Спаечная кишкова непрохідність

спаечная кишкова непрохідність - порушення просування харчових мас і травних соків по кишечнику, пов`язане з формуванням спайок. Це досить поширена патологія, яка є серйозною проблемою хірургії та гастроентерології, вона займає приблизно 30-40% серед всіх типів кишкової непрохідності. Виявляється однаково часто як у чоловіків, так і у жінок, незалежно від віку. Актуальність захворювання останнім часом значно зросла через зростання кількості і обсягу оперативних втручань на органах черевної порожнини. За даними багатьох авторів, приблизно 40% всіх операцій супроводжуються появою спайок, при цьому до 60% всіх лапаротомий виконується з приводу спайкової кишкової непрохідності.

Причини спайкової кишкової непрохідності

Причинами формування спайок можуть бути травматичні ушкодження, кровотеча в черевну порожнину, ішемія шлунково-кишкового тракту, чужорідні тіла, негативний вплив токсинів, гнійні процеси черевної порожнини (перитоніт, аппендикулярний абсцес та ін.), оперативні втручання, в ході яких відбувається пересушування очеревини (частіше за все це апендектомії, операції з приводу патології матки і придатків), генетична схильність.

Механізм утворення спайок пояснюється розладом процесів розсмоктування запальних елементів і їх заміщенням сполучною тканиною. Відомо, що очеревина у відповідь на травму і будь-який вплив продукує ексудат, який володіє клейкими властивостями. З його клітин утворюються сполучнотканинні волокна, поступово випадає фібрин, який повинен розсмоктуватися після закінчення процесів загоєння. Якщо цього не відбувається, він проростає колагеновими і еластичними волокнами, судинами - так утворюються спайки.

Симптоми спайкової кишкової непрохідності

Спаечная кишкова непрохідність поділяється на три види: обтурационную, странгуляционную і комбіновану (з ознаками механічного та динамічного типу: зазвичай розвивається в разі формування спайок між вогнищем запалення в черевній порожнині і петлями кишечника). Також виділяють сверхострую, гостру і хронічну форму патології, які відрізняються швидкістю розвитку, ступенем тяжкості і вираженості симптомів.

Обтураційний тип патології викликаний здавленням петель кишечника спайками, але при цьому вони не порушують його кровопостачання і іннервацію. Больові відчуття з`являються раптово, вони пов`язані з посиленням перистальтики і носять нападоподібний характер. Час появи блювоти з домішками жовчі і зелені залежить від рівня перешкоди: чим вище непрохідність, тим швидше розвивається блювота. У пацієнта визначається рівномірне здуття живота, порушується відходження газів, виникають запори. Лікар може побачити перистальтику кишечника через черевну стінку і визначити посилення шумів.

Странгуляція характеризується здавленням брижі кишечника і ускладнюється некрозом травного тракту. Клінічні ознаки розвиваються гостро і раптово: з`являється сильний біль в животі без чіткої локалізації, блідість шкірних покривів, пацієнт не може знайти зручне положення, відмовляється від їжі. Некроз кишечника може викликати стихання симптомів, але тільки на короткий час. Блювота без домішок, вона має рефлекторний характер і викликана травмою брижі. Поступово з`являється затримка відходження газів і стільця. Ознаки токсикозу наростають стрімко (почастішання пульсу, перепади артеріального тиску, слабкість, запаморочення, зневоднення і т. п.). Спочатку живіт м`який, але больовий сидром викликає напругу м`язів живота. Перистальтика невидима неозброєним оком.

Спаечная кишкова непрохідність, як правило, є ускладненням хірургічних маніпуляцій, при цьому вона може розвиватися в різні терміни. У пацієнтів з тяжким перитонітом патологія реєструється в перші дні після операції. Важкий стан хворих і виражені ознаки основної патології маскують симптоматику непрохідності. Пацієнтів турбують періодичні переймоподібні болі, блювота. Поступово розвивається асиметричне здуття живота. Пальпаціяболюча, дотики до м`язів викликають посилення больових відчуттів. Стілець відсутній.

Спаечная непрохідність іноді розвивається на 5-13 день після операції і поліпшення загального стану, або ж на 3-4 тижні. При цьому спостерігаються виразні симптоми захворювання: інтенсивні періодичні болі, часте блювання з домішкою жовчі, асиметрично роздутий живіт, видима перистальтика, посилені кишкові шуми. Симптоматика поступово наростає, зникає самостійний стілець і різко погіршується стан пацієнта.

