Панічні атаки

Назва "панічна атака" було введено американськими фахівцями в 1980 р Поступово воно знайшло широке поширення і в даний час включено в Міжнародну класифікацію хвороб (МКБ-10). Раніше застосовувався термін "емоційно-вегетативний криз" і подібні пароксизми розглядалися в рамках вегето-судинної дистонії. У сучасній медицині відбувається перегляд поняття "панічна атака". Розуміння первинності психологічного чинника і вторинності вегетативних симптомів призвело до необхідності відносити такі пароксизми до неврозів, а супроводжуючі їх вегетативні порушення - до вегетативної дисфункції, що є невід`ємною частиною невротичного розладу.

Панічні пароксизми є широко поширеною проблемою. Статистичні джерела свідчать про те, що до 5% населення стикалися з подібними станами. Переважна більшість з них - жителі мегаполісів. Найбільш типовий вік виникнення першого нападу - 25-45 років. У літньому віці панічна атака протікає з помітно меншою симптоматикою і переважанням емоційного компонента. У деяких пацієнтів вона є рецидивом спостерігалися в молодості пароксизмів.

Панічна атака може виникати як одиничний пароксизм або як серія нападів. В останньому випадку мова йде про панічному розладі. Якщо раніше у вітчизняній медицині панічна атака була предметом курації виключно неврологів, то сьогодні це міждисциплінарна патологія, предмет вивчення психології, психіатрії та неврології. Крім того, психосоматична забарвлення нападів виводить панічну атакую в розряд проблем, актуальних для практиків у багатьох інших областях медицини - кардіології, гастроентерології, ендокринології, пульмонології.

Причини виникнення

Виділяють 3 групи факторів, здатних спровокувати виникнення панічної атаки: психогенні, біологічні та фізіогенние. У клінічній практиці помічено, що найчастіше діє комбінація декількох провокують тригерів. Причому одні з них є визначальними у виникненні первинного нападу, а інші ініціюють повтори панічної атаки.

Серед психогенних тригерів найбільш значимі конфліктні ситуації - з`ясування стосунків, розлучення, скандал на роботі, відхід з сім`ї і т. П. На другому місці стоять гострі психотравмуючі події - нещасний випадок, смерть близького, хвороба тощо. Існують також абстрактні психогенні чинники, що впливають на психіку за механізмом протиставлення або ідентифікації. До них відносяться книги, документальні та художні фільми, телевізійні передачі, різні інтернет-матеріали.

Як біологічних тригерів виступають різні гормональні перебудови (переважно у жінок в зв`язку з вагітністю, абортом, пологами, клімаксом), Початок статевих відносин, прийом гормонів, особливо менструального циклу (альгоменорея, дисменорея). Слід зазначити, що панічною атакою не зважають пароксизми, обумовлені ендокринними хворобами - гормонально-активними пухлинами надниркових залоз (феохромоцитома) І захворюваннями щитовидної залози, що протікають з гіпертиреоз.

До фізіогенним триггерам відносяться гостра алкогольна інтоксикація, прийом наркотиків, метеорологічні коливання, акліматизація, надмірна інсоляція, фізичне перенапруження. Спровокувати панічну атаку здатні деякі фармакологічні препарати. Наприклад: стероїди (преднізолон, дексаметазон, анаболічні стероїди) - бемегрид, який використовується для введення в наркоз- холецистокінін, застосовуваний в інструментальній діагностиці органів шлунково-кишкового тракту.

Як правило, поява панічних атак спостерігається у осіб з певними особистісними якостями. Для жінок це демонстративність, драматичність, бажання привернути до себе увагу, очікування від інших зацікавленості і участі. Для чоловіків - вихідна тривожність, підвищена турбота про своє здоров`я і, як наслідок, надмірне пріслушіваніе до стану свого фізичного тіла. Цікаво, що люди альтруїстичні, більше налаштовані віддавати іншим, ніж бажати для себе, ніколи не стикаються з такими проблемами, як панічні атаки та інші невротичні розлади.

Патогенез панічної атаки

Існує кілька теорій, які намагаються пояснити механізм запуску і розгортання панічної атаки. Відсутність безпосереднього зв`язку пароксизму з психотравмуючої ситуацією, нездатність хворих визначити, чим він був спровокований, стрімкий початок і протягом нападу - все це значно ускладнює роботу дослідників.

