Мієлома

мієлома

- це онкологічне захворювання крові, яке характеризується ураженням В-лімфоцитів і розвитком з них онкологічно змінених плазматичних клітин, які синтезують антитіла. Мієлома також характеризується різними проявами в організмі людини. є множинна мієлома або дифузна мієлома, яка характеризується розвитком множинних вогнищ ураження в організмі. Також існує мієлома крові, яка характеризується зниженням в`язкості крові і порушенням утворення кров`яних клітин. А є, наприклад, мієлома кістки, яка характеризується виключним ураженням кісткових структур.

Власне, хвороба отримала своє ім`я тому, що злоякісні клітини мієломи инфильтрируют кістковий мозок в різних трубчастих кістках і викликають множинні їх ураження (дифузна мієлома або мієлома кісткового мозку). До речі, сама назва захворювання "миелома" походить від грецького, де "міелос" означає "кістковий мозок", А закінчення "ома" - є загальним для назв всіх пухлин. Мієлома перекладається дослівно, як "пухлина кісткового мозку".

мієлома причини

Специфічних причин, які б приводили до розвитку захворювання немає.

Вважається, що етіологічними чинниками виникнення мієломи можуть бути дії іонізуючого (радіаційного) випромінювання, нафтопродуктів, азбесту, бензолу. Небезпечною передумовою для того, щоб мієлома з`явилася в людському організмі, є вік - середня вікова категорія для цього захворювання - 65 років. Встановлено, що найчастіше мієлома вражає чоловіків.

А через що з`являються злоякісні прототипи мієломи? Для початку потрібно зрозуміти механізм утворення В-лімфоцитів, прабатьків плазматичних клітин.

Перед перетворенням в плазматичну клітину По-лімфоцит проходить наступні стадії.

В кістковому мозку поліпотентні (джерело розвитку всіх наступних типів клітин) стовбурова клітина перетворюється в попередника В-лімфоцити (пре-В-лімфоцит). Потім пре-В-лімфоцит під впливом різних білків-стимуляторів трансформується послідовно спочатку в В-лімфобластів (незрілий В-лімфоцит), потім Лімфобласти трансформується в сам В-лімфоцит.

Далі відбувається утворення плазматичної клітини: У лімфоцит доходить до лімфовузла і осідає в тканини його фолікула, утворюючи "зародкові центри" - вторинні фолікули розмноження, де утворюються клітини-плазмобласти, мігруючі в мозкову речовину лимфоузла, по шляху остаточно проходячи проліферацію і дозріваючи в плазмоцити. Синтез плазматичних клітин запускається при надходженні в організм чужорідної інформації, а саме чужорідних антигенів. тоді макрофаг "представляє" цю інформацію В-лімфоцити і активує його на синтез плазматичних клітин. Також потрібно запам`ятати, що всі клітини-дочки будуть пам`ятати всю ту інформацію, що була у їх батьків В-лімфоцити.

Повністю сформовані і здорові плазматичніклітини володіють однією особливістю, якої немає у інших клітин: вони вміють виробляти антитіла до різних небезпечним субстанцій для організму (свого роду "чужаки" або антигени). Ці антитіла звуться імуноглобулінів, і їх існує 5 типів.

Таким чином, В-лімфоцити за допомогою макрофагів, запам`ятовують який чужорідний агент атакував організм. Далі він дає початок своїм дочірнім плазматичним клітинам і віддає свою "пам`ять про чужинця" їм і визначає, який з 5 типів імуноглобулінів потрібно синтезувати плазматичним клітинам, щоб перемогти і прибрати чужорідний антиген з організму.

