Спинальні амиотрофии

Спинальні амиотрофии (спинальні м`язова атрофія, СМА) - спадково обумовлені захворювання, в основі яких лежить дегенерація мотонейронів спинного мозку і стовбура головного мозку. Описано в кінці XIX століття. Завдяки сучасній генетиці встановлено, що виникають дегенеративні процеси рухових нейронів зумовлені мутаціями в генах SMN, NAIP, H4F5, ВTF2p44, розташованих на 5-ій хромосомі в локусі 5q13. Не дивлячись на те, що спінальні аміотрофії детермінуються аберацією одного хромосомного локусу, вони представляють собою групу різнорідних нозологій, одні з яких виявляються в дитячому віці, а інші маніфестують у дорослих.

Близько 85% спінальних м`язових атрофії складають проксимальні форми з більш вираженою слабкістю і атрофіями проксимальних м`язових груп кінцівок. На частку дистальних форм доводиться лише 10% СМА. У більшості випадків амиотрофии успадковуються аутосомно-рецесивно. Їх частота становить 1 випадок на 6-10 тис. Новонароджених. На сьогоднішній день спинальні аміотрофії представляють практичний інтерес для цілого ряду дисциплін: дитячої та дорослої неврології, педіатрії, генетики.

Класифікація спінальних аміотрофій

Загальноприйнятим вважається поділ спінальних м`язових атрофії на дитячі та дорослі. Дитячі спінальні аміотрофії представлені аміотрофією Верднига-Гофмана, ювенільної формою Кугельберга-Веландера, хронічної інфантильною СМА, синдромом Виалетта-ван Лере (бульбоспінальная форма з глухотою), синдромом Фаціо-Лонде. До СМА дорослого віку відносяться: бульбоспінальная амиотрофия Кеннеді, скапулоперонеальная, ліцелопаточноплечевая і окулофарінгеальная форми, дистальна СМА і мономеліческая СМА. Дитячі спінальні аміотрофії класифікуються на ранні (дебютує в перші місяці життя), більш пізні і ювенільні. Дорослі форми СМА маніфестують у віці від 16 до 60 років і відрізняються більш доброякісним клінічним перебігом.

Виділяють також ізольовані та поєднані спинальні аміотрофії. Ізольовані СМА характеризуються переважанням ураження спінальних мотонейронів, яке в багатьох випадках є єдиним проявом захворювання. Поєднані спинальні аміотрофії є рідкісні клінічні форми, при яких симптомокомплекс амиотрофии комбінується з іншого неврологічної або соматичною патологією. Описано поєднання СМА з вродженими вадами серця, глухотою, олігофренію, понтоцеребеллярной гіпоплазією, вродженими переломами.

Симптоми спінальних аміотрофій

Загальним для спинальних м`язових атрофії є симптомокомплекс симетричного млявого периферичного паралічу: слабкість, атрофія і гіпотонія м`язових груп однойменних кінцівок (частіше спочатку обох ніг, а потім і рук) і тулуба. Пірамідні порушення не типові, але можуть розвиватися на пізніх стадіях. Розлади чутливості відсутні, функція тазових органів збережена. Звертає увагу більш виражене ураження проксимальних (при проксимальних СМА) або дистальних (при дистальних СМА) м`язових груп. Характерна наявність фасцікулярних посмикувань і фибрилляций.

Хвороба Верднига-Гоффмана зустрічається в 3-х клінічних варіантах. Природжений варіант дебютує в перші 6 міс. життя і є найбільш злоякісним. Його симптоми можуть проявлятися ще у внутрішньоутробному періоді слабким ворушінням плода. Діти з народження мають м`язову гіпотонію, не здатні перевертатися і тримати голову, при більш пізньому дебюті - не можуть сидіти. Патогномонична поза жаби - дитина лежить з розведеними в сторони і зігнутими в колінах і ліктях кінцівками. Аміотрофії мають висхідний характер - спочатку виникають в ногах, потім втягуються руки, пізніше - дихальна мускулатура, м`язи глотки і гортані. супроводжується затримкою психічного розвитку. До 1,5 років настає смертельний результат. Рання спінальна аміотрофія маніфестує до 1,5 років часто після інфекційного захворювання. Дитина втрачає рухові здібності, не може стояти і навіть сидіти. Периферичні парези поєднуються з контрактурами. Після залучення дихальних м`язів розвивається дихальна недостатність і застійна пневмонія. Летальний результат зазвичай відбувається у віці до 5-ти років. Пізній варіант дебютує після 1,5 років, відрізняється збереженням рухової здатності до 10-річного віку. Летальний результат наступає до 15-18 років.

Ювенільний спінальна аміотрофія Кугельберга-Веландера характеризується дебютом в період від 2 до 15 років. Починається з поразки проксимальних м`язів ніг і тазового пояса, потім захоплює плечовий пояс. Близько чверті пацієнтів мають псевдогіпертрофії, що робить клініку подібна до проявами м`язової дистрофії Беккера. У плані Дифдіагностика велике значення має наявність м`язових фасцикуляций і дані ЕМГ. Течія амиотрофии Кугельберга-Веландера доброякісне без кісткових деформацій, протягом ряду років пацієнти залишаються здатними до самообслуговування.