Пусковим моментом атаки вважаються тривожні відчуття або думки, непомітно "напливають" на пацієнта. Під їх впливом, як при реально загрозливою небезпеки, в організмі починається підвищене вироблення катехоламінів (в т. Ч. Адреналіну), що призводить до звуження судин і значного підйому артеріального тиску. Навіть у пацієнтів з нормальним преморбідним фоном артеріальна гіпертензія під час панічної атаки може досягати 180/100 мм рт. ст. виникає тахікардія і почастішання дихання. У крові знижується концентрація СО2, в тканинах накопичується лактат натрію. Гіпервентиляція зумовлює появу запаморочення, відчуття дереалізації, нудоти.

У головному мозку відбувається гіперактивація норадренергических нейронів. Крім того, активуються церебральні хеморецептори, що володіють чутливістю до лактату і змін газового складу крові при гіпервентиляції. Можливо, що одночасно з цим виділяються нейротрансмітери, що блокують гальмівний вплив ГАМК на збудливість нейронів. Результатом відбуваються в головному мозку нейрохимических процесів є наростання почуття тривоги і страху, посилення паніки.

Симптоми панічної атаки

Найчастіше панічна атака виступає симптомом основної патології - соматичного захворювання (ІХС, нейроциркуляторна дистонія, виразкової хвороби шлунка, хронічного аднекситу та ін.) або психічного розладу (іпохондрії, депресії, істеричного або тривожно-фобічні неврозу, неврозу нав`язливих станів, шизофренії). Її особливостями є полісімптомние ідисоціація між об`єктивними і суб`єктивними симптомами, обумовлена психологічними факторами.

Панічна атака характеризується не пов`язаним з існуванням реальної небезпеки раптовим непередбачуваним початком, лавиноподібним наростанням і поступовим стихання симптоматики, наявністю послепріступного періоду. В середньому пароксизм триває близько 15 хв, але його тривалість може варіювати в межах від 10 хв до 1 години. Пік клінічних проявів зазвичай констатується на 5-10-й хвилинах атаки. Після перенесеного нападу пацієнти скаржаться на "розбитість" і "спустошення", Часто описують свої відчуття фразою "ніби каток на мене проїхався".

Найбільш частими проявами при панічної атаки виступають: відчуття браку повітря, відчуття "кома" з горлі або задухи, задишка, утруднення дихання-пульсація, перебої або завмирання серця, серцебиття, болі в області серця. У більшості випадків відзначається пітливість, проходження по тілу холодних або гарячих хвиль, озноб, запаморочення, парестезії, поліурія в кінці нападу. Рідше спостерігаються симптоми з боку шлунково-кишкового тракту - нудота, відрижка, блювота, дискомфорт в епігастрії. Багато пацієнтів вказують на когнітивні порушення - відчуття нудоти в голові, нереальності предметів (дереалізація), почуття "ніби перебуваєш в акваріумі", Враження спотворення звуків і нестійкості навколишніх предметів, втрату відчуття власного Я (деперсоналізація).

Емоційно-афективна складова панічної атаки може варіювати як за типом, так і за інтенсивністю. У більшості випадків перша панічна атака супроводжується вираженим страхом смерті, що доходить за своєю інтенсивністю до афективного стану. У наступних атаках він поступово трансформується в конкретну фобію (страх інсульту або інфаркту, страх божевілля і т. П.) Або внутрішнє напруження, почуття незрозумілою тривоги. У той же час у деяких пацієнтів спостерігаються панічні пароксизми, в яких відсутня тривожно-фобічні компонент, а емоційна складова представлена відчуттям безвиході, тугою, пригніченістю, жалістю до себе та ін., В окремих випадках - агресією до оточуючих.

У структуру панічної атаки можуть вкраплюються функціональні неврологічні симптоми. Серед них почуття слабкості в окремій кінцівки або її оніміння, розлад зору, Афоня, мутизм, переростання ознобу в тремор, окремі гіперкінези, тонічні порушення з вивертання рук і ніг, скрючіваніе рук, елементами "істеричної дуги". Може виникати неприродне зміна ходи пацієнта, більше нагадує психогенную атаксія.

