Легеневе серце

легеневе серце - патологія правих відділів серця, що характеризується збільшенням (гіпертрофією) і розширенням (дилатацией) правого передсердя і шлуночка, а також недостатністю кровообігу, що розвивається внаслідок гіпертензії малого кола кровообігу. Формування легеневого серця сприяють патологічні процеси бронхолегеневої системи, судин легенів, грудної клітки.

Гостра форма легеневого серця розвивається швидко, за кілька хвилин, годин або днів-хронічна - протягом декількох місяців або років. Майже у 3% хворих на хронічні бронхолегеневі захворювання поступово розвивається легеневе серце.

Легеневе серце значно обтяжує перебіг кардіопатологій, займаючи 4-е місце серед причин летальності при серцево-судинних захворюваннях.

Причини розвитку легеневого серця

Бронхолегенева форма легеневого серця розвивається при первинних ураженнях бронхів і легенів в результаті хронічного обструктивного бронхіту, бронхіальної астми, бронхіоліту, емфіземи легенів, дифузного пневмосклерозу різного генезу, полікістозу легень, бронхоектазів, туберкульозу, саркоидоза, пневмокониоза, синдрому Хаммена - Річа і ін. Цю форму можуть викликати близько 70 бронхолегеневих захворювань, що сприяють формуванню легеневого серця в 80% випадків.

Виникненню торакодіафрагмального форми легеневого серця сприяють первинні ураження грудної клітини, діафрагми, обмеження їх рухливості, значно порушують вентиляцію і гемодинаміку в легких. В їх число входять захворювання, що деформують грудну клітку (кіфосколіози, хвороба Бехтерева і ін.), нервово-м`язові хвороби (поліомієліт), Патології плеври, діафрагми (після торакопластікі, при пневмосклерозі, парезе діафрагми, синдромі Піквіка при ожирінні і т.п.).

Васкулярна форма легеневого серця розвивається при первинних ураженнях легеневих судин: первинної легеневої гіпертензії, легеневих васкулітах, тромбоемболії гілок легеневої артерії (ТЕЛА), Здавленні легеневого стовбура аневризмою аорти, атеросклерозі легеневої артерії, пухлинами середостіння.

Основними причинами гострого легеневого серця є масивна ТЕЛА, важкі напади бронхіальної астми, клапанний пневмоторакс, гостра пневмонія. Легеневе серце підгострого перебігу розвивається при повторних ТЕЛА, раковому лімфангоіт легких, у випадках хронічної гіповентиляції, пов`язаних з поліомієлітом, ботулізмом, міастенію.

Механізм розвитку легеневого серця

Провідне значення в розвитку легеневого серця має артеріальна легенева гіпертензія. На початковій стадії вона також пов`язана з рефлекторним збільшенням серцевого викиду у відповідь на посилення дихальної функції і виникає при дихальної недостатності гіпоксію тканин. При васкулярної формі легеневого серця опір кровотоку в артеріях малого кола кровообігу збільшується в основному за рахунок органічного звуження просвіту легеневих судин при закупорці їх емболами (в разі тромбоемболії), при запальної або пухлинної інфільтрації стінок, заращении їх просвіту (в разі системних васкулітів). При бронхолегеневої і торакодіафрагмального формах легеневого серця звуження просвіту легеневих судин відбувається за рахунок їх мікротромбозу, заращения сполучною тканиною або здавлення в зонах запалення, пухлинного процесу або склерозування, а також при ослабленні здатності легень до розтягування і спадання судин в змінених сегментах легких. Але в більшості випадків провідну роль відіграють функціональні механізми розвитку легеневої артеріальної гіпертензії, які пов`язані з порушеннями дихальної функції, вентиляції легенів і гіпоксією.

Артеріальна гіпертензія малого кола кровообігу призводить до перевантаження правих відділів серця. У міру розвитку захворювання відбувається зрушення кислотно-лужної рівноваги, який спочатку може бути компенсований, але в подальшому може статися декомпенсація порушень. При легеневому серці спостерігається збільшення розмірів правого шлуночка і гіпертрофія м`язової оболонки великих судин малого кола кровообігу, звуження їх просвіту з подальшим склерозированием. Дрібні судини нерідко уражаються множинними тромбами. Поступово в серцевому м`язі розвивається дистрофія і некротичні процеси.

