Кишковий свищ

Кишковий свищ - важка хірургічна патологія, частота якої прогресивно зростає, так як збільшується загальна кількість запальних захворювань кишечника, які найчастіше призводять до формування неприродних комунікацій. Виділяють вроджені, набуті і штучно створені форми даного захворювання (в основному для ентерального харчування або декомпресії кишечника). Перша операція з усунення кишкового свища була проведена ще в 1828 році, в наступні роки техніка оперативних втручань удосконалювалася, розроблялися внебрюшінние методики хірургічного лікування. На сьогоднішній день упор робиться на своєчасне виявлення і консервативну терапію кишкових свищів.

Причини кишкового свища

Найбільш частою причиною утворення свища є некроз кишкової стінки внаслідок локального порушення кровообігу. Привести до цього можуть запальні захворювання (гострий апендицит, хвороба Крона, дивертикули кишечника, рак, актиномікоз, туберкульозне ураження кишкової трубки) і порушення кровообігу і харчування стінки кишки (Вражена грижа, патологія судин брижі). Формування свищів часто відбувається на тлі проникаючих і тупих травм живота. Дуже поширеними причинами дозрівання норицевого ходу (до 70% всіх випадків) служать різні післяопераційні ускладнення: міжпетльових абсцеси, перитоніт, кишкова непрохідність, неспроможність швів на кишкової стінки.

Більш рідкісною причиною утворення свищів служать порушення ембріогенезу (незарощення желточного протока, атрезія дистальних ділянок кишечника з виникненням кишково-маткових, кишково-міхурово і аноректальних свищів). Це досить рідкісна патологія. У воєнний час в якості причини формування кишкових свищів переважають проникаючі вогнепальні і осколкові поранення органів черевної порожнини.

Освіта Свищева ходів між кишечником, іншими органами і шкірою призводить до тяжких розладів в організмі. Основні патогенетичні механізми розвитку поліорганної недостатності пов`язані з втратою харчового хімусу, порушенням всмоктування поживних речовин, інтоксикацією внаслідок запального процесу в області свищевого ходу. Найбільш небезпечними в прогностичному плані є високі свищі тонкої кишки: по такому Свищева ходу протягом доби може виливатися до 10 літрів вмісту, що призводить до втрати чималої кількості рідини, травних соків і ферментів, електролітів і нутрієнтів. Значно знижується об`єм циркулюючої крові, відбувається гемоконцентрация, що виражається підвищенням гематокрітного числа. Через вираженого зневоднення знижується об`єм крові, що циркулює через канальці нирок, страждає діурез. Компенсаторно підвищується продукція альдостерону, який сприяє інтенсивному виведенню калію з організму.

Всмоктування нутрієнтів в кишечнику також страждає. Покриття енергетичних запитів організму спочатку відбувається за рахунок розщеплення запасів глікогену в печінці і м`язах, потім включаються катаболические процеси з використанням ендогенних запасів білка і жиру. Розпад клітин при надмірному катаболизме призводить до накопичення в організмі калію, токсичних продуктів обміну, що ще більше погіршує ниркову недостатність, оскільки саме нирки відповідають за виведення продуктів катаболізму з організму. Розвиваються виснаження і поліорганна недостатність, які в 40% випадків можуть приводити до смерті пацієнта.

Низькі тонкокишечні, а також товстокишкові свищі рідко призводять до виражених дистрофічних змін в організмі. Основна маса поживних речовин і рідини всмоктується в верхніх відділах тонкого кишечника, тому втрата кишкового вмісту на рівні дистальних відділів травної трубки не призводить до значного зневоднення, дефіциту нутрієнтів і виснаження. Найбільшу проблему при низьких кишкових свищах представляє атрофія слизової відвідного відділу кишечника, що підвищує частоту післяопераційних ускладнень у майбутньому.

Класифікація кишкового свища

За етіологією розрізняють вроджені та набуті свищі кишечника. Вроджені форми представляють не більше 2,5% всіх випадків, зазвичай пов`язані з недорозвиненням кишкової трубки або незарощення кишково-протоки міхура. Серед придбаних кишкових свищів близько 50% займають післяопераційні. Особливу групу придбаних форм захворювання складають штучно накладені отвори для ентерального харчування, розвантаження кишечника при перитоніті, кишкової непрохідності, пухлинах кишки. Безпосередньою причиною утворення норицевого ходу можуть служити: виникнення або прогресування деструктивного запального очага- спонтанне розтин абсцесу черевної порожнини- розрив петлі кишечника при спробі вправляння защемленої грижі- прогресування пухлинного процесу з проростанням передньої черевної стінки.