При мієломі, В-лімфоцити все так же можуть народжувати нові плазматичні клітини, які можуть синтезувати імуноглобуліни. Але є проблема: імуноглобуліни у таких клітин одноманітні за структурою. Це пояснюється принципом пухлинних клітин мієломи: всі клітини пухлини народжені однією клітиною-прародителькою і несуть однакову інформацію. Можна сказати, що місце нормальних В-лімфоцитів займають аномальні клітини, які починають синтезувати однакові плазматичніклітини з однотипною інформацією. така своєрідна "атака клонів": Ці плазматичні клітини не можуть атакувати інфекційні та чужорідні агенти, тому що не отримали від своїх клітин-попередниць ніякої інформації про чужинців, тобто грубо кажучи, клітини виходять "дурними". Вони збираються в червоному кістковому мозку і формують сам субстрат мієломи. І такі мієломні осередки можуть з`явитися в багатьох кістках, де присутній цей тип кісткового мозку. Зазвичай, мієлома любить вражати трубчасті кістки.

Відео: Множинна мієлома - "білий" рак

І, як результат, в організмі з`являються:

1. Клони плазматичних клітин, які виділяють однотипні імуноглобуліни. Вони називаються моноклональними (дослівно: "з одного клону") Парапротеїну. Розвивається вразливість організму до інфекцій.

2. Спостерігається накопичення цих однотипних імуноглобулінів в кров`яному руслі, в сечі і їх негативний вплив на окремі органи. Найчастіше вражаються нирки, збільшується в`язкість крові.

3. Патологічні мієломні клітини виробляють остеокластірующій фактор, який запускає руйнування кісткових структур в організмі і наслідки підвищеного вмісту в крові, внаслідок руйнування кісток, кальцію.

4. Клітини-клони збираються в кістковому мозку і з`являється субстрат мієломи. Виникнення міеломатіческіх вогнищ в різних трубчастих кістках організму.

У патогенезі, яким характеризується мієлома, виділяють дві стадії перебігу.

Перша - це хронічна. У ній клітини мієломи мають низьку здатність до розвитку. У ній немає депресії освіти інших клітин кісткового мозку (мієломна депресія).

Друга стадія - гостра або термінальна. Пухлинні клітини мієломи мутують, породжуючи свої клони з підвищеним розмноженням. Внаслідок цього, можуть придушуватися все паростки освіти формених елементів, а мієлома метастазує по організму. Крім того мієлома може переродитися в інші онкологічні види (наприклад лімфосаркому).

мієлома стадії

Перебіг мієломи поділяють на такі стадії (вони схожі з такими стадіями патогенезу):

1. Безсимптомний період: Немає змін стану у хворих, ще немає клінічних знаків захворювання, але в аналізах сечі (зазвичай при випадковому, наприклад, профілактичному огляді) можна визначити наявність білка (протеїнурія).

2. Період розпалу: Тут будуть виражені всі характерні клінічні симптоми, які запускає мієлома.

3. Термінальна стадія: спостерігається метастазування мієломи в інші органи. Пригнічення інших структур кісткового мозку, приєднання вторинних інфекцій, кахексія організму.

Також мієлома підрозділяється на стадії по вираженості процесу і клінічних проявів: за рівнем вмісту кальцію в крові, концентрації гемоглобіну (так перевіряється активність депресії мієломою кісткового мозку), рентгенологічні ознаки кістковоїдеструкції.

I стадія

Рівень гемоглобіну перевищує 100.

Показники кальцію знаходяться в нормі.

Рентгенологічно: відсутня деструкція кісток або є одиночний осередок.

Низький рівень парапротеинов.

II стадія

Рівень гемоглобіну становить від 85 до 100. Підвищуються значення кальцію.

Рентгенологічно: присутній розпад і деструкція кістки (остеолізис і остеодеструкціі).

III стадія

Рівень гемоглобіну низький - менше 85 грам в 1 літрі.

Вкрай високі показники вмісту кальцію.

Рентгенологічно виражені множинні процеси остеодеструкціі.

Також, для кожної стадії створені дві подстадии: А і В. Їх поділяють за наявністю або відсутністю порушення функції нирок, а саме: за рівнем креатиніну в сироватці крові. Так, стадія А характеризується нормальним рівнем сироватки крові, а стадія В - підвищеним його рівнем.

мієлома симптоми

Клінічні прояви мієломи обумовлюється наступними факторами: інфільтрацією кісткового мозку і кісток пухлинними плазматичними клітинами (мієлома кісток), секрецією моноклональних парапротеинов і поширенням пухлини поза кістковим мозком.

