Остеомієліт

остеомієліт - запалення кісткового мозку, при якому зазвичай уражаються всі елементи кістки (окістя, губчаста і компактне речовина). За статистикою, остеомієліт після травм і операцій становить 6,5% всіх хвороб опорно-рухового апарату.

Найчастіше вражає стегнову і плечову кістку, кістки гомілки, хребці, нижньощелепні суглоби і верхню щелепу. після відкритих переломів діафіза трубчастих кісток посттравматичний остеомієліт виникає в 16,3% випадків.

Чоловіки хворіють остеомієліт частіше жінок, діти і люди похилого - частіше людей молодого та середнього віку.

Класифікація остеомієліту

Виділяють неспецифічний і специфічний остеомієліт. Неспецифічний остеомієліт викликають гноєродниє бактерії: золотистий стафілокок (90% випадків), стрептокок, кишкова паличка, рідше - грибки. Специфічний остеомієліт виникає при туберкульозі кісток і суглобів, бруцеллезе, сифілісі і т.д.

Залежно від шляху, яким мікроби проникають в кістку, розрізняють ендогенний (гематогенний) І екзогенні остеомієліт. При гематогенному остеомієліті збудники гнійної інфекції заносяться через кров з віддаленого вогнища (фурункул, панарицій, абсцес, флегмона, інфікована рана або садно, тонзиліт, синусит, каріозні зуби і т.д.). При екзогенному остеомієліті інфекція проникає в кістку при пораненні, операції або поширюється з навколишніх органів і м`яких тканин.

У початкових стадіях екзогенний і ендогенний остеомієліт розрізняються не тільки за походженням, але і по проявах. Потім відмінності згладжуються і обидві форми хвороби протікають однаково.

Виділяють наступні форми екзогенного остеомієліту:

• посттравматичний (після відкритих переломів) -
• вогнепальний (після вогнепальних переломів) -
• післяопераційний (після проведення спиць або операцій на кістках) -
• контактний (при переході запалення з навколишніх тканин).

Як правило, остеомієліт спочатку протікає гостро. У сприятливих випадках закінчується одужанням, в несприятливих - переходить в хронічний. При атипових формах остеомієліту (абсцес Броді, Альбумінозний остеомієліті Оллье, склерозуючому остеомієліті Гарре) і деяких інфекційних хворобах (сифілісі, туберкульозі і т.д.) гостра фаза запалення відсутня, процес носить первинно-хронічний характер.

гострий остеомієліт

прояви гострого остеомієліту залежать від шляху проникнення інфекції, загального стану організму, обсягом травматичного ураження кістки і навколишніх м`яких тканин. На рентгенограмах зміни видно через 2-3 тижні з початку захворювання.

гематогенний остеомієліт

Як правило, розвивається в дитячому віці, причому третина пацієнтів захворює у віці до 1 року. Досить рідкісні випадки розвитку гематогенного остеомієліту у дорослих насправді є рецидивами хвороби, перенесеної в дитячому віці. Найчастіше вражає большеберцовую і стегнову кістки. Можливо множинне ураження кісток.

Причини гематогенногоостеомієліту

З віддаленого вогнища запалення (абсцес м`яких тканин, флегмона, інфікована рана і т.д.) мікроби з кров`ю розносяться по організму. У довгих трубчастих кістках, особливо - в їх середній частині добре розвинена широка мережа судин, в якій швидкість кровотоку сповільнюється. Збудники інфекції осідають в губчастої речовини кістки. При несприятливих умовах (переохолодження, зниження імунітету) мікроби починають посилено розмножуватися, розвивається гематогенний остеомієліт.

Виділяють три форми захворювання:

• Септик-піеміческіх

Характерно гострий початок і виражена інтоксикація. Температура тіла піднімається до 39-40 °, супроводжується ознобом, головним болем і повторною блювотою. Можливі втрата свідомості, марення, судоми, гемолітична жовтяниця. Особа хворого бліде, губи і слизисті оболонки синюшні, шкіра суха. Пульс прискорений, тиск знижений. Селезінка та печінка збільшуються, іноді розвивається бронхопневмонія.