Існує кілька морфологічних класифікації даної патології. За типом повідомлення розрізняють внутрішні, зовнішні і змішані свищі. Внутрішні з`єднують порожнину кишки з іншими внутрішніми органами (матка, сечовий міхур, інші відділи кишечника), зовнішні відкриваються на поверхню шкіри. Змішані Свищева ходи мають вихід і в інші органи, і на шкіру. Також виділяють сформовані і несформовані типи. До несформованим відносять свищі, що відкриваються в рану черевної стінки або гнійну порожнину, а також не мають норицевого ходу через збільшення слизової оболонки кишки до шкіри (губовідний свищ). Сформовані свищі характеризуються наявністю чітко оформленого норицевого ходу, покритого епітелієм (трубчастий свищ). Трубчасті можуть мати різноманітні по довжині, ширині і будовою ходи (прямі або звивисті), проте діаметр гирла завжди менше, ніж у губчастого. Також свищі можуть бути поодинокими і множинними (на одній петлі кишки, на різних петлях, в різних відділах кишечника).

Залежно від пасажу вмісту кишечника свищі можуть бути повними (весь вміст виливається з кишечника, що не вступаючи в відводять петлю) і неповними (вміст кишечника надходить назовні тільки частково). Повні свищі часто характеризуються наявністю кишкової шпори. Шпора може бути істинною (постійне непереборне випинання стінки кишки, протилежній свищу, в порожнину кишкової трубки з перекриттям її просвіту) і помилкової (випинання стінки кишки рухливого і усунути). Справжні шпори найчастіше призводять до утворення повних губовідних свищів.

За характером виділень розрізняють калові кишкові свищі, слизові, гнійні і комбіновані. Також в класифікації враховується наявність ускладнень: місцевих (запалення, дерматит, евентрація кишечника), загальних (виснаження, депресія).

Симптоми кишкового свища

Клінічні прояви кишкових свищів у великій мірі залежать від їх локалізації, морфологічних характеристик, часу виникнення. Сформовані свищі мають більш сприятливий перебіг, як правило, не супроводжуються важкими загальними симптомами. Несформовані свищі, навіть низькі, протікають на тлі інтоксикації за рахунок запального процесу в області гирла норицевого ходу.

Внутрішні міжкишкові свищі можуть ніяк не проявлятися тривалий час. При наявності кишково-маткових, кишково-міхурово свищів зазвичай відзначається виділення калових мас з піхви, домішка калу в сечі при сечовипусканні, запальний процес органів малого тазу. Високі тонкокишечного-товстокишкові свищі супроводжуються досить вираженою клінікою: наполегливої діареєю, поступової, але значною втратою ваги.

Зовнішні нориці також мають свої клінічні особливості, зумовлені локалізацією. Високі тонкокишечні зовнішні свищі характеризуються наявністю дефекту на шкірі, через який рясно виділяється жовте, пінисте кишковий вміст, що містить харчовий химус, шлунковий і панкреатичний соки, жовч. Навколо свищевого ходу швидко розвивається мацерація, дерматит. Втрати рідини по високому свищу тонкої кишки значні, призводять до поступової декомпенсації загального стану і розвитку поліорганної недостатності. Втрата ваги може досягати 50%, поступово розгортається клініка важкого виснаження, депресія. Низькі свищі товстої кишки протікають легше, їм не супроводжують великі втрати рідини. З огляду на те, що калові маси в товстому кишечнику вже сформовані, вираженої мацерації шкіри і дерматитів також не буває.

До найбільш частих ускладнень кишкових свищів відносять виснаження, порушення водно-електролітного балансу, сепсис, дерматит, кровотеча, випадання слизової оболонки кишки в свищевой хід.

