Парапроктит і гострий парапроктит у дітей, лікування

Відео: Безопераційний метод лікування парапроктиту ІСНУЄ

Парапроктитом називають запалення околопрямокишечной клітковини. У дітей парапроктіти зустрічаються рідше, ніж у дорослих, проте абсолютно неправильно твердження, ніби "діти майже не хворіють парапроктитом". Під нашим спостереженням перебувало понад 200 хворих парапроктитом дітей у віці від періоду новонародженості до 14 років, з них 2/3 з гострою формою запалення і 1/3 з хронічною. При цьому-новонароджені і грудні діти склали близько 60%, що свідчить про своєрідність парапроктітов у дітей і пояснює недостатню поінформованість проктологів в даному питанні.

Етіологія і патогенез парапроктита. Запалення околопрямокишечной клітковини в дитячому віці зазвичай являє собою неспецифічний процес, обумовлений проникненням в клетчаточние простору гноєтворних мікробів. Якщо у більшості: дорослих при гострому парапроктиті висівають полімікробні флору з неодмінною участю кишкової палички або інших патогенних кишкових мікроорганізмів, то у дітей, особливо грудних, превалює мономікробной стафілококова флора. Чим же пояснити подібне невідповідність? Перш ніж відповісти на поставлене запитання, необхідно хоча б побіжно торкнутися механізму розвитку парапроктиту у дорослих.

Більшість сучасних дослідників схиляються до того, що в основі розвитку захворювання лежить запалення анальних крипт і анальних залоз, що представляють собою готові преформовані канали, в які проникає інфекція з просвіту кишки. Якщо відбувається закупорка протоки залози, утворюється нагноившаяся ретенційна кіста, яка розкривається, і інфекція потрапляє в Періанальної простір. Виникає гострий парапроктит, що розвивається спочатку за типом флегмони, з розлитої реакцією навколишніх тканин. Надалі процес відмежовується і переходить в скупчення гною - абсцес, який проривається самостійно або його розкриває хірург. Переконливі докази цієї точки зору призводять В. А. Таранов (1972), А. А. Заремба (1974) і ін., Що показали зв`язок параректальної абсцесу при істинному парапроктите з просвітом прямої кишки. Цю позицію активно підтримують Ю. В. дульца, К. Н. Салам (1981).

Важливе значення в патогенезі парапроктиту надають микротравме, пошкодження слизової оболонки прямої кишки, застою калових мас.

Таким чином, в проктології дорослих існує чітке поняття про гострий парапроктиті як патології, пов`язаної із запаленням анальних крипт і залоз. У дитячій проктології ця проблема не привернула належної уваги.

На підставі власних спостережень і аналізу даних: літератури ми вважаємо, що серед гнійно-запальних захворювань у дітей необхідно чітко диференціювати істинний парапроктит і абсцеси промежини, при яких інфекція потрапляє в параанальних область не з просвіту кишки: вхідними воротами зазвичай служить шкіра, яка у новонароджених і грудних дітей легкоранима і оскільки область промежини особливо часто схильна до мацерації. У новонароджених, крім того, абсцес промежини нерідко є черговим місцевим осередком інфекції при септикопіємії, що підтверджує ідентичність флори (зазвичай стафілокок). Такого роду гнійний процес не є істинним парапроктитом.

При істинному парапроктите інфекція поширюється з боку прямої кишки. Вхідними воротами є анальні крипти, куди відкриваються протоки анальних залоз (ходи Германа). Гистоморфологические дослідження показали, що до числа основних факторів, що сприяють виникненню парапроктита у немовлят, відноситься вроджена схильність - приховані неправильності розвитку проток анальних залоз у вигляді аномальних щілин, каналів і бухт, які в несприятливу екологічну ситуацію (зокрема при диспепсичних розладах, дисбактеріозі, зміну вірулентності сапрофітірующей в кишечнику мікрофлори і появі патогенних штамів і т. п.) служать місцем виникнення гострого запального процесу. Спочатку запалюється якась крипта. На місці вхідних воріт інфекції формується так зване внутрішнє отвір. Потім інфекція поширюється по протоках анальних залоз в аномальні розгалуження і, руйнуючи їх, проникає в параректальні клетчаточние простору - подслизистое, підшкірне, ішіоректальние, пельвіоректальние. Залежно від вірулентності флори і реактивності організму процес або обмежується певною анатомічної областю, або захоплює сусідні. Можливі прориви гнійника на шкіру з утворенням зовнішнього отвору, яке іноді залишається і після оперативного розкриття гнійника, в таких випадках процес переходить в хронічну стадію.