У клінічному перебігу, яким супроводжується мієлома, прийнято виділяти наступні синдроми (комплекси симптомів):

1. синдром пошкодження кісток;

2. поразку кровотворної системи (мієлома крові);

3. ураження нирок;

4. синдром вісцеральної патології;

5. синдром вторинного імунодефіциту (вторинної інфекції);

6. синдром гіпервязкості крові;

7. неврологічний синдром;

8. гіперкальціємічний синдром (наслідки масованого руйнування кісток).

Синдром кісткових патологій

Одним з найголовніших проявів мієломи є синдром пошкодження кісток (мієлома кісток). Його прояви пояснюються ураженням кісток пухлинними клонами, підвищенням активності остеокластів і виробленні клітинами-клонами чинників, стимулюючих остеокласти.

З`являються болі, найчастіше від плазмоцитов страждають кістки грудної клітини. Спочатку болю не постійні, швидко згасають. Але при збільшенні активності хвороби болю стають нестерпними, їх запускає фізичне навантаження або повороти тулуба. До речі, проводячи постукування кінчиком вказівного пальця по кістках легко можна визначити їх болючість. Крім грудної клітини уражаються хребці і трубчасті кістки (кістки кінцівок). Тому також можливі скарги на локалізацію болю і в цих областях.

Пошкодження кісток найчастіше вражають плоскі і короткі кістки скелета (череп, таз, грудина, хребці). Тому миелома в кістках буде проявлятися наступної рентгенологічної картиною: "риб`ячий скелет" або хребет за типом "бамбуковій палиці" - сплощені тіла хребців. Це призведе до зменшення, "осідання" зростання хворого, а кістки на рентгенівському знімку будуть як би "поїдені міллю", "вибитими пробійником". Це ознаки масованого остеопорозу і остеодеструкціі. До речі, при дифузних формах хвороби (дифузна мієлома) буде спостерігатися тільки остеопороз.

Так як порушена нормальна структура кісток, то дуже часто хворі отримують собі різні переломи: причому для цього не потрібно докладати значних зусиль, досить отримати просто невеликий забій.

Пошкодження системи кровотворення

Мієлома крові розвивається більше на термінальних стадіях, коли пухлинні плазмоцити своїм зростанням пригнічують інші паростки кровотворення.

Для цього синдрому характерно поява анемії: можна помітити характерну "анемічну" блідість шкіри. Якщо процес прогресує протягом певного часу, то в крові розвинеться нейтропенія і тромбоцитопенія. з`явиться синдром "панцитопении", При якому пухлина витіснить з кісткового мозку все кровотворні паростки.

ураження нирок

Нирки уражаються через відкладення парапротоінов в нирках. З`являється протеїнурія Бенс-Джонса (виявлення мієломної білка Бенс-Джонса в сечі). Це все призводить до розвитку мієломної нирки і амілоїдозу. Крім того, деякі види парапротеинов мієломи токсичні і, відкладаючись в нирках, можуть легко викликати ниркову недостатність.

Синдром вісцеральних патологій

Цей синдром з`являється при прориві мієломи в організм. Вони з легкістю пошкоджують різні вісцеральні (внутрішні) органи. самим "ласим" органом для мієломи стає печінку, а за нею і селезінка. Це легко перевірити за допомогою пальпації: і печінка і селезінка будуть відрізнятися великими розмірами, ніж їх нормальна величина.

У більш рідкісних випадках мієлома може потрапити в легені. Тоді мієлома стане наслідком розвитку в легких геморагічного випоту. Також можливо вторинне пошкодження мієломою шкіри, в результаті дисемінації онкоклітин по організму.

Синдром вторинного імунодефіциту

Так як нормальні імуноглобуліни, які захищали б організм від чужих антигенів, завдяки впливу мієломи, відсутні, то організм стає вразливим до різних інфекцій. Часто, саме вони і є причина смерті у хворих при мієломі: організму просто нічим себе захищати від інфекцій. Завдяки патологічної дії мієломи з`являються бактеріальні ускладнення. Більш важко протікають цистити і пієлонефрити. Також, може прогресувати синдром панцитопении. Функціонування нейтрофілів знижується, а значить, порушується і їх функція захисту організму від інфекцій.

