Геморагічний інсульт

геморагічний інсульт - спонтанне (нетравматичний) крововилив в порожнину черепа. термін "геморагічний інсульт" використовують, як правило, для позначення внутрішньомозкового крововиливу, що стався в результаті якого-небудь судинного захворювання головного мозку: атеросклерозу, гіпертонічної хвороби і амілоїдних ангіопатії.

Етіологія і патогенез

Причинами розвитку геморагічного інсульту можуть бути різні патологічні стани і захворювання: аневризма, артеріальна гіпертензія різного генезу, артеріовенозна мальформація головного мозку, васкуліт, системні захворювання сполучної тканини. Крім того, крововилив може відбуватися при лікуванні фібринолітичними засобами і антикоагулянтами, а також в результаті зловживання таких препаратів як кокаїн, амфетамін.

Найчастіше гемморагический інсульт трапляється при амілоїдних ангіопатії та гіпертонічної хвороби, коли відбуваються патологічні зміни артерій і артеріол паренхіми мозку. Тому результатом геморагічного інсульту при цих захворюваннях найчастіше стають внутрішньомозкові крововиливи.

Класифікація геморагічного інсульту

Внутрішньочерепні крововиливи класифікують в залежності від локалізації вилилась крові. Розрізняють такі види крововиливів:

• внутрішньомозкові (паренхіматозні)
• субарахноїдальні
• вентрикулярні
• змішані (субарахноїдальний-паренхиматозно-вентрикулярні, паренхиматозно-вентрикулярні і ін.)

Клінічна картина геморагічного інсульту

Для геморагічного інсульту характерний гострий початок, найчастіше на тлі високого артеріального тиску. Крововилив супроводжується гострою головним болем, запамороченням, нудотою, блювотою, швидким розвитком вогнищевих симптомів, після чого слід прогресуюче зниження рівня неспання - від помірного оглушення до розвитку коматозного стану. Початок субкортікальних крововиливів може супроводжуватися епілептиформним припадком.

Характер вогнищевих неврологічних симптомів залежить від локалізації гематоми. Серед найбільш частих симптомів слід зазначити геміпарези, лобові симптоми у вигляді порушення пам`яті, поведінки, критики, порушення чутливості й мови.

Велику роль в стані пацієнта відразу після крововиливу, а також у наступні дні грає вираженість загальномозкових і дислокаційних симптомів, обумовлених обсягом внутрішньомозкової гематоми і її локалізацією. У разі великого крововиливу і крововиливи глибинної локалізації в клінічній картині вельми швидко проявляється вторинна стовбурова симптоматика (як наслідок дислокації мозку). При крововиливі в стовбур мозку і великих гематомах мозочка спостерігається швидке порушення вітальних функцій і свідомості. Найважче інших протікають крововиливи з проривом в шлуночкову систему, коли проявляються менінгеальні симптоми, гіпертермії, горметонические судоми, швидке пригнічення свідомості, розвиток стовбурових симптомів.

Перші 2,5-3 тижні після крововиливу - найбільш важкий період захворювання, так як на даному етапі тяжкість стану пацієнта зумовлена прогресуючим набряком мозку, що проявляється в розвитку і наростання дислокаційних і загальномозкових симптомів. Більш того, дислокація мозку і його набряк - основна причина смерті в гострому періоді захворювання, коли до вищевказаних симптомів приєднуються або декомпенсіруются були раніше соматичні ускладнення (порушення функції нирок і печінки, пневмонія, діабет та ін.). До початку четвертого тижня захворювання у тих, що вижили пацієнтів починається регрес загальномозкових симптомів і на перший план клінічної картини виходять наслідки осередкового ураження мозку, які в подальшому визначать ступінь інвалідизації пацієнта.

Діагноз геморагічного інсульту

Основні методи діагностики геморагічного інсульту - МРТ, спіральна КТ або звичайна КТ головного мозку. Вони дозволяють визначити обсяг і локалізацію внутрішньомозкової гематоми, ступінь дислокації мозку і супутнього набряку, наявність і область поширення крововиливу. Бажано проведення повторних КТ-досліджень, щоб простежити еволюцію гематоми і стан мозкової тканини в динаміці.