Течія

Розрізняють розгорнуту панічну атаку, яка виявляється 4 і більше клінічними симптомами, і абортивні (малу), в клініці якої спостерігається менше 4 симптомів. У одного пацієнта часто відзначається чергування розгорнутих і абортивних панічних нападів. Причому розгорнуті напади бувають від 1 разу на кілька місяців до 2-3 разів на тиждень, а абортивні відзначаються набагато частіше - до декількох разів на день. Лише в окремих випадках мають місце тільки розгорнуті пароксизми.

Період між панічними нападами може мати різний перебіг. У одних пацієнтів вегетативна дисфункція виражена мінімально і вони відчувають себе абсолютно здоровими. У інших психосоматичні і вегетативні розлади настільки інтенсивні, що вони з утрудненням можуть розмежувати панічну атаку від межкрізового періоду. Клінічна картина проміжку між атаками також широко вариабельна. Вона може бути представлена утрудненим диханням, задишкою, відчуттям нестачі повітря-артеріальної гіпо- та гіпертензію, кардіалгіческіх сіндромом- метеоризмом, запором, діареєю, абдомінальними болямі- періодичними ознобами, субфебрилитетом, гіпергідрозом- запамороченнями, приливами, головним болем, гіпотермією кистей і стоп, акроцианозом пальців- артралгиями, м`язово-тонічними сіндромамі- емоційно-психопатологічними проявами (астеновегетативний, ипохондрическими, тривожно-фобічні, істеричними).

З плином часу у пацієнтів прогресує обмежувальне поведінка. Через страх повторення панічної атаки хворі намагаються уникати місць і ситуацій, пов`язаних з виникненням попередніх пароксизмів. Так виникає боязнь їздити в певному виді транспорту, бути на роботі, залишатися одному будинку і т. П. Виразність обмежувального поведінки є важливим критерієм оцінки тяжкості панічного розладу.

Діагностика панічної атаки

Клінічне обстеження пацієнта в момент панічного нападу виявляє об`єктивні симптоми вегетативної дисфункції. Це блідість або почервоніння обличчя, почастішання (до 130 уд / хв) або уповільнення (до 50 уд / хв) пульсу, підйом артеріального тиску (до 200/115 мм рт. Ст.), В окремих випадках - артеріальна гіпотонія до 90/60 мм рт. ст., зміна дермографізму і ортостатичної проби, порушення глазосердечного (скорочення ЧСС при натисканні на закриті очі) і пиломоторного (скорочення волоскових м`язів шкіри у відповідь на її роздратування) рефлексів. У період між атаками також можуть відзначатися об`єктивні ознаки вегетативних порушень. Дослідження неврологічного статусу не визначає будь-яких серйозних відхилень.

Пацієнти, які перенесли панічну атаку, повинні проходити комплексне психологічне обстеження, що включає дослідження структури особистості, нейропсихологическое і патопсихологическое обстеження. Полисистемность проявів панічних пароксизмів обумовлює широке коло додаткових обстежень, необхідних для виявлення / виключення фонового захворювання і диференціальної діагностики.

Залежно від клінічних проявів атаки пацієнтові можуть бути призначені: ЕКГ, добовий моніторинг ЕКГ і АТ, фонокардіографія, УЗД серця, рентгенографія легенів, дослідження рівня гормонів щитовидної залози і катехоламінів, ЕЕГ, Ехо-ЕГ, рентгенографія шийного відділу хребта, МРТ головного мозку, УЗДГ церебральних судин, ФГДС, дослідження шлункового соку, УЗД черевної порожнини. Найчастіше потрібні суміжні консультації вузьких фахівців - психіатра, кардіолога, офтальмолога, гастроентеролога, пульмонолога, ендокринолога.

діагностичні критерії

діагноз "панічна атака" встановлюється в разі повторного виникнення пароксизму, що досягає піку своїх проявів протягом 10 хв, що супроводжується емоційно-афективним розладом в діапазоні від інтенсивного страху до дискомфорту в поєднанні з 4 і більше з наведених нижче симптомів: прискорене або посилене серцебиття, озноб або тремор, гіпергідроз, сухість в роті (не пов`язана з дегідратацією), біль в грудній клітці, утруднення дихання, "кому" в горлі, задуха, абдомінальний дискомфорт або диспепсія, запаморочення, деперсоналізація, дереалізація, переднепритомний стан, страх смерті, страх зійти з розуму або втратити контроль над собою, припливи холоду і спека, парестезії або оніміння. Наявність хоча б одного з перших 4 симптомів вважається обов`язковим.