Синдром підвищеної в`язкості крові

В основі підвищення в`язкості крові лежить висока концентрація мієломний білка в кров`яному руслі. Внаслідок цього, порушується її мікроциркуляція і кров з працею доходить, або зовсім не доходить до окремих частин організму. Це пояснює такі симптоми: почуття "плазує мурашок" по тілу, різні порушення зору, запаморочення. Ці симптоми можуть призвести до розвитку акрогангрени.

Крім того, парапротеїни мієломи "обволікають" тромбоцити і заважають їм виконувати функцію агрегації. Як наслідок, з`являється синдром підвищеної кровоточивості: на шкірі з`являються геморагії, можуть кровоточити слизові оболонки або починатися носові кровотечі.

Синдром неврологічних порушень

Так як плазмоцити можуть вражати і тверді мозкові оболонки, порушувати цілісність кісток черепа, вражаючи хребці, здавлювати корінці, то будуть присутні такі явища: з`являються парестезії: "мурашки" по тілу, оніміння, може порушуватися функція руки або ноги, може з`явитися м`язова слабкість, може знижуватися чутливість до болю.

Синдром підвищеного гіперкальціємії

Так як в організмі спостерігається масований руйнування мієломою кісткової тканини, то відбувається вихід кальцію з тканини і акумуляція його в крові. Надмірне перевищення нормальних рівнів кальцію призводить до появи блювоти, нудоти. Також може порушуватися свідомість і з`являтися сонливість. Кристали кальцію відкладаються в інтерстиції нирок і викликають нефрокальциноз і ниркову недостатність.

Діагностичні критерії мієломи

Основними тут будуть два критерії: наявність більше 10 відсотків плазмоцитов в пунктаті кісткового мозку, плазматична його інфільтрація і виявлення при електрофорезі моноклонального імуноглобуліну. Діагноз мієлома може бути встановлений тільки при поєднанні двох цих критеріїв.

Відео: Е. І. Желнова, множинна мієлома: огляд сучасних методів лікування і аналіз результатів.

мієлома лікування

Без сумніву, головне місце в лікуванні проявів, які надає мієлома на організм, відводиться хіміотерапії, причому гематологами розроблено 2 схеми по лікуванню мієломи:

1. Схема МР. У ній використовують поєднання наступних препаратів: Мелфалан / Алкеран + Преднізолон. Мелфалан і Преднізолон приймаються з 1-го по 4 день хіміотерапії, причому дозу Преднізолону з 5-го дня терапії знижується і скасовується на 9-й день. Потім перерва до 6 тижнів і схема повторюється. Ця схема є "золотим стандартом" лікування мієломи.

2. Схема М2. У ній використовується Вінкристин + Циклофосфан + Алкеран + Преднізолон. Ця схема придатна для лікування пацієнтів віком більш ніж 65 років, або для лікування агресивних форм мієломи.

Також в даний час хороші результати в лікуванні мієломи дають біфосфонати. Особливо добре ці препарати лікують пошкодження, які надають на організм кісткові мієломи. Препарати можуть пригнічувати активність остеокластів, зупиняти руйнування кістки і знижувати поширення самої мієломи. Представниками цього ряду препаратів є Бонефос, Бондронат, ареду.

Лікування супутніх проявів мієломи

Велику увагу приділяють виправленню тих фізіологічних процесів організму, які зазнали в результаті впливу на них мієломи безпосередньо (наприклад кісткові ушкодження) і опосередковано (синдром гіперкаліємії, який виникає як наслідок впливу мієломи на кісткові структури).

Лікування миеломной гіперкальціємії

Гиперкальциемію лікують відповідно до ступеня її тяжкості. При легкому ступені краще лікувати застосовувати гідратацію організму: до 3 л мінеральної води в день. При високих ступенях кальцію призначають внутрішньовенні інфузії, причому комбінують їх з внутрішньовенним введенням Фуросеміду. Дану процедуру потрібно проводити, контролюючи показники калію.