Якщо хвороба розвинулася через тривалий проміжок часу після хірургічної процедури, говорять про пізньої спайкової кишкової непрохідності. Патологія характеризується раптовою появою схваткообразной болю, частою блювотою, сильним занепокоєнням і вимушеним положенням пацієнта. Гази і стілець самостійно не відходять. Живіт асиметрично роздутий, дотики до нього підсилюють напади болю, виразно видно перистальтика петель кишечника. У пацієнта швидко наростають ознаки інтоксикації.

Діагностика спайкової кишкової непрохідності

Запідозрити спаечную кишкову непрохідність можна на підставі клінічних ознак і даних анамнезу про попередньої операції на органах черевної порожнини. Основними методами діагностики вважаються рентгенологічні: рентгенографія черевної порожнини оглядова і після контрастування кишечника суспензією сульфату барію. Ці дослідження дозволяють визначити розтягнення петель кишечника, чаші Клойбера (роздуті ділянки травного тракту, що містять рідину і гази), затемнення нижніх відділів живота, затримку контрасту в окремих петлях і ін.

В останні роки все частіше в якості методів діагностики використовуються лапароскопія, УЗД органів черевної порожнини, КТ та МРТ. Вони допомагають гастроентеролога і хірургу виявити причину патології, а також ступінь тяжкості і вид ушкоджень.

Лікування спайкової кишкової непрохідності

Терапевтичні процедури залежать від типу патології і часу її появи, а також загального стану хворого, супутніх захворювань. Лікування ранньої спайкової кишкової непрохідності необхідно почати з консервативних методів, які дозволяють відновити функції травної системи і нерідко є передопераційної підготовкою. Дуже важливо правильно обчислити допустимий період консервативної терапії, і при відсутності позитивних результатів відразу провести операцію.

При реєстрації ранніх ознак хвороби всім пацієнтам призначають парентеральне (внутрішньовенне) харчування, а також заходи, що покращують перистальтику кишечника, що попереджають розвиток інтоксикації і нормалізують загальний стан. Якщо симптоми захворювання з`явилися на 2-3 добу після хірургічної процедури на тлі парезу кишечника і перитоніту, то необхідно ліквідувати паретична компонент непрохідності: з цією метою вводять тримекаин в перидуральне простір. Спільно з цим призначають промивання шлунка, сифонні клізми, внутрішньовенно вливають гіпертонічний розчин натрію хлориду і прозерин. Всі вищевказані процедури проводять курсами (приблизно 2-3) протягом 24 годин. При відсутності позитивної динаміки через 5-6 годин після призначення терапії здійснюють лапаротомію.

При підозрі на ранню странгуляционную непрохідність показано короткочасне консервативне лікування, а потім проведення операції з подальшою підтримуючою терапією і відходом. Лікування пізньої непрохідності завжди хірургічне, зволікання може викликати некротичні зміни стінок кишечника. Перед хірургічною процедурою проводять підготовку: промивають шлунок, роблять сифонную клізму, вводять прозерин. Якщо через 2-3 години біль стихає, ознаки патології зникають, то пацієнта залишають у відділенні під наглядом і призначають антіспаечную терапію. В іншому випадку відразу проводять операцію з роз`єднання спайок, накладення обхідного анастомозу або резекції ділянки кишечника (вид втручання підбирається індивідуально).

Якщо хворого доставили в лікарню у важкому стані, призначають інтенсивну терапію для усунення ознак інтоксикації, мінімальну передопераційну підготовку і відразу ж приступають до хірургічної процедури.

Профілактика і прогноз спайкової кишкової непрохідності

Профілактика спайкової кишкової непрохідності полягає в дбайливому проведенні операції, запобігання пересушування очеревини і введення сухих препаратів, своєчасної евакуації крові і сторонніх предметів. Після операції хороший ефект дає фізіотерапія: УВЧ, електрофорез, а також лікувальна фізкультура і дотримання дієти. Прогноз спайкової кишкової непрохідності при проведенні своєчасної діагностики та раціональної терапії сприятливий, але висока ймовірність рецидиву патології.