Бульбоспінальная амиотрофия Кеннеді успадковується рецесивно зчеплене з Х-хромосомою, маніфестує тільки у чоловіків після 30-річного віку. Характерно повільне, відносно доброякісний перебіг. Дебютує з амиотрофии проксимальних м`язів ніг. Бульбарні розлади з`являються через 10-20 років і завдяки повільному прогресуванню не викликають порушення вітальних функцій. Може спостерігатися тремор голови і рук. Патогномонічною симптомом виступають фасцікулярниепосмикування в періоральних м`язах. Найчастіше відзначається ендокринна патологія: атрофія яєчок, зниження лібідо, гінекомастія, цукровий діабет.

Дистальна СМА Дюшенна-Арана може мати як рецесивний, так і домінантний тип спадкування. Дебют доводиться частіше на 20-річний вік, але може статися в будь-який період до 50 років. Аміотрофії починаються в кистях рук і призводять до формування "пазуристої кисті", Потім охоплюють передпліччя і плече, в зв`язку з чим рука набуває вигляду "руки скелета". Парези м`язів гомілок, стегон і тулуба приєднуються набагато пізніше. Описані випадки маніфестації захворювання монопарезом (ураженням однієї руки). Прогноз сприятливий, за винятком випадків поєднання даного виду СМА з торсіонної дистонією і паркінсонізмом.

Скапуло-перонеальная СМА Вюльпіана маніфестує в період від 20 до 40 років аміотрофією плечового пояса. типові "крилоподібні лопатки". Потім приєднується ураження Перонеальная групи м`язів (розгиначі стопи і гомілки). У ряді випадків спочатку уражаються Перонеальная м`язи, а потім плечовий пояс. Спинальная амиотрофия Вюльпіана відрізняється повільним плином із збереженням здатності пересуватися через 30-40 років від її дебюту.

Діагностика спінальних аміотрофій

У неврологічному статусі пацієнтів визначається млявий пара-або тетрапарез і м`язова атрофія з переважним ураженням проксимальних або дистальних м`язів, зниження або повне випадання сухожильних рефлексів, сенсорна сфера не порушена. Можуть виявлятися бульбарні розлади, ураження дихальних м`язів. Для визначення характеру нервово-м`язового захворювання проводиться ЕФД нервово-м`язового апарату. ЕМГ фіксує типовий для ураження передніх рогів спинного мозку "ритм частоколу", Енг показує зниження числа рухових одиниць і зменшення М-відповіді.

Спинальні амиотрофии не завжди супроводжуються змінами на МРТ хребта, хоча в ряді випадків на томограмах видно атрофічні зміни передніх рогів. Біохімічний аналіз крові з визначенням КФК, АЛТ і ЛДГ не виявляється істотного підвищення рівня цих ферментів, що дозволяє віддиференціювати СМА від прогресуючих м`язових дистрофій. З метою уточнення діагнозу "спінальна аміотрофія" проводиться біопсія м`язів. Дослідження біоптатів діагностує "пучковую атрофію" міофібрил - чергування гіпертрофованих волокон із скупченням дрібних атрофованих волокон. Остаточна верифікація діагнозу можлива за допомогою генетика і проведення ДНК-діагностики.

В цілому, спинальні аміотрофії мають наступні діагностичні критерії: спадковий характер, прогресуючий перебіг, наявність фасцікулярних скорочень на тлі м`язової атрофії, повна схоронність чутливості, картина патології передніх рогів за даними ЕМГ, виявлення пучковой атрофії при морфологічному аналізі м`язової тканини. Диференціальна діагностика проводиться з м`язовими дистрофії, вродженої міотонію, міопатії, ДЦП, БАС, синдромом Марфана, хронічним кліщовим енцефалітом, поліомієлітом, атипової формою сирингомиелии.

Лікування та прогноз спінальних аміотрофій

Спинальная амиотрофия є показанням для госпіталізації при первинній діагностиці, погіршенні стану пацієнта з виникненням розладів дихання, необхідність проведення повторного курсу лікування (2 рази на рік). Поки ефективного лікування СМА не існує. Терапія направлена на стимуляцію проведення нервових імпульсів, посилення периферичного кровообігу і підтримання енергетичного обміну в м`язовій тканині. Застосовують антихолінестеразні фармпрепарати (сангвінарін, оксазил, прозерин) - засоби, що поліпшують енергетичний метаболізм (коензим Q10, L-карнітин) - вітаміни гр. В- препарати, що симулюють роботу центральної нервової системи (ноотропіл, церебролізин, аминалон).

У США і Європі неврологами використовується препарат для лікування БАС - рилузол, проте він має багато побічних ефектів і низьку ефективність. Поряд з курсами медикаментозного лікування пацієнтам рекомендований масаж і фізіотерапевтичні процедури. розвиток контрактур суглобів і деформацій скелета є показанням для консультації ортопеда з вирішенням питання про використання спеціальних адаптивних ортопедичних конструкцій.

Прогноз цілком залежить від клінічного варіанту СМА і віку її маніфестації. Найбільш несприятливий прогноз мають дитячі спинальні аміотрофії, при початку в дитячому віці вони часто призводять до летального результату протягом перших 2-х років життя дитини. Спинальні амиотрофии дорослого віку відрізняються здатністю хворих самостійно обслуговувати себе протягом багатьох років, а при повільному прогресуванні мають сприятливий прогноз не тільки для життя, але і для працездатності пацієнтів (при створенні для них оптимальних умов праці).