Туберозний склероз

Туберозний склероз (ТС) - спадкова нейроектодермальна патологія, що виявляється змінами шкіри, епілептичними нападами, олігофренію (Розумовою відсталістю) і виникненням новоутворень різної локалізації. Поряд з нейрофіброматозом, хворобою Гіппеля-Ліндау, синдромом Луї-Бар, хворобою Стерджен-Вебера і ін., ТС відноситься до факоматозах. Захворюваність становить 1 випадок на 30 тис. Населення, серед новонароджених - 1 випадок на 6-10 тис. Відомі не тільки сімейні, а й спорадичні випадки. Причому останні становлять до 70%.

Вперше туберозний склероз був описаний Реклінгхаузене в 1862 р Француз Бурневілля в 1880 р докладно дослідив морфологічні зміни, що відбуваються в головному мозку при цьому захворюванні, і вперше вжив термін "туберозний склероз". У 1890 р дерматолог Прінгл зробив опис ангиофибром особи у пацієнтів з ТС. Тому в літературі з неврології можна зустріти синонімічне назва ТС - хвороба Бурневілля-Прінгл.

Причини туберозного склерозу

Захворювання має генетичну природу. Більшість випадків обумовлено виникненням нових мутацій і лише 30% аутосомно-домінантним успадкуванням генних аберацій, наявних у батьків. Виділяють туберозний склероз тип 1, розвиток якого обумовлено мутаціями в гені 34 локусу 9-ї хромосоми, відповідальному за кодування гамартіна, і склероз туберози тип 2, пов`язаний з порушеннями в 13-ій дільниці 16-ї хромосоми, що відповідає за кодування туберін.

Біохімічні аспекти патогенезу до кінця не вивчені. Відомо тільки, що в нормі гамартін і туберін є факторами придушення пухлинного росту. Морфологічним субстратом виступають розрослися гліальні елементи церебральної тканини, гістологічно представлені гігантськими клітинами з атиповий збільшеними ядрами і великим числом відростків. Гліальні розростання формують субепендімальние вузли, коркові тубер і специфічні острівці в білій речовині. Всі ці утворення мають тенденцію до звапнінню. Субепендімальние вузли часто дають початок утворенню гигантоклеточной астроцитоми. У 10% випадків відзначається ураження тканин мозочка. Гліальні розростання спостерігаються також на диску зорового нерва і в периферичних відділах сітківки.

Симптоми туберозного склерозу

Клініка, яку має туберозний склероз, дуже варіабельна. Вона включає ураження центральної нервової системи (ЦНС), дерматологічні та офтальмологічні прояви, новоутворення внутрішніх органів. Дебют доводиться на різні вікові періоди, але частіше туберозний склероз маніфестує протягом перших 5-ти років життя. Можуть бути різні по тяжкості варіанти перебігу. У легких випадках пацієнти мають ряд факультативних неспецифічних симптомів і часто не проходять діагностику на наявність ТС. Туберозний склероз в стертій формі протікає без епіпріступов, олігофренії і розладів поведінки.

ураження центральної нервової системи

Зміни в ЦНС виступають домінуючими проявами МС. Серед них найбільш часто (в 80-90% випадків) зустрічається судомний синдром, з якого зазвичай маніфестує захворювання. Для епісіндрома, дебютує на першому році життя, характерні інфантильні спазми (синдром Веста), Потім трансформуються в синдром Леннокса-Гасто. Можливі атипові абсанси, сомато-і сенсомоторні пароксизми, вторинно генералізовані напади. Виникнення у віці до року, висока частота і гетерогенність нападів супроводжуються їх резистентністю до антіконвульсантной (протиепілептичної) терапії. Епілептичні пароксизми є причиною затримки психічного розвитку і порушень поведінки (агресивності, аутизму, СДУГ) у дітей.