Класифікація легеневого серця

За швидкістю наростання клінічних проявів розрізняють кілька варіантів перебігу легеневого серця: гострий (розвивається за кілька годин або днів), підгострий (розвивається протягом тижнів і місяців) і хронічне (виникає поступово, протягом кількох місяців або років на тлі тривалої дихальної недостатності).

Процес формування хронічного легеневого серця проходить наступні стадії:

• доклінічну - проявляється транзиторною пульмонарий гіпертензією і ознаками напруженої роботи правого желудочка- виявляються тільки при інструментальному ісследованіі-
• компенсовану - характеризується гіпертрофією правого шлуночка і стабільної пульмонарий гіпертензією без явищ недостатності кровообігу-
• декомпенсована (серцево-легенева недостатність) - з`являються симптоми недостатності правого шлуночка.

Виділяють три етіологічні форми легеневого серця: бронхолегочную, торакодіафрагмального і васкулярної.

За ознакою компенсації хронічне легеневе серце може бути компенсований або декомпенсована.

Симптоми легеневого серця

Клінічна картина легеневого серця характеризується розвитком явищ серцевої недостатності на тлі легеневої гіпертензії.

Розвиток гострого легеневого серця характеризується появою раптового болю за грудиною, різкою одишкі- зниженням артеріального тиску, аж до розвитку колапсу, синюшностью шкірних покривів, набуханням шийних вен, наростаючою тахікардією- прогресуючим збільшенням печінки з болями в правому підребер`ї, психомоторнимзбудженням. Характерні посилені патологічні пульсації (Прекардіальная і епігастральній), розширення межі серця вправо, ритм галопу в зоні мечоподібного відростка, ЕКГ-ознаки перевантаження правого передсердя.

При масивної ТЕЛА за кілька хвилин розвивається шоковий стан, набряк легенів. Нерідко приєднується гостра коронарна недостатність, що супроводжується порушенням ритму, больовим синдромом. У 30-35% випадків спостерігається раптова смерть.

Подострое легеневе серце проявляється раптовими помірними больовими відчуттями, задишкою і тахікардією, нетривалою непритомністю, кровохарканням, ознаками плевропневмонії.

У фазі компенсації хронічного легеневого серця спостерігається симптоматика основного захворювання з поступовими проявами гіперфункції, а потім і гіпертрофії правих відділів серця, які зазвичай неяскраво виражені. У деяких пацієнтів відзначається пульсація в верхній частині живота, викликана збільшенням правого шлуночка.

У стадії декомпенсації розвивається правошлуночкова недостатність. Основним проявом служить задишка, що підсилюється при фізичному навантаженні, вдиханні холодного повітря, в лежачому положенні. З`являються болі в області серця, синюшність (теплий і холодний ціаноз), прискорене серцебиття, набухання шийних вен, що зберігається на вдиху, збільшення печінки, периферичні набряки, стійкі до лікування.

При обстеженні серця виявляється глухість серцевих тонів. Артеріальний тиск в нормі або знижений, артеріальна гіпертонія характерна для застійної серцевої недостатності.
Більш вираженими симптоми легеневого серця стають при загостренні запального процесу в легенях. У пізній стадії посилюються набряки, прогресує збільшення печінки (гепатомегалия), З`являються неврологічні порушення (запаморочення, головні болі, апатія, сонливість) Знижується діурез.

Діагностика легеневого серця

Діагностичними критеріями легеневого серця вважають наявність захворювань - причинних факторів легеневого серця, легеневої гіпертензії, збільшення і розширення правого шлуночка, правошлуночкової серцевої недостатності. Таким пацієнтам необхідна консультація пульмонолога і кардіолога.

При огляді пацієнта звертають увагу на ознаки порушення дихання, синюшність шкіри, болі в області серця і т.д. На ЕКГ визначаються прямі і непрямі ознаки гіпертрофії правого шлуночка.