В даний час прийнято розглядати гострий і хронічний парапроктит як стадії одного і того ж захворювання. Причиною хронічного і рецидивуючого перебігу захворювання є реинфекция з внутрішнього отвору - покритого епітеліальної вистилки гирла інфікованої анальної залози, що відкривається в задній крипті.

Класифікація парапроктитів. Правильне уявлення хірурга про клінічних формах і анатомо-морфологічних особливостей процесу при парапроктиті має принципове значення і служить опорою у встановленні клінічного діагнозу і виборі оптимального методу лікування. З цієї точки зору виникає нагальна потреба в раціональної класифікації. З великого числа запропонованих найбільш прийнятна, на наш погляд, класифікація форм парапроктита НДІ проктології МОЗ РРФСР.

хронічний парапроктит. При переході в хронічну стадію захворювання протікає по типу рецидивуючого запалення з утворенням парарек-тального свища: характерні внутрішній отвір в кишці, свищевой хід з більш-менш вираженими рубцеві зміни клітковини, а також зовнішній отвір (отвори) на шкірі промежини. Більш докладно про хронічному парапроктиті.

гострий парапроктит. Характеризуючи особливості гострого парапроктиту в дитячому віці, перш за все треба відзначити, що в переважній більшості випадків він носить неспецифічний характер. Глибоко локалізовані гнійники зустрічаються вкрай рідко, процес в більшості випадків протікає по типу підшкірного або підслизового абсцесу (95-97%) - значно рідше зустрічається седалішно-прямокишкова форма (3-5%). Інших форм гострого парапроктиту ми не спостерігали. Внутрішній отвір свища, кл до правило, має передню або переднебоковую локалізацію. Хлопчики хворіють в 5 разів частіше, ніж дівчатка.

Клініка і діагностика гострого парапроктиту. Захворювання починається досить гостро. Дитина без видимої причини стає неспокійним, втрачає апетит. Температура тіла підвищується до 38-39 ° С. У маленьких дітей занепокоєння посилюється під час сповивання і туалету промежини. Діти старшого віку скаржаться на болі в околоанальной області, що посилюються в сидячому положенні, під час дефекації. Якщо вогнище ураження локалізована в передній півкола заднього проходу, можлива дизурія.

При огляді хворого місцево виявляють припухлість і гіперемія шкіри над нею. Шкірні складки, що йдуть від заднього проходу, згладжені, а форма ануса кілька порушена. Пальпаторно визначається різко болючий інфільтрат, який при підшкірній формі парапроктиту має досить чіткі межі, а при седалішно-ректальної їх визначити важко через різке набряку сідничної області. Інфільтрат спочатку щільний, потім в центрі його з`являється флуктуація.

Хвороба прогресує швидко. Вже через 2-3 доби місцеві явища стають різко вираженими. Паралельно наростають і загальні симптоми: погіршується самопочуття, дитина-стає малоактивним, крикливим, погано їсть і спить. Відзначають зміни крові - прискорена ШОЕ, лейкоцитоз та ін. Стілець в одних випадках рідкий, а в інших, навпаки, появляется- його затримка. Діти старшого віку намагаються не сідати або сидять на одній (здорової) сідниці, ходять повільно, розставивши ноги, а лежати воліють на здоровій стороні, підтягнувши ноги до живота.

Якщо своєчасно не надана допомога, запальний інфільтрат і набряк поширюються на протилежну сторону. На 6-8-у добу гнійник мимоволі розкривається, зазвичай назовні і рідко в просвіт кишки. Однак розрахунок на самолікування є грубою помилкою, зважаючи на небезпеку місцевих і загальних ускладнень (великі затекло, сепсис і т. П.).

Діагностика гострого парапроктиту заснована на перерахованих вище клінічних ознаках. Саме так, в порівняно короткі терміни, протікає підшкірний і підслизовий парапроктит. Підслизовий, як найбільш легка форма, може супроводжуватися лише субфебрильною температурою і несильними болями під час дефекації. Його зовнішні ознаки виявляються, якщо гній опускається нижче лінії гребінця і переходить на підшкірну клітковину (підшкірно-підслизовий гнійник). В цей час відзначають набряк області заднього проходу, частіше за його півкола. При пальцевому ректальному дослідженні виявляють округле хворобливе і обмежене еластичне утворення, розташоване над гребешковой лінією.

