Стеноз аортального клапана придбаний (стеноз гирла аорти)

Причини і симптоми придбаного аортального стенозу

Відео: Аортальна недостатність - "Просто про складне"

Пороки клапана аорти займають друге місце по частоті після поразки мітрального клапана серед усіх набутих вад серця. У більшості випадків спостерігається поєднання стенозу гирла аорти з недостатністю аортального клапана, в той час як в ізольованому вигляді аортальнийстеноз зустрічається набагато рідше.

Аортальний клапан утворений сполучною тканиною, і складається з трьох стулок, що розкриваються в момент руху крові з лівого шлуночка в аорту (один з найбільших кровоносних судин організму, що забезпечує збагаченої киснем кров`ю весь організм). У нормі площа отвору аортального клапана становить від трьох до чотирьох квадратних сантиметрів. Якщо який-небудь патологічний процес в гирлі аорти (місце виходу аорти з лівого шлуночка) вражає стулки клапана, це призводить до розвитку рубцевих змін в них і до формування звуження (стенозу) клапанного отвору.

Таким чином, аортальнийстеноз - це захворювання, що відноситься до пороків серця і великих судин, що виникає внаслідок органічного ураження серця, в результаті якого створюється виражене перешкода на шляху кровотоку в аорту, що позначається на забезпеченні артеріальною кров`ю життєво важливих органів і всього організму.

Виділяють вроджений і набутий аортальнийстеноз. У свою чергу, вроджений стеноз буває Надклапанний, клапанним і подклапанного, а набутий майже завжди локалізується в стулках (клапанний стеноз). Нижче ми розглянемо основні ознаки і лікування набутого стенозу аортального клапана.

Причини придбаного аортального стенозу

У більшості випадків (близько 70 - 80%) аортальнийстеноз викликають ревматизм і перенесений бактеріальний ендокардит (частіше у молодих осіб). У літніх людей до стенозу гирла аорти може привести розвиток атеросклеротичних бляшок на стінках аорти, також як і відкладення солей кальцію в стулках клапана, уражених атеросклерозом.

Симптоми аортального стенозу

В основі клінічних ознак лежить порушення гемодинаміки (струму крові) і в середині серця, так і по всьому організму. В аорту, а, отже, і в усі внутрішні органи, надходить крові набагато менше, ніж в нормально працюючому серці. Це проявляється такими симптомами, як часті запаморочення, блідість шкіри, переднепритомні стану, глибокі непритомність, м`язова слабкість, яскраво виражена стомлюваність, відчуття сильних ударів серця.

Внаслідок того, що м`язова маса лівого шлуночка збільшується для подолання опору кровотоку (відбувається гіпертрофія лівого шлуночка), а коронарні (власні серцеві) судини не в змозі забезпечувати серцевий м`яз киснем, розвивається стенокардія. При цьому пацієнта турбують напади болів, що віддають в ліву руку або в лопатку, що виникають при фізичному навантаженні або в спокої.

У міру розростання серцевого м`яза інших камер серця (лівого передсердя, правого шлуночка) через її нездатність справлятися з опором виникають ознаки застою крові в судинах легенів, печінки, м`язів, нирок та інших органах. Пацієнта при цьому турбують задишка при ходьбі або в спокої, напади "серцевої" астми з епізодами набряку легенів (виражена задишка в спокої і в положенні лежачи з клекоче утрудненим диханням), болі в правому підребер`ї, збільшення живота через скупчення в черевній порожнині рідини, набряки нижніх кінцівок. Порушення ритму зустрічаються набагато рідше, ніж при мітральних пороках, і, як правило, частіше реєструється шлуночкова екстрасистолія.

Всі зазначені симптоми проявляються по-різному в залежності від стадії перебігу процесу.

Так, в стадії компенсації серце справляється із збільшеною на нього навантаженням, і симптоми не проявляються протягом деякого періоду часу (наприклад, протягом десятиліть, якщо порок розвинувся в молодому віці і ступінь звуження не сильно виражена).

В стадії субкомпенсації (Прихована серцева недостатність) симптоми з`являються при виконанні значного фізичного навантаження, не вельми звичної для пацієнта.

