Метастази

Метастази - віддалені вогнища онкологічного процесу, що виникли при переміщенні злоякісних клітин по організму. Виявляються у осіб будь-якого віку, проте найбільшу кількість поразок виявляються у пацієнтів старше 50 років. Можуть з`являтися при більшості злоякісних пухлин і вражати будь-які органи. Найчастіше злоякісні новоутворення метастазують в лімфатичні вузли, легені і печінку. Дещо рідше зустрічаються метастази в кістки, наднирники, нирки і центральну нервову систему. Рідко діагностуються метастатичні ураження підшлункової залози, селезінки, шкіри, скелетних м`язів і серцевого м`яза.

Порушення функції різних органів, обумовлені зростанням метастазів, є провідною причиною смертності при онкологічних захворюваннях. Поява вторинних вогнищ погіршує прогноз і унеможливлює радикальне лікування злоякісної пухлини або створює істотні обмеження при виборі методів терапії. Діагностику та лікування метастазів здійснюють фахівці в області онкології та інших спеціальностей (в залежності від локалізації вторинного вогнища).

Етіологія і патологічна анатомія метастазів

Без відповідного лікування з часом метастази виникають майже при всіх злоякісних пухлинах, проте терміни їх появи можуть істотно варіювати. Іноді метастази виявляються через кілька років після розвитку первинного процесу, іноді - через кілька місяців, а іноді і зовсім стають першим проявом онкологічного захворювання, тому часовий інтервал між розвитком первинної пухлини і виникненням метастазів не вдається встановити навіть приблизно.

Фахівці вважають, що в деяких випадках злоякісні клітини можуть мігрувати в різні органи, утворюючи "сплячі осередки", Які в подальшому активізуються і починають швидко рости. Однак причини, за якими метастази при одному і тому ж захворюванні з`являються і розвиваються з різною швидкістю, поки не встановлені. Можна лише перелічити ряд факторів, що сприяють швидкому виникненню і прогресу вторинних утворень.

У числі таких факторів - велика кількість дрібних судин навколо первинного новоутворення, особливості розташування та гістологічної будови первинного вогнища, імунні розлади і вік пацієнтів (у молодих метастази виникають і прогресують швидше, ніж у літніх). Велике значення має протипухлинна терапія - після такої терапії важко прогнозувати ймовірність і можливий час появи метастазів. Іноді вторинні осередки виникають через кілька років після проходження курсу лікування, на тлі зміни якихось життєвих умов або без всяких видимих причин.

Клітини первинної пухлини можуть поширюватися по організму трьома шляхами: лімфогенним (по лімфатичних судинах), гематогенним (по кровоносних судинах) і імплантаційним. Імплантації метастазування стає можливим після руйнування капсули органу і виходу злоякісних клітин в ту чи іншу природну порожнину. Наприклад, клітини раку яєчника через черевну порожнину можуть мігрувати на поверхню печінки, а клітини первинного раку легенів через плевральну порожнину - на поверхню плеври.

Переважний шлях метастазування визначається походженням і ступенем злоякісності пухлини. Клітини сполучнотканинних і епітеліальних новоутворень частіше мігрують по лімфатичних шляхах. При пухлинах високого ступеня злоякісності переважає гематогенне поширення. У більшості випадків лімфогенні метастази з`являються раніше гематогенних. В першу чергу страждають регіонарні лімфовузли. Потім злоякісні клітини можуть поширюватися далі по лімфатичної системи.

Знання особливостей лімфообігу в тій чи іншій анатомічної зоні дозволяє визначати можливі шляхи метастазування і виявляти вторинні скупчення злоякісних клітин (за винятком випадків мікрометастазірованіе). Гематогенні метастази виникають на значній відстані від органу, ураженого первинним процесом, тому для їх виявлення доводиться проводити комплексне обстеження з урахуванням найбільш ймовірних областей метастазування.

Різні види раку з різною частотою метастазують в ті чи інші органи. так, рак молочної залози, рак нирок, рак передміхурової залози і рак щитовидної залози найчастіше дають метастази в легені, кістки і печінку. при раку шлунка, раку яєчників, раку товстої кишки, раку тіла матки і раку підшлункової залози вражаються печінка, очеревина і легкі. Рак прямої кишки і рак легені поширюються в печінку, надниркові залози і легені (при раку легкого страждає другу легеню). меланома дає метастази в печінку, легені, шкіру і м`язи.