На 1-2 добу хвороби з`являється точно локалізована, різка, свердлячу, розпирає або рве, що підсилюється при найменших рухах біль в області поразки. М`які тканини кінцівки набряклі, шкіра гаряча, червона, напружена. При поширенні на довколишні суглоби розвивається гнійний артрит.

Через 1-2 тижні в центрі ураження формується вогнище флуктуації (рідина в м`яких тканинах). Гній проникає в м`язи, утворюється міжм`язова флегмона. Якщо флегмону не розкрити, вона може розкритися самостійно з утворенням свища або прогресувати, приводячи до розвитку параартікулярной флегмони, вторинного гнійного артриту або сепсису.

• місцева

Загальний стан страждає менше, іноді залишається задовільним. Переважають ознаки місцевого запалення кістки і м`яких тканин.

• Адінаміческая (токсична)

Зустрічається рідко. Характеризується блискавичним початком. Переважають симптоми гострого сепсису: Різке підвищення температури, важкий токсикоз, судоми, втрата свідомості, виражене зниження артеріального тиску, гостра серцево-судинна недостатність. Ознаки кісткового запалення слабкі, з`являються пізно, що ускладнює постановку діагнозу і проведення лікування.

посттравматичний остеомієліт

Виникає при відкритих переломах кісток. Розвитку хвороби сприяє забруднення рани в момент травми. Ризик розвитку остеомієліту збільшується при осколкових переломах, обширних пошкодженнях м`яких тканин, важких супутніх ушкодженнях, судинної недостатності, зниженні імунітету.

посттравматичний остеомієліт вражає всі відділи кістки. При лінійних переломах зона запалення зазвичай обмежена місцем перелому, при осколкових переломах гнійний процес схильний до поширення. Супроводжується гектической лихоманкою, вираженою інтоксикацією (слабкість, розбитість, головний біль і т.д.), анемією, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ. Тканини в області перелому набряклі, гіперемійовані, різко болючі. З рани виділяється велика кількість гною.

вогнепальний остеомієліт

Найчастіше виникає при великих ураженнях кісток і м`яких тканин. Розвитку остеомієліту сприяє психологічний стрес, зниження опірності організму і недостатня обробка рани.

Загальні симптоми схожі з посттравматичним остеомієлітом. Місцева симптоматика при гострому вогнепальній остеомієліті нерідко виражена слабо. Набряк кінцівки помірний, рясне гнійне виділення відсутня. Про розвиток остеомієліту свідчить зміна поверхні рани, яка стає тьмяною і покривається сірим нальотом. В подальшому запалення поширюється на всі верстви кістки.

Незважаючи на наявність вогнища інфекції, при вогнепальній остеомієліті зазвичай настає зрощення кістки (виняток - значна роздробленість кістки, велике зміщення відламків). При цьому гнійні вогнища виявляються в кісткової мозолі.

післяопераційний остеомієліт

Є різновидом посттравматичного остеомієліту. Виникає після операцій по остеосинтезу закритих переломів, ортопедичних операцій, проведення спиць при накладенні компрессионно-дистракційних апаратів або накладення скелетного витягування (шпицевий остеомієліт). Як правило, розвиток остеомієліту викликано недотриманням правил асептики або великий травматичністю операції.

Контактний остеомієліт

Виникає при гнійних процесах оточують кістку м`яких тканин. Особливо часто інфекція поширюється з м`яких тканин на кістку при панариції, абсцесах і флегмонах кисті, великих ранах волосистої частини голови. Супроводжується збільшенням набряку, посиленням болю в області пошкодження і утворенням свищів.