При важких формах парапроктиту, зокрема ішіоректальние, захворювання може розвиватися поступово. Спочатку відзначають погіршення загального стану, озноб, порушення сну, субфебрильна температура. Потім з`являються невиразна тяжкість, дискомфорт в області прямої кишки, на 3-6-е добу самопочуття помітно погіршується, температура тіла підвищується до 38-39 ° С і більше, стають виразними болю при дефекації. Зовнішні ознаки гострого ішіоректального парапроктіта виявляють до 5-6-ї доби. Спочатку шкірні покриви не змінені, потім з`являється невелика припухлість і слідом за нею легка гіперемія шкіри промежини. Хворобливість прю пальпації неотчетлива. Цінні діагностичні дані можуть бути отримані при пальцевому ректальному дослідженні: виявляють запальний інфільтрат, відтісняють стінку кишки і вибухаючої в її просвіт вище лінії гребінця. Зазвичай до цього часу гнійний процес поширюється на підшкірну клітковину промежини.

Найбільш часта діагностична помилка полягає в запізнілому визначенні появи флуктуації. Треба пам`ятати, що, оскільки при гострому парапроктиті розміри гнійника невеликі і розвивається значний набряк тканин промежини, - флюктуацию взагалі визначити важко, можна лише пальпаторно відзначити різку локальну болючість (як при панариції) або розм`якшення в центрі запального інфільтрату.

Лікування гострого парапроктиту. Принципово показано хірургічне втручання. Однак на самих ранніх стадіях захворювання, при що починається інфільтрації тканин, можуть бути призначені консервативні заходи - теплі (39-40 ° С) сидячі ванни, зігріваючий компрес на область промежини, теплі мікроклізми, внутрішньом`язово антибіотики. Наказують постільний режим. У деяких випадках зазначені заходи сприяють зворотному розвитку процесу без нагноєння, мабуть, якщо є непоганий відтік гною в просвіт кишки через внутрішній отвір. Однак консервативне лікування проводять під суворим контролем, при явно позитивну динаміку. Відсутність її, а тим більше наростання симптомів служать показанням для термінової операції.

Хірургічне втручання виконують під загальною анестезією в стаціонарі. Рання, правильно виконана операція сприяє якнайшвидшому зворотному розвитку процесу, обмежує його поширення на клетчаточние простору таза. Суть операції полягає, по-перше, в розтині і дренуванні гнійної порожнини, по-друге, в ліквідації внутрішнього отвору, через яке порожнина гнійника повідомляється з прямою кишкою.

Перед тим як нанести розріз, намагаються візуально визначити місцезнаходження внутрішнього отвору. Розсуваючи краю заднього проходу, обережно натискають на гнійник і по появі крапельки гною в одній з крипт знаходять цей отвір. У дітей воно малого діаметра, не завжди вдається ввести в нього навіть тонкий пуговчатий зонд. Проте, кінчиком затиску-москіта край отвору фіксують і, орієнтуючись на нього, завдають радіальний розріз завдовжки 2,5-3 см з таким розрахунком, щоб він розсік крипту і захопив стінку гнійника. Після евакуації гною його порожнину ретельно промивають розчином антибіотика або антисептичний засіб, потім дренують тонкої марлевою смужкою, рясно змоченою 10% розчином хлориду Na, поверх якої накладають ще гіпертонічну пов`язку і фіксують її бинтом або лейкопластиром.

За розтині ішіоректального гнійника обережно ревізується порожнину абсцесу, усуваючи тканинні перемички і таким чином запобігаючи залишкові порожнини. Не можна маніпулювати в рані пальцем навіть у дітей старшого віку. Більш щадить є ревізія за допомогою маленьких препаровочних тупферов. При підшкірному абсцесі і ця маніпуляція зайва.

Інші, більш складні хірургічні втручання, рекомендовані для дорослих, у дітей, особливо в грудному віці, застосовувати не слід.

Першу перев`язку роблять через 6-8 год, знову змінюючи пов`язку на гіпертонічну. Через 1 добу турунду і прокладочні марлеву серветку просочують маззю Вишневського. Тампон з рани видаляють на 3-4-е добу, і з цього моменту до загоєння рани застосовують сидячі теплі ванни зі слабким розчином калію перманганату кілька разів на день і обов`язково після стільця. Важливо стежити, щоб краї шкірної рані не склеїлися преждевременно- загоєння повинно йти від дна рани.

Протягом 3 діб після операції призначають бесшлаковую дієту. На 3-4-у добу, якщо немає самостійного стільця, ставлять очисну клізму. Залежно від тяжкості загального стану і поширеності процесу в перші 4-5 днів парентерально застосовують антибіотики. За стиханні запальних явищ і поліпшення самопочуття дитини можна виписати на амбулаторне доліковування.

Результати лікування гострого парапроктиту. У більшості хворих гострий парапроктит закінчується повним одужанням. Летальність практично дорівнює нулю. Однак не можна оцінювати результати, не враховуючи перехід хвороби в хронічну стадію, що спостерігається в 8-10% випадків.
Увага, тільки СЬОГОДНІ!