У половині випадків туберозний склероз супроводжується вираженою в різному ступені олігофренію. Поряд з епілепсію, причиною її розвитку вважається наявність коркових тубер. Уже в молодшому віці у дітей відзначається неправильна поведінка: загальне занепокоєння, примхливість і невдоволення поряд з повільністю, труднощами переключення уваги. Ступінь цих порушень тим вище, чим раніше виник туберозний склероз. У більшості пацієнтів також спостерігаються порушення сну. Вони характеризуються нічними пробудженнями, инсомнией, сомнамбулизмом, раннім ранковим переходом від сну до активного дня.

дерматологічні симптоми

Зміни з боку шкіри супроводжують туберозний склероз практично в 100% випадків. Вони характеризуються великою поліморфізмом елементів і їх поєднань. Найчастіше (у 90% випадків) спостерігаються плями гипопигментации, які виникають зазвичай в перші 3 роки життя і надалі збільшують свою кількість. Вони асиметрично розкидані по сідницях, тулуба і на передньо-латеральних поверхнях кінцівок. Можлива депигментация вій, брів і волосся. У 14% випадків виявляються ділянки гиперпигментации у вигляді плям, найбільш характерних для нейрофіброматозу. Як правило, їх налічується не більше 5 штук.

Ангіофіброми особи за різними даними відзначаються у 50-90% пацієнтів і утворюються в основному після 4-річного віку. Це множинні або поодинокі щільні вузлики у вигляді зерен проса, червонуватого або жовтуватого кольору. "Шагренева шкіра" має місце в 21-68% випадків. Зазвичай виникає в період від 10 до 20 років. Являє собою асиметричні ділянки жорсткої грубої шкіри, що локалізуються на спині і попереку, що мають розмір від 2-3 мм до 10 см. При дерматоскопія видно, що шагреневі ділянки складаються з безлічі фіброзних гамартом.

У 25% випадків туберозний склероз супроводжується утворенням фіброзних бляшок, в 30% випадків - м`яких дерматофібром. До 50% хворих після пубертату мають схильні до прогредієнтності зростання навколонігтьові фіброми. Останні більш часто розташовуються на ступнях. Мають вигляд тьмяних червоних вузликів або папул, що оточують нігтьову пластинку.

офтальмологічні симптоми

Відзначаються рідко, хоча майже у половини хворих ТС виявляється наявність гамартом зорового нерва і / або гамартом сітківки. Гамартоми можуть мати плоску гладку, трохи підноситься поверхню або являють собою вузлувате освіту, іноді зустрічаються гамартоми змішаного типу - вузлуваті в центрі. Основним проявом гамартом є прогресуюче падіння зору, але часто спостерігається їх субклінічний перебіг. Можливі й інші офтальмологічні розлади: депігментація райдужки, набряк диска зорового нерва, колобома, косоокість, ангіофіброми століття, катаракта.

Поразка внутрішніх органів

Новоутворення соматичних органів, які супроводжують туберозний склероз, відрізняються множинністю і частим двостороннім ураженням парних органів, які тривалий час протікають субклинически. Період їх маніфестації коливається від 5 до 40 років. До найбільш патогномонічним для ТЗ новоутворень відносяться: рабдоміома серця, кісти легенів, полікістоз нирок, гамартоми печінки, ректальні поліпи. У 4,5% випадків при ТС спостерігаються злоякісні пухлини, частіше нирково-клітинний рак.

З боку серцево-судинної системи виявляються пухлини серця. У 30-60% випадків це рабдоміоми. При їх внутрішньоутробний розвиток може спостерігатися антенатальна загибель плода. У половини новонароджених з ТЗ рабдоміоми виявляються випадково при виконанні ЕхоКГ. У маленьких дітей вони проявляються аритмією, синдромом WPW, тахікардією, фібриляцією шлуночків. Інтрамуральне положення рабдоміоми тягне за собою розлад сократімості- обтурація пухлинної масою серцевих камер призводить до серцевої недостатності. У старших дітей рабдоміоми переважно бессімптомни- можлива блокада ніжки пучка Гіса, псевдоішеміческіе відхилення на ЕКГ. Найчастіше спостерігається регрес і навіть повне зникнення рабдоміоми до 6-річного віку.