Діагностика кишкового свища

Консультації гастроентеролога і хірурга потрібні для візуального огляду, пальцевого дослідження норицевого ходу. Під час клінічного огляду встановлюється факт наявності норицевого ходу, його морфологічні характеристики. Правильно проведений огляд області норицевого ходу дозволить призначити необхідні для підтвердження діагнозу дослідження. Для уточнення локалізації свища може знадобитися аналіз виділень на предмет наявності в ньому білірубіну, жовчних кислот, панкреатичних ферментів. Також велике клінічне значення мають проби з барвниками. При підозрі на свищ тонкої кишки метиленовийсиній дають випити, при наявності свища товстої кишки - вводять у вигляді клізми. Залежно від часу появи барвника в виділеннях з норицевого ходу і встановлюється точна локалізація свища.

Для оцінки стану внутрішніх органів, взаємовідносини їх зі Свищева ходом може знадобитися УЗД органів черевної порожнини, Мультизрізова спіральна комп`ютерна томографія органів черевної порожнини, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. Також широке застосування знайшли рентгенконтрастні методики: рентгенографія пасажу барію по тонкому кишечнику, іригоскопія, фістулографія (введення контрасту в свищевой хід).

Консультація лікаря-ендоскопіста необхідна для проведення ЕГДС, фіброколоноскопії. При використанні цих методів дослідження лікар отримує можливість оглянути внутрішнє гирло свища, оцінити стан слизової оболонки кишечника, виявити істинну або хибну шпору.

Лікування кишкового свища

Лікування пацієнтів з високими тонкокишковій свищі проводиться у відділеннях інтенсивної терапії та хірургіі- хворі з товстокишковій свищами без вираженої симптоматики можуть отримувати лікування у відділенні гастроентерології або амбулаторно. Терапію кишкових свищів завжди починають з консервативних заходів. Проводиться заповнення дефіциту рідини, нормалізація іонно-електролітного стану. Якщо в області свищевого ходу є гнійна рана, абсцес, виражений дерматит - здійснюється ерадикація вогнища інфекції, що супроводжується дезінтоксикаційної терапією.

Місцева терапія включає в себе використання пов`язок з гіпертонічним і ферментними розчинами, антисептичних мазей і паст. Проводиться захист шкіри від кишкового відокремлюваного будь-якими доступними методами. Фізичне екранування полягає в створенні бар`єру між шкірою і рідким вмістом кишечника за допомогою паст, клею (БФ1, БФ2), полімерних плівок і ін. Біохімічний метод - обкладення гирла свища серветками, змоченими в яєчному білку, молоці, молочної кислоти. Для механічного захисту використовують різноманітні аспіратори та обтуратори, що перешкоджають виділенню кишкового вмісту назовні. Для знешкодження шлункового і панкреатичного соку застосовують гістаміноблокатори, протеолітичні ферменти.

У період консервативного лікування потрібно налагодити повноцінне і різноманітне ентеральне, а при необхідності і парентеральне харчування. Консервативні заходи можуть привести до закриття сформованих трубчастих свищів протягом одного-двох місяців. Губчасті свищі вимагають оперативного лікування, проте перераховані напрями нехірургічного лікування використовуються в якості підготовки до операції. Також операція показана і при трубчастих свищах, якщо консервативні заходи не привели до мимовільного закриття свищевого ходу. Це може статися при наявності непрохідності кишкової трубки дистальніше свіща- якщо причиною формування свища послужило чужорідне тіло- при утворенні дуже високих свищів з великою кількістю отделяемого- при супутніх запальних захворюваннях кишечника-при виявленні ракової пухлини в стадії розпаду.

Хірургічне лікування вимагає ретельної, тривалої передопераційної підготовки. Винятком є високі тонкокишковій свищі з формуванням поліорганної недостатності - при їх наявності підготовка не повинна займати більше кількох годин. Під час операції проводиться визначення точної локалізації свища, його висічення разом з ураженим ділянкою кишки, накладення міжкишкових анастомозу. При деяких видах свищів можливо їх внебрюшінное закриття.

Прогноз і профілактика кишкового свища

Смертність після оперативного лікування кишкових свищів досягає 2-10% (залежно від виду свища і стану пацієнта перед операцією). Найчастіші причини смерті таких хворих - сепсис і ниркова недостатність. При своєчасному виявленні норицевого ходу можливо його мимовільне закриття на тлі консервативної терапії в 40% випадків. Профілактика утворення кишкових свищів полягає в своєчасному виявленні та лікуванні фонових захворювань, що призводять до формування Свищева ходів.