Серед вторинних новоутворень переважають солідні вузлові форми, рідше зустрічаються виразкові поверхні (наприклад, при ураженні шкіри), слизеобразующие об`ємні утворення (метастази Крукенберга) та інші типи пухлин. Розмір метастазів може варіювати від декількох міліметрів до 20 і більше сантиметрів. Можливо одиночне поразки певного органу, множинне ураження певного органа, а також поодинокі або множинні вторинні осередки в кількох органах. Окремо варто згадати так звані "пилові" метастази - множинні дрібні вогнища в черевній порожнині, що провокують розвиток асциту.

За своєю гістологічною структурою вторинні новоутворення зазвичай відповідають первинної пухлини. Разом з тим, в окремих випадках метастази можуть мати гістологічне будова, що відрізняється від будови первинного раку. Зазвичай такі відмінності виявляються при метастазуванні пухлини полого органу в паренхіматозний орган (наприклад, при метастатичному раку печінки, що виник внаслідок первинного раку товстої кишки). Іноді через відмінності в структурі первинного і вторинного вогнищ виникають складнощі при диференціюванні метастазів і множинного раку.

симптоми метастазів

На початкових стадіях метастази зазвичай протікають безсимптомно. В подальшому клінічні прояви залежать від локалізації вторинного новоутворення. Місцева симптоматика поєднується із загальними ознаками онкологічного захворювання: гіпертермією, втратою апетиту, зменшенням маси тіла аж до ракової кахексії, загальною слабкістю і анемією. При метастазах в лімфатичні вузли спостерігається збільшення їх розміру, що визначається при пальпації або в процесі візуального огляду.

Вузли зазвичай безболісні, м`яко-еластичної консистенції. Найчастіше метастази локалізуються в шийних, пахових, пахвових і надключичних лімфовузлах. При досить великому розмірі такі осередки можуть бути виявлені вже на етапі звичайного огляду. Виявлення метастазів в деяких лімфатичних вузлах (заочеревинних, парааортальних, вузлах черевної порожнини, вузлах середостіння) можливо тільки при проведенні інструментальних досліджень, оскільки ці анатомічні утворення недоступні для об`єктивного обстеження. Підозра на наявність таких метастазів може виникнути при їх значному збільшенні, що викликає здавлення прилеглих анатомічних утворень.

Прояви гематогенних метастазів визначаються їх локалізацією. При вторинних вогнищах в головному мозку виникають запаморочення, распирающие головні болі, нудота, блювота і вогнищеві неврологічні розлади. При метастазуванні в спинний мозок з`являються болі, швидка стомлюваність при фізичному навантаженні, порушення діяльності тазових органів, прогресуючі розлади рухів і чутливості. При метастазах в легенях спостерігаються часті рецидиви запальних захворювань (бронхіту, пневмонії, грипу, ГРВІ), В подальшому приєднується задишка і кашель з домішкою крові в мокроті.

Метастази в печінку виявляються вагою і болями в правому підребер`ї, порушенням печінкових функцій, збільшенням і бугристостью печінки. На пізніх стадіях виявляються жовтяниця, асцит і прогресуюча печінкова недостатність. Вторинні новоутворення в кістках викликають нестерпний біль, гіперкальціємію і патологічні переломи. Можливо здавлення спинного мозку, нервових і судинних стовбурів. При метастазах в очеревину виникає асцит, обумовлений порушенням регуляції процесу виділення і всмоктування рідини тканинами очеревини.

Метастази в шкіру представляють собою щільні, швидко зростаючі поодинокі або множинні вузли тілесного, синюватого або рожевого кольору. В подальшому спостерігається їх розпад і виразка. При деяких первинних новоутвореннях (наприклад, при карциномі молочної залози, раку товстого кишечника, раку яєчника і раку сечового міхура) Симптоми вторинних шкірних пухлин можуть імітувати клінічну картину бешихи. Рідше (зазвичай - при пухлинах молочної залози) виявляються склеродермоподобная метастази.