Ураження легень відзначається у пацієнтів, що мають туберозний склероз, після 30 років. На рентгенограмі визначається характерна для багатьох легеневих кіст картина "стільникової легені". Поразка ЖКТ включає пухлини порожнини рота, дефекти зубної емалі, множинні або поодинокі гамартоми в печінці, не схильні до малігнізації поліпи прямої кишки. Ураження нирок супроводжують туберозний склероз в 50-85%. Можуть відзначатися ангіоміоліпоми, кісти, гломерулосклероз, нефрокальциноз, інтерстиціальний нефрит, гломерулонефрит. Патологія нирок виступає другий після поразки ЦНС причиною летального результату при ТС.

Діагностика туберозного склерозу

Діагностувати туберозний склероз можливо лише спільними зусиллями декількох фахівців (невролога, офтальмолога, дерматолога, кардіолога, нефролога) з проведенням широкого апаратного обстеження пацієнта. Церебральна епілептична активність реєструється за допомогою ЕЕГ і ЕЕГ з пробами. У дітей до року можливе проведення нейросонографії. Найбільшу значимість в діагностиці уражень ЦНС мають КТ і МРТ. КТ головного мозку більш інформативно щодо кальцифікованих тубер і субепендімальних вузлів, а МРТ головного мозку - у виявленні некальціфіцірованних тубер. З метою своєчасної діагностики астроцитоми дітям, які мають туберозний склероз, рекомендовано проходження МРТ або КТ-дослідження не рідше ніж раз на 2 роки.

Проводиться комплексне обстеження соматичних органів: ЕКГ, УЗД та МРТ серця, УЗД черевної порожнини, УЗД і КТ нирок, урографія, оглядова рентгенографія грудної клітини, ректороманоскопія, колоноскопія. Діагностика офтальмологічних поразок здійснюється шляхом прямої і непрямої офтальмоскопії, скануючої томографії сітківки.

У зв`язку з великою поліморфно супроводжуючих туберозний склероз проявів, для встановлення діагнозу використовують діагностичні критерії, розроблені в 1998 р в Швеції. Вони включають первинні, вторинні і третинні ознаки. Туберозний склероз достовірний, коли має місце 1 первинна ознака в поєднанні з 2 вторинними або третинними. Туберозний склероз вірогідний при наявності 1 вторинного і 1 третинного або 3 теоретичних ознак.

Лікування туберозного склерозу

Основоположним напрямком в лікуванні ТЗ є антіконвульсантной терапія, оскільки ступінь олігофренії і ЗПР безпосередньо корелює з частотою епіпріступов, а епілептичний статус може стати причиною смертельного результату. Вибір препарату залежить від виду пароксизмів, при недостатній ефективності монотерапії, призначається комбіноване лікування. При синдромі Веста застосовують вигабатрин і синактен депо. Препаратами другої черги виступають вальпроати (депакин, конвулекс). Якщо туберозний склероз протікає з парціальними епіпріступамі, то базовою терапією вважається поєднання вальпроатов з карбамазепіном. При відсутності ефекту в цю схему лікування включають ламотриджин. При генералізованих епіпріступах і парціальних пароксизмах в якості монопрепарата і в комбінації з іншими протиепілептичними засобами можуть застосовуватися сучасні антиконвульсанти топирамат і Кеппра.

Терапія олігофренії проводиться переважно шляхом нейропсихологической корекції і комплексного психологічного супроводу дитини. Призначення натрапив і інших стимулюючих нейропрепаратов протипоказано через наявність епісіндрома. При виявленні астроцитоми проводиться динамічне спостереження. Хірургічне видалення внутрішньомозкової пухлини показано тільки при різкому збільшенні її розмірів з підйомом внутрішньочерепного тиску. Операцію проводять нейрохірурги.

Відносно новоутворень соматичних органів застосовується переважно вичікувальна тактика. Хірургічне лікування проводиться за показаннями, в основному у випадках, коли пухлина викликає істотну дисфункцію органу або є загроза її злоякісного перебігу.