Лікування гострого остеомієліту

Тільки в стаціонарі у відділенні травматології. Виконують іммобілізацію кінцівки. Проводять масивну антибіотикотерапію з урахуванням чутливості мікроорганізмів. Для зменшення інтоксикації, поповнення об`єму крові і поліпшення місцевого кровообігу переливають плазму, гемодез, 10% розчин альбуміну. При сепсисі застосовують методи екстракорпоральної гемокоррекціі: гемосорбцию і лімфосорбцію.

Обов`язковою умовою успішного лікування гострого остеомієліту є дренування гнійного вогнища. На ранніх стадіях в кістки роблять трепанаціонное отвори з подальшим промиванням розчинами антибіотиків і протеолітичних ферментів.

При гнійних артритах виконують повторні пункції суглоба для видалення гною і введення антибіотиків, в деяких випадках показана резекція. При поширенні процесу на м`які тканини утворилися гнійники розкривають з подальшим відкритим промиванням.

хронічний остеомієліт

При невеликих осередках запалення, комплексному і своєчасному лікуванні, переважно у молодих пацієнтів відновлення кісткової тканини переважає над її руйнуванням. Вогнища некрозу повністю заміщуються новоствореної кісткою, настає одужання. Якщо цього не відбулося (приблизно в 30% випадків), гострий остеомієліт переходить в хронічну форму.

Приблизно через 4 тижні при всіх формах гострого остеомієліту відбувається секвестрація - освіту омертвілого ділянки кістки, оточеного зміненої кістковою тканиною. На 2-3 місяць захворювання секвестри остаточно відокремлюються, на місці руйнування кістки формується порожнину і процес стає хронічним.

симптоми

При переході гострого остеомієліту в хронічний стан пацієнта поліпшується. Болі зменшуються, стають ниючі. Формуються Свищева ходи, які можуть виглядати, як складна система каналів і виходити на поверхню шкіри далеко від місця пошкодження. З свищів виділяється помірна кількість гнійних виділень.

У період ремісії стан пацієнта задовільний. Болі зникають, виділення з свищів стає мізерним. Іноді свищі закриваються. Тривалість ремісії при остеомієліті коливається від декількох тижнів до декількох десятків років, залежить від загального стану і віку хворого, локалізації вогнища і т. Д.

Розвитку рецидиву сприяють супутні захворювання, зниження імунітету і закриття свища, що приводить до скупчення гною в утворилася кісткової порожнини. Рецидив хвороби нагадує стерту картину гострого остеомієліту, супроводжується гіпертермією, загальною інтоксикацією, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ. Кінцівка стає болючою, гарячої, червоніє і набрякає. Стан пацієнта поліпшується після відкриття свища або розтину гнійника.

Ускладнення хронічного остеомієліту

хронічний остеомієліт часто ускладнюється переломами, освітою несправжніх суглобів, деформацією кістки, контрактурами, гнійним артритом, малигнизацией (злоякісним переродженням тканин). Постійно існуючий вогнище інфекції впливає на весь організм, викликаючи амілоїдоз нирок і зміни внутрішніх органів. У період рецидиву і при ослабленні організму можливий сепсис.

Діагностика хронічного остеомієліту

Постановка діагнозу при хронічному остеомієліті в більшості випадків не викликає ускладнень. Для підтвердження проводять томографію або рентгенографію. Для виявлення Свищева ходів і їх зв`язку з остеомиелитического вогнищем виконують фістулографія.

Лікування хронічного остеомієліту

Операція показана при наявності остеомієлітичних порожнин і виразок, гнійних свищів, секвестрів, помилкових суглобах, частих рецидивах з інтоксикацією, вираженим болем і порушенням функції кінцівки, малігнізації, порушення діяльності інших органів і систем внаслідок хронічної гнійної інфекції.

Виконують некректомія (секвестректомія) - видалення секвестрів, грануляцій, остеомієлітичних порожнин разом з внутрішніми стінками і висічення свищів з подальшим промивним дренуванням. Після санації порожнин проводять кісткову пластику.