В стадіях декомпенсації - вираженої серцевої недостатності, тяжкій серцевій недостатності і термінальної - вищеописані симптоми турбують пацієнта не тільки при виконанні мінімальної побутової навантаження, але і в спокої.

В термінальній стадії настає летальний результат внаслідок ускладнень і необоротних змін в клітинах серця і життєво важливих органів.

Діагностика стенозу аортального клапана

Іноді при відсутності скарг аортальнийстеноз може бути діагностований випадково під час планового обстеження пацієнта. При наявності скарг з боку серця діагноз встановлюється відповідно до таких методами дослідження:

- клінічний огляд: Оцінюються скарги, історія захворювання і зовнішній вигляд пацієнта, а також проводиться аускультація (вислуховування) грудної клітки, при якій лікарем уловлюються грубий систолічний шум в точці проекції клапана аорти - у другому міжребер`ї праворуч від грудини, вологі хрипи в легенях внаслідок застою крові в них , якщо такий імеется-
- лабораторні методи дослідження: При проведенні загальних аналізів крові та сечі, біохімічного та імунологічного аналізів крові виявляються ознаки запального процесу, наприклад, повторних ревматичних атак або уповільненого бактеріального ендокардіта- ознаки порушення функцій печінки і нирок-ознаки порушень ліпідного обміну при атеросклерозі - збільшення рівня холестерину, дисбаланс тригліцеридів високою і низької щільності і ін-
- інструментальні методи дослідження: Проводяться ЕКГ (одноразова або добове моніторування за показаннями), фонокардіографія (ФКГ - метод дослідження, що дозволяє перетворити звукові сигнали шумів в серці в електричні, реєструвати їх на фотопапері і проводити більш повноцінний аналіз звукових феноменів при вадах серця), рентгенографія грудної клітки, ехокардіографія (УЗД серця). УЗД серця - єдиний з неінвазивних (без впровадження в тканини організму) методів, що дозволяє уточнити діагноз. При проведенні даного методу оцінюються кількість, структура, товщина і рухливість стулок, ступінь звуження клапанного отвору з вимірюванням його площі, ступінь порушень гемодинаміки - гіпертрофія лівого шлуночка зі збільшенням його обсягу, збільшення тиску в лівому шлуночку і зменшення в аорті, зниження ударного об`єму та фракції викиду (кількість крові, яка викидається в аорту за одне сердечне скорочення).

Залежно від ступеня звуження клапанного кільця в гирлі аорти прийнято розрізняти три ступеня аортального стенозу:
1 ступінь - незначний стеноз - площа отвору клапанного кільця складає більше 1.6 кв. см.
2 ступінь - помірний стеноз - площа становить 0.75 - 1.6 кв. см.
3 ступінь - виражений стеноз - площа звуження менш 0.75 кв. см.

В діагностично неясних випадках, а також перед операцією на клапані може бути показана катетеризація камер серця з вимірюванням різниці тиску в лівому шлуночку і в аорті. Даний градієнт тиску також покладено в основу класифікації, при цьому незначному стенозу відповідає градієнт менше 35 мм рт ст, помірного стенозу - 36 - 65 мм рт ст, вираженого стенозу - вище 65 мм рт ст, тобто чим більше стеноз і перешкоду кровотоку, тим вище тиск в лівому шлуночку і менше в аорті, що несприятливо позначається на стінках шлуночка і кровопостачанні всього організму.

Лікування стенозу гирла аорти

Вибір оптимального методу лікування визначається індивідуально лікарем для кожного конкретного пацієнта. Застосовуються медикаментозні препарати, операції на аортальному клапані і їх поєднання.

З фармакологічних груп препаратів можуть бути призначені наступні: діуретики (верошпирон, індапамід, фуросемід), серцеві глікозиди (дигітоксин, строфантин), препарати, що знижують артеріальний тиск (периндоприл, лізиноприл) і урежающіе частоту серцевих скорочень (Конкор, Коронал). Перераховані препарати призначаються строго за показаннями в зв`язку з можливим значущим зниженням артеріального тиску, а про виникнення будь-яких погіршень в себе недобре, оповістити лікуючого лікаря.