Лікування неврологічних порушень, викликаних мієломою

Якщо мієлома привела до здавлення спинного мозку, то застосовують променеву терапію. До цього додатково призначається вживання дексаметазону. Також можна лікувати компресію спинного мозку за допомогою введення інтенсивних доз хіміотерапії. Оперативне втручання практично не використовується.

Лікування порушених мієломою функцій нирок

Важливим пунктом призначення терапії при мієломі є корекція стану при нирковій недостатності і його профілактика. Займаються корекцією гіперкальціємії у хворого, з перших курсів хіміотерапії призначають введення Алопуринолу. Проводять своєчасне лікування будь-яких сечових інфекцій і не використовують ті речовини, які відрізняються підвищеною нефротоксичністю. При найменших ознаках порушення функції нирок призначають попередню гідратацію.

Корекція синдрому гіпервязкості крові

Для лікування синдрому з підвищеною в`язкістю крові використовують застосування плазмаферреза. У хворих мієломою за допомогою спеціального апарату, через який проганяється кров, видаляється плазма, яка містить велику кількість моноклональних парапротеинов, синтезованих мієломою і замінюється донорської. Протипоказанням є наявність у хворого парапротеїнемічні коми: стану, при якому відсоток мієломних парапротеинов в крові настільки високий, що при плазмаферрезе він викличе порушення в організмі, не сумісні з життям.

Анемічний синдром вражає більшість пацієнтів з мієломою. Це відбувається через те, що мієлома поступово зростає в кістковому мозку і може "придавлює (пригнічувати) осередки освіти формених елементів крові.

Якщо хіміотерапія проведена вірно і вчасно, то цей синдром, як правило, зникає. Але важливо знати, що поліпшення настане тільки після декількох курсів хіміотерапевтичного лікування (за цей час мієлома втратить здатність пригнічувати кістковий мозок) і тоді коли покращитися функція нирок (а це пояснюється тим, що мієломні нирки, заповнені парапротеїну мієломи, не можуть секретувати необхідний для створення еритроцитів еритропоетин).

Тому при важких ступенях анемії і мієломи рекомендовані переливання донорської еритроцитарної маси. Крім того, важливо підтримувати рівень гемоглобіну вище 10 грам на 1 літр, а краще і вище 70 грам.

Хороший ефект при лікуванні мієломних анемій досягається при призначенні еритропоетину 3 рази на добу. Але для цього необхідний низький рівень еритропоетину в самому організмі і адекватне відшкодування втрат заліза, яке буде посилено витрачатися при штучної стимуляції еритропоезу. Таке застосування еритропоетину може допомогти уникнути ускладнень при переливанні крові та еритроцитарної маси.

Якщо у хворого є глибоке пригнічення гранулоцитарних клітин лімфоїдного паростка і аналогічне поразку тромбоцитарного паростка (синдром миеломной панцитопении), то в лікуванні мієломи не рекомендують знижувати дози хіміопрепаратів. Хорошим ефектом буде володіти проведення перед хіміотерапією мієломи у таких хворих лікування, спрямованого на стимуляцію утворення пригноблених клітин і додавання кровезамінюючими терапії.

Синдром приєднання вторинної інфекції лікують за протоколом лікування хворих з імунодефіцитами. Але спочатку беруть на дослідження, для обліку і призначення препаратів і їх певних доз, сечу і мокроту, проводять бактеріологічне дослідження крові. При різкому підвищенні температури негайно починають антибактеріальну терапію (також, виключаючи нефротоксические препарати). Попутно вводять ізотонічні розчини і призначають рясне пиття. Це робиться для того, щоб запобігти розвитку гострої ниркової недостатності у хворих, так як нормальна функція мієломних нирок сильно знижена, і вони стають більш вразливими до інфекцій будь-якого роду.

Для того щоб визначити, чи є ефект від хіміотерапії чи ні, потрібно знати певні критерії ефективності лікування:

1. Чи повинен бути відсутнім парапротеїну в кров`яному руслі. Також він не повинен бути в сечі.

2. При пункції трубчастих кісток, в препараті повинно знаходитися менше п`яти відсотків плазмоцитов.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!