Доброякісні пухлини тонкого кишечника

Незважаючи на те, що тонкий кишечник становить дві третини довжини травної системи, а його поверхня - 90% від площі всього шлунково-кишкового тракту, пухлини в тонкій кишці виникають значно рідше, ніж в інших відділах шлунково-кишкового тракту, - всього в 3-6% випадків . Доброякісні пухлини тонкого кишечника частіше локалізуються в дванадцятипалої і клубової кишці. Пухлини тонкої кишки зазвичай утворюються у віці 45-50 років з однаковою частотою у чоловіків і жінок.

Причини доброякісних пухлин тонкого кишечника

Питання про причини пухлиноутворення в тонкому кишечнику вивчений недостатньо. Вважається, що певну роль відіграє характер харчування, хронічні ентерити, травматизація слизової тонкої кишки.

Факторами, що підвищують ймовірність утворення доброякісних пухлин тонкого кишечника, служать стану імунодефіциту (при ВІЛ-інфекції, перенесеної хіміотерапії), спадкові синдроми (синдром Пейтца-Егерса), аутоімунні захворювання (ревматоїдний артрит, гранулематоз Вегенера, системна червона вовчанка), целіакія, хвороба Крона, кишкові інфекції.

До факторів, що перешкоджає пухлиноутворення, відносять лужне середовище і інтенсивну перистальтику тонкої кишки (гастроцекальний транзит), які пригнічують ріст бактерій, перешкоджають застою вмісту і процесам розкладання і гниття їжі. Передбачається, що в тонкому кишечнику присутні протипухлинні антигени і захисні ензими, здатні до детоксикації різних бластомогенних.

Класифікація доброякісних пухлин тонкого кишечника

Морфологія і патогенез доброякісних пухлин тонкого кишечника різний, самі новоутворення можуть розвиватися практично з будь-яких тканин стінки кишечника: епітеліальної, м`язової, сполучної, нервової, судинної. Залежно від цього в гастроентерології виділяють наступні види пухлин: лейоміоми (30- 35%), аденоми і поліпи (20-22%), ангіоми - гемангіоми і лімфангіоми (12%), ліпоми (12-15%), фіброми (6%), шваноми (3%) і ін.

До новоутворенням епітеліального типу відносяться ворсинчасті, тубуловорсінчатие і тубулярні аденоми (аденоматозні поліпи). Аденома має вигляд поліповидного освіти з тонкою ніжкою або широкою основою. Аденоматозні поліпи часто піддаються малігнізації.

Пухлини неепітеліального типу представлені лейоміома, Шванноми, липомами, судинними пухлинами (гемангіомами, лімфангіома). Лейоміома має структуру вузла без капсули, частіше росте в підслизовому шарі. Лейоміоми великих розмірів можуть викликати здавлення кишечника і сусідніх органів, виразками і викликати масивні кишкові кровотечі.

Шваннома (неврилемома) - інкапсульована доброякісна пухлина, що виходить з нервових елементів.

Ліпома являє собою пухлину з жирової тканини, чітко обмежену капсулой- утворюється і зростає в підслизовому слое- при досягненні великих розмірів може викликати кишкову непрохідність. У рідкісних випадках може розвиватися липоматоз кишечника.

Судинні пухлини кишечника (капілярні і кавернозні гемангіоми, лімфангіоми), як правило, є вродженими, часто мають множинний характер. Поширені і множинні гемангіоми тонкої кишки зустрічаються при вроджених ангіодісплазіі - синдромах Паркса-Вебера-Кліппеля і рандом Ослера-Вебера (спадкової телеангіектазії). Судинні пухлини тонкої кишки небезпечні розвитком кишкової кровотечі.

Також в тонкому кишечнику зустрічаються гамартоми, карциноїд і гетеротопії з інших органів (наприклад, ендометріоз).

Зростання пухлин по відношенню до просвіту тонкої кишки може бути екзофітним (в просвіт органа) або ендофітний (в стінку кишки і навколишні тканини). За кількістю країн, що розвиваються новоутворень пухлини тонкого кишечника бувають як поодинокими, так і множинними.

Симптоми доброякісних пухлин тонкого кишечника

Залежно від клінічних проявів протягом доброякісних пухлин тонкого кишечника виділяють латентний період (відсутність симптомів), продромальний період (є окремі неспецифічні симптоми) і період вираженої симптоматики, пов`язаний з розвитком ускладнень.

Доброякісні пухлини тонкого кишечника в латентному періоді протікають без клінічних проявів, випадкової виявляючи при рентгенографії або ФГДС.

У продромальному періоді можуть відзначатися відрижка, нудота, блювота, метеоризм, погіршення апетиту, запори або проноси, слабкість, зниження маси тіла. Болі при доброякісних пухлинах тонкого кишечника, як правило, носять непостійний характер-при новоутвореннях тонкої кишки локалізуються в околопупочной області або лівій стороні живота-при ураженні клубової кишки болю визначаються в правої клубової області. Пухлини, розташовані в області фатерова сосочка 12-палої кишки, можуть вперше проявити себе розвитком обтураційнійжовтяниці.

