Туберкульозний плеврит

туберкульозний плеврит - специфічна реакція листків плеври, обумовлена впливом мікобактерій туберкульозу. Туберкульозний плеврит може розвиватися як самостійна форма туберкульозної інфекції або супроводжувати протягом інших клінічних варіантів туберкульозу легенів. Іноді поразка плеври служить проявом полисерозита - запалення серозних оболонок туберкульозної етіології. У структурі туберкульозу органів дихання туберкульозний плеврит складає 8-14%. Поширений переважно серед осіб молодого віку (до 40 років), дещо частіше хворіють чоловіки. На частку плевриту туберкульозного генезу припадає майже половина всіх ексудативних плевритів, що не може не викликати настороженості фахівців в галузі фтизіатрії і пульмонології.

Причини туберкульозного плевриту

У більшості випадків туберкульозний плеврит розвивається на тлі активного туберкульозу легенів: осередкового, інфільтративного, дисемінованого, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, первинного туберкульозного комплексу та ін. Зрідка виникає як самостійна клінічна форма за відсутності ознак туберкульозного ураження інших органів. У хворого на туберкульоз плевритом може ускладнитися спонтанний або штучний пневмоторакс (Коллапсотерапія).

Мікобактерії туберкульозу проникають в плевральну порожнину одним з трьох можливих способів: контактним шляхом (з легеневих вогнищ розпаду субплевральной локалізації), лімфогенним шляхом (при поширенні по лімфатичних шляхах) і гематогенним шляхом (по системі кровоносних судин при наявності бактеріємії). Джерелом поширення МБТ в плевру служать внутрігрудного лімфатичні вузли або реактивировать вогнища туберкульозу в легкому. Необхідною умовою розвитку туберкульозного плевриту є специфічна сенсибілізація плевральних листків.

Сприяють виникненню туберкульозного процесу в плеврі наступні фактори: переохолодження, гіповітаміноз і недостатнє харчування, прийом ГКС і імунодепресантів, супутні захворювання (онкопатологія, цукровий діабет), Тісний контакт з хворим на туберкульоз.

У відповідь на впровадження МБТ розвивається запальний набряк, гіперемія і потовщення плевральних листків. Незабаром на них з`являються множинні міліарні горбки, іноді - більш великі вогнища з казеозним некрозом. Зазначені зміни супроводжуються вираженою ексудативно реакцією - пропотеванием і накопиченням рідини в плевральній порожнині. Характер ексудату (фібринозний, серозний, кров`янистий, гнійний) залежить від патоморфологічних змін в плеврі.

Класифікація туберкульозного плевриту

Залежно від наявності / відсутності і характеру випоту туберкульозні плеврити бувають фібринозними (сухими) і ексудативним (випотном). В останньому випадку може зустрічатися серозний, геморагічний, холестериновий, гнійнийексудат.

Фібринозний (сухий) плеврит протікає з мінімальною кількістю ексудату, в якому підвищений вміст фібрину. Рідка частина ексудату швидко розсмоктується, а фібрин відкладається на плевральних листках. Згодом між плевральними листками утворюються фіброзні тяжі, порожнинуплеври частково або повністю облитерируется - сухий плеврит переходить в адгезивний (спайковий) плеврит.

Найчастіший варіант туберкульозного плевриту - ексудативний. Кількість випоту зазвичай значне, ексудат швидко прибуває знову після аспірації в ході торакоцентеза. За переважному клітинним складом розрізняють наступні види ексудату: лімфоцитарний, еозинофільний і нейтрофільний. При різкому підвищенні проникності капілярів плеври і виході великої кількості еритроцитів характер ексудату стає серозно-геморагічним або геморагічним. Холестериновий ексудат має густу консистенцію, жовтий колір, в ньому визначається велика кількість холестерину. Серозно-гнійний і гнійний ексудат зазвичай утворюється при великій казеозно-некротичної реакції плеври.

За локалізацією розрізняють верхівковий, междолевой, костальний, наддіафрагмальной, парамедіастінальние туберкульозний плеврит. Зазвичай ураження одностороннє, двосторонній плеврит туберкульозної етіології розвивається рідко (1,5%). У клінічних плані найбільш значимо виділення наступних видів туберкульозного плевриту: алергічного, перифокального, туберкульозу плеври і гнійного плевриту. Протягом туберкульозного плевриту виділяють 3 періоди: 1) накопиченняексудату і наростання клінічних проявів, 2) стабілізації, 3) розсмоктування ексудату і стихання клінічних ознак.

Симптоми туберкульозного плевриту

Алергічна форма туберкульозного плевриту виникає у осіб з первинним туберкульозом, мають підвищену чутливість до туберкуліну і схильних до вираженої гиперергической реакції. Клініка розгортається гостро: різко підвищується температура тіла, фебрілітет зберігається протягом 10-14 днів. Оскільки в цей час відбувається швидке накопичення серозного випоту, виникає задишка, біль у боці, тахікардія. Резорбція ексудату відбувається протягом місяця, однак при великому обсязі випоту цей процес може приймати затяжний перебіг. Одночасно з плевритом (іноді до або після нього) з`являються фліктени, вузлувата еритема, поліартрит.