Крім перерахованих симптомів можуть спостерігатися і інші: зміна ходи, розлад слуху і зору, псевдопарез, судоми в кінцівках і ін. Ці прояви відносяться до атиповим. Наявність в клініці панічного нападу 5-6 таких симптомів ставить діагноз під сумнів. Одинична панічна атака, яка розвивається як психогенної реакції на тлі психологічного або фізичного перенапруження, виснаження після тривалого захворювання і т. П., Що не трактується як захворювання. Про розвиток хвороби слід говорити при повторних атаках, що супроводжуються формуванням психопатологічних синдромів і вегетативних розладів.

Лікування панічної атаки

Як правило, панічна атака лікується спільними зусиллями невролога і психолога (психотерапевта). Серед методів психотерапії найбільш результативна когнітивно-поведінкова терапія, за показаннями застосовується сімейна і психоаналітична психотерапія. Основоположним моментом є переконання пацієнта в тому, що панічна атака не загрожує його життю, не є проявом важкого захворювання і може їм самостійно контролюватися. Важливе значення для одужання має перегляд пацієнтом свого ставлення до багатьох життєвих ситуацій і людям.

Серед численних немедикаментозних методів контролю симптомів атаки найбільш простий і ефективний контроль дихання. Спочатку необхідно зробити максимально глибокий вдих, потім затримати дихання на пару хвилин і зробити плавний поступовий уповільнений видих. На видиху краще закрити очі і розслабити всі м`язи. Подібне дихальну вправу рекомендується повторити до 15 разів, можливо з деякими перервами на кілька звичайних вдихів-видихів. Спеціальне навчання пацієнта прийомам уповільненої і спокійного дихання дозволяє йому під час нападу купірувати гіпервентиляцію і перервати порочне коло розвитку пароксизму.

У медикаментозної терапії використовують тетра-і трициклічні антидепресанти (кломіпрамін, амітриптилін, іміпрамін, нортриптилін, мапротилин, миансерин тианептин). Однак їх ефект починає проявлятися тільки через 2-3 тижні і досягає максимуму приблизно до 8-10 тижня лікування-в перші 2-3 тижні терапії можливе загострення симптомів. Найбільш безпечними і придатними для тривалого лікування вважаються інгібітори захоплення серотоніну (сертралін, пароксетин, флуоксетин, флувоксамін, ципрамил). Але в перші тижні їх прийому може спостерігатися інсомнія, дратівливість, підвищення тривожності.

Препаратами вибору виступають бензодіазепіни (клоназепам, алпрозалам), що характеризуються швидкою ефективністю і відсутністю посилення симптоматики на початку терапії. Їх недоліками є низька ефективність щодо депресивних розладів, можливе формування бензодиазепиновой залежності, що не дозволяє застосовувати препарати довше 4 тижнів. Бензодіазепіни швидкої дії (лоразепам, діазепам) виявилися найбільш підходящими для купірування вже розвиненого нападу.

Підбір фармакотерапії панічних пароксизмів є складним завданням, що вимагає врахування всіх психологічних особливостей пацієнта і клінічних симптомів захворювання. Тривалість медикаментозного курсу, як правило, становить не менше півроку. Відміна препарату можлива на тлі повної редукції тривоги очікування, якщо панічна атака не спостерігалося протягом 30-40 днів.

прогноз

Перебіг і тяжкість панічної атаки багато в чому визначається особистісними особливостями пацієнта і реакцією оточуючих. Більш швидкий розвиток і важкий перебіг панічного розладу спостерігається, якщо перша панічна атака була сприйнята хворим як повна катастрофа. Іноді обваження ситуації сприяє неправильна реакція медиків. Наприклад, госпіталізація пацієнта по швидкій допомозі, свідчить в його розумінні про наявність серйозних проблем зі здоров`ям і небезпеки для життя, що сталося з ним нападу.

У прогностичному плані важливим моментом є якомога більш ранній початок лікування. Кожна наступна панічна атака погіршує стан пацієнта, сприймається ним як доказ наявності важкого захворювання, закріплює страх очікування нападу і формує обмежувальне поведінка. Несвоєчасні і недоцільні лікувальні заходи сприяють прогресуванню панічного розладу. Своєчасна адекватна терапія поєднується з правильно спрямованими зусиллями самого пацієнта зазвичай призводить до одужання, а при хронічному перебігу - до мінімізації клінічних проявів і частоти атак.