діагностика метастазів

Діагноз встановлюється на підставі клінічних даних і результатів додаткових досліджень. Через високу схильність до розвитку метастазів будь злоякісне новоутворення є показанням для розширеного обстеження (навіть якщо ознаки ураження інших органів відсутні). Хворим з підозрою на метастази призначають загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові і аналіз крові на маркери раку. Пацієнтів направляють на рентгенографію грудної клітини, УЗД органів черевної порожнини, УЗД органів малого тазу, КТ та МРТ головного мозку, КТ та МРТ спинного мозку, сцинтиграфію кісток скелета, рентгенографію кісток скелета і інші дослідження.

Наявність метастазів остаточно підтверджують при проведенні гістологічного або цитологічного дослідження зміненої тканини. Забір гістологічного матеріалу з м`яких тканин здійснюють шляхом інцизійна, серцевинною або щипковому біопсії. При поверхневому розташуванні метастазів використовують скарифікаційну біопсію, при ураженні кісток - трепан-біопсію. Матеріал для цитологічного дослідження отримують шляхом взяття звичайних відбитків або мазків-відбитків. Для забору рідини проводять аспіраційну біопсію.

Диференціальну діагностику метастазів здійснюють з первинними новоутвореннями і з множинним раком (при одночасному або майже одночасному виявленні декількох вогнищ в одному або різних органах). У деяких випадках потрібно диференціювання з дегенеративно-дистрофічними і запальними процесами. Так, симптоматичну пневмонію при метастазах в легенях необхідно диференціювати зі звичайною пневмонією, дрібні метастази в хребет на тлі попереднього остеопорозу - з віковими змінами хребта і т. Д.

лікування метастазів

Тактика лікування визначається індивідуально з урахуванням виду раку, стану первинної пухлини, загального стану хворого, чутливості клітин до того чи іншого типу лікувальної дії, кількості, локалізації і розміру метастазів. Можливе використання радіотерапії, хіміотерапії, імунотерапії, гормонотерапії, класичних хірургічних втручань, радіохірургії, кріохірургії і емболізації живлять артерій. Як правило, при метастазах застосовується комбінація декількох методів лікування (наприклад, хіміотерапії і променевої терапії, хіміотерапії та імунотерапії, променевої терапії та хірургічного втручання і т. Д.). Показання до оперативного лікування і обсяг втручання також залежать від кількості та локалізації метастазів.

При метастазах в регіонарні лімфатичні вузли зазвичай проводять аденектомію в поєднанні з видаленням первинного новоутворення. При контрольованих первинних пухлинах і одиночних метастазах у віддалені органи в деяких випадках можливе радикальне висічення вторинних вогнищ. При множинних метастазах хірургічне втручання, як правило, не показано. Винятком є ситуації, коли паліативна операція може відстрочити летальний результат або поліпшити якість життя хворого (наприклад, краніотомія для зниження небезпечного внутрішньочерепного тиску, викликаного метастатической пухлиною мозку).

Прогноз при метастазах

До недавнього часу наявність метастазів розглядалося, як свідчення швидкої загибелі пацієнта. Зараз ситуація поступово змінюється, хоча наявність вторинних пухлин і раніше розглядається, як вкрай несприятливий прогностичний ознака. Використання нових методів діагностики і лікування в ряді випадків дозволяє збільшити середню тривалість життя хворих. При певних умовах стало можливим радикальне лікування метастазів деяких локалізацій, наприклад, одиночних вогнищ метастатичного раку печінки або метастатичного раку головного мозку.

В цілому прогноз при метастазах визначається ступенем занедбаності онкологічного процесу, можливостями конкретного лікувального закладу (деякі лікувальні та діагностичні методики доступні тільки у великих центрах), видом, локалізацією і стадією первинної пухлини, віком хворого, станом його імунної системи, ступенем виснаження, рівнем порушення функцій різних органів і ін. Середня тривалість життя при метастатичному раку печінки становить близько півроку, ураженні головного мозку - кілька тижнів, при метастазах в кістки - кілька років, при вторинних новоутвореннях в нирках - 1-3 роки.