Нокардіоз

Нокардіоз (проактіномікоз, помилковий туберкульоз) - системна інфекція, що викликається мікроорганізмами Nocardia і протікає з ураженням органів дихання, шкіри, ЦНС. Раніше нокардиоз відносили до грибкових захворювань, ототожнюючи його з стрептотріхоз і кладотріхозом- в даний час погляди на природу інфекції зазнали істотних змін. У світі щорічно діагностується 1500-2000 нових випадків нокардіозу, більше половини з яких припадають на пацієнтів з імунодефіцитом. Захворювання зазвичай вражає доросле населення, чоловіків в 2 рази частіше, ніж жінок. Нокардіоз може протікати в легеневій, септичній (генералізованої) і шкірної формах.

причини нокардіозу

Нокардії - мікроорганізми, що викликають нокардиоз, займають проміжне положення між грибами і бактеріями. Згідно мікробіологічними властивостями, вони віднесені до факультативно-анаеробних грампозитивних бактерій. При культивуванні на поживних середовищах нокардии утворюють тонкий міцелій, який пізніше розпадається на паличкоподібні і кокковидной елементи. В людських тканинах збудник має вигляд розгалужених ниток міцелію. Збудниками нокардіозу людини найчастіше виступають N. аsteroides, N. caviae і N. вrasiliensis.

Середовищем існування нокардій в природі є грунт і розкладаються органічні залишки. Людина може заразитися нокардіозі аерогенним шляхом (при вдиханні збудників з частинками пилу), контактним шляхом (при забрудненні ран шкіри контамінованої землею), рідше - аліментарним шляхом (при попаданні бактерій на пошкоджені слизові ШКТ з їжею). Можливою причиною нокардіальних поразок очей може бути неналежний догляд за м`якими контактними лінзами. Сприйнятливість до інфекції підвищена в осіб з недостатністю імунітету (ВІЛ-інфікованих, реципієнтів внутрішніх органів і кісткового мозку, хворих лимфогранулематозом, лімфоми і лейкозами, які отримують лікування кортикостероїдами та ін.), пацієнтів з рак легені, туберкульозом, гранулематозами, легеневим альвеолярним протеиноз, синдромом Кушинга.

При надходженні в організм інгаляційним шляхом збудник нокардіозу поглинається альвеолярними макрофагами, що обумовлює формування первинного легеневого вогнища у вигляді множинних зливних мікроабсцесів. У імунодефіцитних осіб, що мають знижену функціональну активність Т-лімфоцитів, відзначається гематогенне поширення збудника і генералізація нокардіозу з утворенням множинних абсцесів і гранульом в серці, печінці, селезінці, лімфовузлах, головному мозку. При проникненні нокардій через травмовані шкірні покриви в місці вхідних воріт утворюються інфільтрати- потім гнійне запалення поширюватися на сусідні тканини.

симптоми нокардіозу

Розрізняють п`ять форм нокардіозу: легеневу, системну (з залученням 2-х і більше органів), екстрапульмональной, шкірну та нокардиоз ЦНС. У клінічній практиці частіше використовується інша класифікація, що виділяє легеневий, септичний (генералізований) і шкірний нокардиоз. Нокардії можуть бути збудниками актіномікотіческіе міцетоми типу "мадурськая стопи" (Актіноміцетоми) - захворювання, переважно поширеного в субтропічних і тропічних країнах (Африці, Центральній і Південній Америці, Індії).

Основною клінічною формою інфекції є легеневий нокардиоз, що протікає у вигляді абсцедирующей пневмонії або некротичного пневмонита. Характерно поступовий розвиток симптоматики: наростання слабкості і болів в області грудей, посилення потовиділення ночами, виникнення субфебрилитета і сухого кашлю. У розпал захворювання температура тіла підвищується до 39-40 ° С, кашель стає продуктивним, з відділенням гнійної мокроти. Рентгенологічне дослідження легенів виявляє вогнищеві або зливні зміни в легенях, захоплюючі кілька сегментів, плевральнийвипіт, збільшення лімфовузлів кореня легені. При поширенні гнійного запалення на прилеглі анатомічні структури може розвиватися емпієма плеври, медиастинит, перикардит, абсцеси грудної стінки. Диференціальну діагностику легеневого нокардіозу слід проводити з туберкульозом, бактеріальними пневмоніями і абсцесами легенів, гістоплазмозом, пухлинами легких.

Приблизно у третини пацієнтів з легеневим нокардіозі захворювання прогресує в генералізовану (септичну) форму. У більшості випадків метастатичні гнійні вогнища виявляються в головному мозку (абсцес мозку, гнійний менінгіт). Також можливе виникнення вторинних нокардіальних вогнищ в кістках (остеомієліт), Суглобах (гнійний артрит), Нирках (пієлонефрит), Серце (перикардит і ендокардит), Очах (кератит, ендофтальміт), Селезінці і печінці (абсцеси черевної порожнини). Септичний нокардиоз зазвичай розвивається у осіб з імунодефіцитом і закінчується летально.

Шкірна форма нокардіозу частіше виникає на шкірі стопи, де утворюються глибокі інфільтрати, панникулит, виразки шкіри, що тривало не гояться свищі. Нагноительной процес може захоплювати підшкірну клітковину, м`язи, кістки, лімфатичні вузли (лімфокожний нокардиоз). Нокардіальние шкірні ураження можуть бути помилково прийняті за хвороба котячих подряпин, актиномікоз, туберкульоз шкіри.

Діагностика і лікування нокардіозу

Підтвердження діагнозу можливо при зіставленні клінічної картини нокардіозу з лабораторно-інструментальними даними. При легеневій формі рентгенографія легенів виявляє картину зливний бронхопневмонії з порожнинами розпаду. При дисемінованому формі за допомогою КТ і МРТ виявляються внутрішньомозкові абсцеси і вторинні гнійні вогнища у внутрішніх органах.

Виділення збудника нокардіозу з клінічного матеріалу (мокротиння, бронхіальних змивів, ексудату, крові, сечі, гною, цереброспинальной рідини, біоптатів) проводиться за допомогою мікроскопії, бактеріологічного посіву, ПЛР. Додатково можуть застосовуватися серологічні дослідження (реакція аглютинації, преципітації, зв`язування комплементу), шкірні алергічні проби.

Лікування нокардіозу має включати пролонговану хіміотерапію і хірургічне дренування гнійних вогнищ. Для етіотропної хіміотерапії нокардіозу застосовуються сульфаніламідні препарати (сульфамеразін, сульфадіазин - протягом декількох місяців), бісептол, антибіотики (іміпенем, амікацин, цефотаксим, цефтриаксон, тетрациклін - курс 4-6 тижнів). При нокардіозі може постати питання про дренуванні плевральної порожнини, оперативному лікуванні абсцесів головного мозку, розтині абсцесів м`яких тканин і т. Д.

При легеневій нокардіозі летальність становить близько 10%, при септичній формі інфекції - 50%. Ізольована шкірна форма нокардіозу протікає доброякісно. Імунопрофілактика нокардіозу не розроблена. Уникнути зараження патогенними мікроорганізмами дозволяє попередження травм шкіри, носіння захисного одягу і взуття при контакті з землею, підвищення імунної реактивності.