирующие в ліву руку, ліву лопатку і імітує інфаркт міокарда або проривної виразку шлунка. З`являється і швидко поширюється підшкірна емфізема шиї, обличчя, грудної клітини. Пацієнт скаржиться на утруднене дихання, задишку.

Протягом перших годин після перфорації стравоходу наростають явища шоку (блідість шкіри, тахікардія, артеріальна гіпотензія), Потім з`являються симптоми медіастиніту і інтоксикації. У літніх пацієнтів в одному випадку з десяти клініка перфорації стравоходу відсутня.

При локалізації перфорації стравоходу в шийному відділі можливий розвиток флегмони шиї, у внутрішньогрудних відділі - медіастиніту, плевриту, перикардиту- в черевному - перитоніту. При будь-якої локалізації перфорації розвивається шок, дихальна і серцево-судинна недостатність. Диференціювати перфорацію стравоходу слід з усіма захворюваннями, що супроводжуються клінікою кардіогенного шоку (інфаркт міокарда, ТЕЛА), а також спонтанним пневмотораксом, чужорідним тілом без розриву стравоходу, синдромом Меллорі-Вейса, перфоративного виразкою шлунка, утиском діафрагмальної грижі, розривом діафрагми, синдромокомплекс гострого живота- синдромом Хаммена у породіль.

Діагностика перфорації стравоходу

При підозрі на перфорацію стравоходу в першу чергу необхідно провести оглядову рентгенографію органів грудної клітини та черевної порожнини: вони виявлять рідину і повітря в плевральних порожнинах і черевної порожнини, емфізематозних клітковини середостіння і шиї. Для виявлення локалізації дефекту в стравохід вводиться водорозчинний контраст, і виробляються знімки в положеннях на спині, на животі, на боці. Міграція контрастної речовини в навколостравоходну клітковину дозволить визначити локалізацію і розміри перфорації стравоходу.

Потім пацієнтам з підозрою на перфорацію стравоходу призначається консультація лікаря-ендоскопіста. Необхідно провести езофагоскопію жорстким ендоскопом (НЕ роздуваючи стравохід повітрям) для з`ясування точного розташування і конфігурації перфорації стравоходу. Під час езофагоскопії проводиться евакуація виділень з патологічної порожнини в навколостравоходну клітковині (гною, харчових мас, контрастної речовини і т. Д.). Крім того, в ході ендоскопії надається можливість безпечно провести зонд в шлунок.

Лікування перфорації стравоходу

Вибір тактики лікування при перфорації стравоходу залежить від багатьох факторів. Консервативна терапія можлива в наступних ситуаціях: незначні поранення стравоходу (риб`ячою кісткою, біопсійною голкою) без пошкодження органів средостенія- ятрогенна перфорація стравоходу діаметром не більше півтора сантиметрів, довжиною ходу не більше двох сантиметрів з задовільним відтоком гною в просвіт стравоходу і відсутністю пошкодження навколишніх органів і медиастинальной плеври- при ятрогенної перфорації склерозированного стравоходу з довжиною ходу в клітковині не більше трьох сантиметрів. У разі перфорації склерозированного стравоходу консервативна тактика обумовлена тим, що рубцеві зміни формуються і в навколостравоходну клітковині, що перешкоджає поширенню гною. Консервативне лікування пацієнтів з перфорацією стравоходу може здійснюватися у відділенні хірургії (тоді в обов`язковому порядку проводиться консультація гастроентеролога) або гастроентерології. Терапія полягає в призначенні антибактеріальних препаратів широкого профілю.

У всіх інших випадках протягом доби після перфорації стравоходу повинна бути проведена екстрена операція. Метою оперативного втручання є припинення надходження вмісту в медіастінальну клітковину (шляхом ушивання перфорації стравоходу), дренування клітковини. При порушенні цілісності стравоходу в його нижніх відділах може знадобитися зміцнення лінії швів, введення зонда в шлунок для запобігання закидання шлункового вмісту в область перфорації, а через неї - в плевральну порожнину. До загоєння швів на стінці стравоходу годування проводиться через гастростому.

Прогноз і профілактика перфорації стравоходу

Прогноз при перфорації стравоходу залежить від багатьох факторів: тимчасового інтервалу від поранення стравоходу до початку операції, наявності супутньої патології та ускладнень, локалізації та розмірів перфорації і т. Д. При несприятливому збігу обставин летальність може досягати 50-75%. Профілактика перфорації стравоходу завжди вторинна і включає в себе попередження захворювань, які можуть привести до даного стану, виключення ятрогенних ушкоджень стравоходу, своєчасне виявлення і лікування хворих на булімію.