У періоді виражених проявів може відзначатися кишкова кровотеча, перфорація, тонкокишковій непрохідність. розвитком кровотечі частіше ускладнюються гемангіоми, лейоміоми, аденоми. Інтенсивність кровотечі може варіювати від позитивної реакції калу на приховану кров до мелени. Латентні і явні кровотечі з тонкого кишечника призводять до анемії.

Поліпи тонкого кишечника часто викликають високу або низьку тонкокишечную непрохідність в результаті инвагинации. При ліпома непрохідність кишечника обумовлена обтурацией пухлиною просвіту тонкої кишки. Тонкокишечная непрохідність характеризується болями в животі, здуттям живота, блювотою ("каловой" блювотою при тонкокишковій непрохідності дистальних відділів кишки).

При деяких пухлинах може відзначатися позакишкові симптоматика. Поліпоз кишечника може супроводжуватися гиперпигментацией шкіри і слизових оболонок (при синдромі Пейтца-Джігерса), алопецією, атрофією нігтьових пластин (при синдромі Кронкайта-Канада). При гетеротопних утвореннях з клітин підшлункової залози можливий розвиток симптоматики гіперінсулінізма, що виявляється нападами слабкості, голоду, зниженням рівня глюкози крові і т. Д.

Загальне самопочуття при доброякісних пухлинах тонкого кишечника страждає рідко. запаморочення, загальна слабкість, блідість шкірних покривів, гіпотонія найчастіше свідчать про наявність кишкової кровотечі.

Діагностика доброякісних пухлин тонкого кишечника

При об`єктивному обстеженні пацієнтів в ряді випадків вдається пропальпувати пухлину через передню черевну стінку: новоутворення тонкої кишки визначаються в області пупка або зліва від нього, пухлини клубової кишки - в правої клубової області. Доброякісні пухлини дистальних відділів тонкого кишечника розпізнаються в процесі ректального або бимануального гінекологічного дослідження. Пальпаторно пухлина відчувається у вигляді гладкого, рухомого освіти в черевній порожнині. При стенозировании пухлиною просвіту кишечника може вислуховуватися шум плескоту і мати місце видимі перистальтичні рухи кишечника.

Анемія і позитивні результати аналізу калу на приховану кров виявляються тільки при пухлинах, ускладнених прихованою або явною кровотечею. Більш точна діагностика пухлин тонкого кишечника будується з урахуванням комплексного рентгенологічного, ультразвукового, ендоскопічного обстеження.

З рентгеноконтрастних досліджень використовується рентгенографія пасажу барію по тонкому кишечнику, зондовая ентерографія, іригоскопія. Рентгенологічна картина при доброякісних пухлинах тонкого кишечника характеризується наявністю округлих або овальних дефектів наповнення з чіткими рівними контурами, звуженням просвіту кишки, деформацією рельєфу слизової, супрастенотіческім розширенням просвіту кишки з наявністю рідини і повітря.

Ентероскопія - ендоскопічне обстеження верхніх відділів тонкого кишечника (еюноскопія) проводиться з використанням модифікованого фіброгастродуоденоскопа- термінальні відділи тонкої кишки (ілеоскопія) оглядаються через фіброколоноскоп. При локалізації пухлин в цих ділянках може бути виконана ендоскопічна біопсія і проведена морфологічна верифікація новоутворення.

До сучасних методів ендоскопічної діагностики відносяться капсульна ентероскопія. Метод полягає у візуальному обстеженні тонкої кишки за допомогою проковтуваної хворим мініатюрної капсули, що містить відеокамеру і передавач.

На додаток до рентгенографії та ендоскопії застосовують УЗД органів черевної порожнини, КТ, сцинтиграфію, лапароскопію, особливо при необхідності диференційної діагностики пухлин тонкого кишечника з новоутвореннями товстої кишки, матки або яічніков- специфічними - туберкульозом і сифілісом і неспецифічними процесами - апендицитом, хворобою Крона, чужорідними тілами, дистопією нирки, кістою підшлункової залози.

Лікування доброякісних пухлин тонкого кишечника

Виявлені доброякісні пухлини тонкого кишечника, незалежно від їх форми і локалізації, підлягають хірургічному видаленню. Поліповідние освіти, розташовані в межах відділів кишечника, доступні для ентероскопія, можна видалити шляхом ендоскопічної електрокоагуляції в ході ФГДС, еюноскопіі, ілеоскопіі.

При пухлинах невеликих розмірів вдаються до їх клиновидно іссеченію- при великих новоутвореннях або протяженном ураженні кишки проводиться сегментарна резекція тонкого кишечника з накладенням ентероентероанастомоза або ентероколоанастамоза. Після видалення пухлини, розташованої в області фатерова сосочка, проводиться подальша імплантація загального жовчного і панкреатичного проток в 12-палої кишки.

При доброякісних пухлинах кишечнику, ускладнених кишкової непрохідності або кровотечею, проводиться екстрене втручання.

Прогноз при доброякісних пухлинах тонкого кишечника

Видалення солітарних утворень супроводжується задовільними віддаленими результатами. Множинні пухлини схильні до рецидивів, що в значній мірі погіршує прогноз.

Пухлини тонкого кишечника, не видалені з яких-небудь причин, як правило, викликають ускладнення: кровотечі, тонкокишечную непрохідність, злоякісне переродження в рак тонкого кишечника. Найбільш небезпечні щодо малігнізації аденоми, лейоміоми, карциноїд.