Препарати, що розширюють периферичні судини і застосовуються при лікуванні набряку легенів і стенокардії (нітрати - нітрогліцерин, нітросорбід) застосовуються не завжди і з особливою обережністю, так як їх застосування при стенокардії через аортального стенозу (відносна коронарна недостатність) по-перше, є малоефективним, а по-друге, загрожує різким зниженням тиску аж до розвитку колапсу з обмеженням надходження крові до органів і тканини організму.

Радикальним способом лікування стенозу аортального клапана є кардіохірургічний. Операція показана при помірній і вираженій ступеня стенозу і наявності гемодинамічних порушень і / або клінічних проявів. При помірному стенозі може застосовуватися вальвулопластіка (розсічення спайок і зрощень в стулках клапана), а при вираженому стенозі, тим більше якщо він поєднується з недостатністю, можливо протезування клапана (заміна його штучним механічним або біологічним протезом).

Відео: Аортальний стеноз - "Просто про складне"

Заміна клапана аорти механічним протезом

Спосіб життя при аортальному стенозі

Дотримання рекомендацій щодо способу життя при цьому пороці мало чим відрізняється від інших серцево-судинних захворювань. Пацієнту необхідно виключити фізичні навантаження, обмежувати споживання рідини і кухонної солі, відмовитися від алкоголю, куріння, жирної, смаженої, багатою холестерином їжі. Також потрібно постійно і регулярно приймати призначені лікарські препарати і відвідувати лікаря з проведенням необхідних діагностичних заходів.

У разі настання вагітності при аортальному стенозі тактика лікаря по збереженню вагітності залежить від клінічної стадії процесу. У стадіях компенсації і субкомпенсації вагітність може бути пролонгована, а ось декомпенсація вади є показанням для переривання вагітності. Це пояснюється тим, що під час виношування плоду навантаження на систему кровообігу вагітної зростає, а це може привести до погіршення гемодинамічних показників, розвитку ускладнень з боку матері та плоду (загроза передчасних пологів, фетоплацентарна недостатність і інші).

Ускладнення аортального стенозу

Без лікування дане захворювання неухильно проходить всі п`ять стадій свого розвитку, тобто рано чи пізно наступають дистрофічні незворотні зміни в серцевому м`язі, легенях, головному мозку, печінці, нирках та інших органах, що тягне за собою летальний результат. За даними деяких авторів, більше половини хворих, які не отримують лікування, вмирає в перші два - три роки після початку виражених клінічних симптомів. Також можливий розвиток ускладнень, що загрожують життю людини - фатальні порушення ритму серця (наприклад, фібриляція шлуночків, повна атріовентрикулярна блокада, шлуночкова тахікардія), раптова серцева смерть, гостра серцева недостатність, системні тромбоемболії (викид тромбів в судини легенів, серця, головного мозку, кишечника, стегнові артерії).

Ускладнення можуть розвинутися не тільки в результаті довгостроково існуючого аортального стенозу, а й при проведенні операції на аортальному клапані, зокрема, розвиток бактеріального запалення на стулках клапана в результаті попадання збудників в кров - бактеріальний ендокардит, утворення тромбів на стулках або в порожнинах серця з можливим викидом їх в кровоносні судини, порушення серцевого ритму, виникнення повторного стенозу (рестеноза) в пізньому постоперационном періоді в результаті повторних ревматичних атак. Профілактикою подібних осложеній є довічний прийом антикоагулянтів і антиагрегантів - препаратів, "розріджують" кров і перешкоджають підвищеного тромбоутворення, наприклад, курантил, варфарин, клопідогрель, аспірин та багатьох інших. Крім цього, перешкоджає розвитку інфекційних ускладнень призначення антибіотиків в ранньому операційному періоді і при проведенні лікувально-діагностичних маніпуляцій і малих операцій в подальшому житті пацієнта, наприклад, при видаленні зуба, дослідженнях сечового міхура з його катетеризацією, аборти і так далі.

прогноз

Прогноз без лікування несприятливий. Після хірургічної корекції вад наступає поліпшення клінічних та гемодинамічних показників, а виживаність даної категорії пацієнтів досягає близько сімдесяти зі ста протягом десяти років після операції, що є досить хорошим критерієм успішного кардіохірургічного лікування аортального стенозу.