За даними рентгенографії легких спостерігається однобічне збільшення тіні кореня легені, його підвищена прозорість, високе стояння купола діафрагми з боку ураження, вибухне стовбура легеневої артерії, збільшення правих відділів серця.

За допомогою спірометрії встановлюється тип і ступінь дихальної недостатності.

На ехокардіографії визначається гіпертрофія правих відділів серця, легенева гіпертензія.

Для діагностики ТЕЛА проводиться легенева ангіографія.

При проведенні радіоізотопного методу дослідження системи кровообігу досліджується зміна серцевого викиду, швидкість кровотоку, об`єм циркулюючої крові, венозний тиск.

Лікування легеневого серця

Основні лікувальні заходи при легеневому серці спрямовані на активну терапію основного захворювання (пневмотораксу, ТЕЛА, бронхіальна астма і т. Д.).

Симптоматичне вплив включає застосування бронхолітиків, муколітичних засобів, дихальних аналептиків, оксигенотерапії. Декомпенсированное протягом легеневого серця на фоні бронхіальної обструкції вимагає постійного прийому глюкокортикоїдів (преднізолону і ін.).

З метою корекції артеріальної гіпертензії у пацієнтів з хронічним легеневим серцем можливе застосування еуфіліну (внутрішньовенно, всередину, ректально), на ранніх етапах - ніфедипіну (Адалата, корінфара), при декомпенсованому перебігу - нітратів (нитросорбида, нітрогліцерину) під контролем газового складу крові з- через небезпеку посилення гіпоксемії.

При явищах серцевої недостатності показано призначення серцевих глікозидів і сечогінних засобів з дотриманням обережності через високу токсичність дії глікозидів на міокард, особливо в умовах гіпоксії та гіпокаліємії. Корекція гіпокаліємії проводиться препаратами калію (панангином, хлоридом калію). З діуретиків перевага віддається калійзберігаючим препаратів (тріампур, альдактон і ін.).

У випадках вираженого еритроцитозу проводять кровопускання по 200-250 мл крові з наступним внутрішньовенним введенням інфузійних розчинів низької в`язкості (реополіглюкіну та ін.).

У терапію пацієнтів з легеневим серцем доцільно включати застосування простагландинів потужних ендогенних вазодилататорів, додатково володіють цитопротекторної, антипроліферативну, антиагрегаційні діями.

Важливе місце в терапії легеневого серця відводиться антагоністів рецепторів ендотеліну (бозентану). Ендотелін є потужним вазоконстрикторів ендотеліального походження, рівень якого підвищується при різних формах легеневого серця.

При розвитку ацидозу проводять внутрішньовенну інфузію розчину бікарбонату натрію. При явищах недостатності кровообігу по правошлуночковою типу призначаються калійзберігаючі діуретики (триамтерен, верошпирон та ін.), При левожелудочковойнедостатності застосовуються серцеві глікозиди (корглікон внутрішньовенно по 0,5-1 мл).

З метою поліпшення метаболізму серцевого м`яза при легеневому серці рекомендується призначення мілдронату (по 0,25 г 2 рази на добу всередину), а також оротата калію або панангина (аспаркама).

У комплексній терапії легеневого серця використовується дихальна гімнастика, ЛФК, масаж, гіпербаричнаоксигенація.

Прогноз при легеневому серці

У випадках розвитку декомпенсації легеневого серця прогноз для працездатності, якості і тривалості життя незадовільний. Зазвичай працездатність у пацієнтів з легеневим серцем страждає вже на ранніх етапах захворювання, що диктує необхідність раціонального працевлаштування та вирішення питання про присвоєння групи інвалідності. Ранній початок комплексної терапії дозволяє значно поліпшити трудовий прогноз і збільшити тривалість життя.

Профілактика легеневого серця

Для профілактики легеневого серця потрібно попередження, своєчасне і ефективне лікування призводять до нього захворювань. В першу чергу, це стосується хронічних бронхолегеневих процесів, необхідність попередження їх загострень і розвитку дихальної недостатності. Для профілактики процесів декомпенсації легеневого серця рекомендується дотримуватися помірної фізичної активності.