Перифокальний туберкульозний плеврит починається підгостро або поступово. Нерідко пацієнти пов`язують появу симптомів з попереднім переохолодженням або ГРВІ. Хворих турбує сухий кашель, поколювання в грудях, непостійний субфебрилітет. Посилення болю в боці провокується глибоким диханням, положенням на хворому боці, натисканням на міжребер`я. Больовий синдром нерідко приймається за міозит, плескіт, міжреберної невралгії, стенокардію, а при іррадіації в живіт - за напад гострого холециститу.

Якщо перифокальний плеврит протікає з накопиченням серозного ексудату, клінічна картина стає більш вираженою: підвищена температура тіла визначається постійно, виникає тахікардія, задишка, пітливість. Перебіг перифокального туберкульозного плевриту затяжне (4-6 тижнів), часто рецидивуючий.

Туберкульоз плеври може протікати в формі дисемінованого, вогнищевого процесу, казеозно-некротичної реакції. Може супроводжуватися накопиченням серозного, серозно-гнійного або гнійного випоту. Перебіг туберкульозу плеври завзяте і тривале. Початок захворювання підгострий або малосимптомний. Переважають симптоми інтоксикації і лихоманка.

Особливою різновидом ексудативного туберкульозного плевриту служить емпієма плеври. Клінічна картина характеризується інтоксикацією важкого ступеня: температурою тіла вище 39 ° С, ознобами, нічними потами, вираженою слабкістю. Поступово наростає задишка і тахікардія, з`являються болі, що тягнуть в боці, знижується маса тіла. Можливе утворення бронхоплеврального свища, про що свідчить відкашлювання гнійного ексудату. Тривало існуючий гнійний плеврит може ускладнитися флегмоной грудної стінки, утворенням плевроторакального свища, амілоїдозом внутрішніх органів.

Діагностика туберкульозного плевриту

Різні форми туберкульозного плевриту мають свої характерні фізикальні, аускультативні, рентгенологічні та лабораторні дані. Тому при найменших підозрах на туберкульозну етіологію захворювання пацієнт повинен бути проконсультирован фтизіатром.

На алергічний характер туберкульозного плевриту вказує виражена еозинофілія в крові і плевральному ексудаті. В ході діагностичної плевральної пункції отримують серозний ексудат, однак МБТ в ньому, як правило, не виявляються. При проведенні відеоторакоскопії може визначатися гіперемія плевральних листків.

При фибринозном плевриті уражена сторона грудної клітки відстає при диханні, вислуховується шум тертя плеври, визначається вкорочення перкуторного звуку. При проведенні рентгенографії легких виявляються плевральні нашарування (швартується). За даними УЗД плевральної порожнини ексудат не виявляється або визначається в убогому кількості.

Зовсім інша картина типова для ексудативного туберкульозного плевриту. Фізикальне обстеження виявляє згладжена (при великому обсязі ексудату - вибухне) межреберий, притуплення перкуторного звуку над областю скупчення ексудату, зміщення структур середостіння в здорову сторону. У гострій фазі зміни гемограми характеризуються значним лейкоцитозом і прискоренням ШОЕ, лімфо і еозинопенією. При рентгенологічному і ультразвуковому дослідженні визначається вільна рідина в порожнині плеври. Детальна оцінка стану легеневої тканини можлива тільки після евакуації ексудату. Діагноз гнійного плевриту підтверджується при отриманні гнійного ексудату під час плевральної пункції.

Плеврит туберкульозної етіології вимагає диференціації з плевритами, які супроводжують пневмонію, мезотеліому плеври, рак легені, ТЕЛА, застійну серцеву недостатність, колагенози. У сумнівних випадках верифікації діагнозу сприяє КТ легенів, плевроскопія (торакоскопія), проба Манту, тонкоигольная біопсія плеври.

Лікування туберкульозного плевриту

Лікування стаціонарне. У період ексудації і лихоманки призначається постільний режим. Рекомендується харчування з обмеженням солі і рідини, великою кількістю білка і вітамінів. При будь-якому клінічному варіанті туберкульозного плевриту призначається терапія 3-4-ма протитуберкульозними препаратами (ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід, стрептоміцин) не менше ніж на 9 місяців. При вираженій ексудації і гіперергії проводиться курс лікування кортикостероїдами (преднізолоном) - це дозволяє домогтися припинення подальшого накопичення випоту.

У випадку подальшого ексудації проводяться повторні плевральні пункції з введенням хіміопрепаратів в порожнину плеври. Домогтися якнайшвидшого розправленнялегені і облітерації плевральних листків допомагає дренування плевральної порожнини з накладенням активної вакуумної аспірації. У період резорбції ексудату застосовуються нестероїдні протизапальні засоби, електрофорез, дихальна гімнастика.

При наявності бронхоплеврального свища потрібно його хірургічне закриття. При туберкульозної емпіємі плеври може виконуватися інтраплеврально торакопластіка, плевректомія з декортикацією легкого.

При своєчасному і повноцінному лікуванні туберкульозного плевриту прогноз сприятливий. Летальність від туберкульозу плеври (головним чином від хронічної емпієми плеври) становить 1-2%. У пацієнтів, які не отримували лікування, або отримували його не в повному обсязі, в найближчі три роки може розвинутися дисемінований туберкульоз легень. Профілактика туберкульозного плевриту така ж, як і при інших клінічних формах інфекції (проведення вакцинації і туберкулінодіагностики серед дітей та підлітків, профілактичної флюорографії серед дорослого населення, виключення контактів з хворими на туберкульоз і т. Д.).