Диференціальний діагноз

Перш за все, геморагічний інсульт необхідно диференціювати від ішемічного інсульту, який трапляється найчастіше (до 85% від загального числа інсультів). Зробити це за одними тільки клінічними даними не представляється можливим, тому рекомендується госпіталізувати пацієнта в стаціонар з попереднім діагнозом "інсульт". При цьому в розпорядженні стаціонару повинно бути МРТ і КТ-обладнання, щоб якомога раніше провести обстеження. Серед характерних ознак ішемічного інсульту слід звернути увагу на відсутність менінгеальних симптомів, повільне наростання загальномозкових симптомів. При ішемічному інсульті ліквор, досліджуваний з допомогою люмбальної пункції, має нормальний склад, при геморагічному - в ньому можливо зміст крові.

необхідна диференціація внутрішньомозкових гематом гіпертонічного генезу від гематом іншої етіології, крововиливів в осередок ішемії і пухлини. При цьому велике значення мають вік пацієнта, локалізація гематоми в речовині мозку, анамнез захворювання. Локалізація гематоми в медіобазальних відділах лобової частки типова для аневризм мозкової / передній сполучної артерії. При аневризмах внутрішньої сонної або середньої мозкової артерії гематома локалізована, як правило, в базальних відділах лобової і скроневої часток, прилеглих до сильвиевой щілини. За допомогою МРТ можна побачити саму аневризму, а також патологічні судини артеріовенозної мальформації. У разі підозри на розрив аневризми або артеріовенозної мальформації необхідне проведення ангіографічної обстеження.

Лікування геморагічного інсульту

Лікування геморагічного інсульту може бути консервативним або хірургічним. Вибір на користь того чи іншого способу лікування повинен бути заснований на результатах клініко-інструментальної оцінки пацієнта та консультації нейрохірурга.

Медикаментозна терапія проводиться неврологом. Основи консервативного лікування геморагічного інсульту відповідає загальним принципам лікування пацієнтів з будь-яким видом інсульту. При підозрі на геморагічний інсульт необхідно якомога раніше приступити до проведення лікувальних заходів (на догоспітальному етапі). У цей час основним завданням лікаря є оцінка адекватності зовнішнього дихання і серцево-судинної діяльності. для корекції дихальної недостатності проводять інтубацію з підключенням ШВЛ. Порушення серцево-судинної системи полягають, як правило, в вираженою артеріальної гіпертензії, тому артеріальний тиск необхідно нормалізувати якомога швидше. Одне з найважливіших заходів, які слід проводити після прибуття пацієнта в стаціонар - проведення терапії, спрямованої на зменшення набряку мозку. Для цього застосовують гемостатичні препарати і препарати, що зменшують проникність судинної стінки.

Коригуючи артеріальний тиск при геморагічному інсульті необхідно уникати різкого його зниження, так як такі значні зміни можуть викликати зниження перфузійного тиску, особливо при внутрішньочерепної гематоми. Рекомендований рівень артеріального тиску - 130 мм рт.ст. Для зниження внутрішньочерепного тиску застосовують салуретики в поєднанні з осмодиуретики. При цьому необхідно контролювати рівень електролітів у крові не рідше двох разів на добу. Крім вищевказаних груп препаратів, в цих же цілях застосовують внутрішньовенне введення колоїдних розчинів, барбітурати. Проведенню медикаментозної терапії геморагічного інсульту повинен супроводжувати моніторинг основних показників, які характеризують стан цереброваскулярної системи та інших життєво важливих функцій.

Хірургічне лікування. Рішення про хірургічне втручання повинно грунтуватися на декількох факторах - локалізація гематоми, обсяг крові, що вилилася, загальний стан пацієнта. Численні дослідження не змогли дати однозначної відповіді про доцільність хірургічного лікування геморагічного інсульту. Згідно з деякими дослідженнями в певних групах хворих і при певних дослідженнях позитивний ефект операції можливий. При цьому основною метою оперативного втручання є можливість врятувати життя пацієнта, тому в більшості випадків операції проводять в найближчі терміни після крововиливу. Відстрочити операцію можна тільки в тому випадку, якщо її мета - видалення гематоми для більш ефективного видалення вогнищевих неврологічних порушень.

При виборі методу операції слід грунтуватися на локалізації та розмірах гематоми. Так, прямим транскраніальної способом видаляють Лобарная і латеральні гематоми, а стереотаксичних, як більш щадним - в разі змішаного або медіального інсульту. Однак після стереотаксического видалення гематоми рецидиви кровотечі виникають частіше, так як під час такої операції ретельний гемостаз неможливий. У деяких випадках геморагічного інсульту крім видалення гематоми виникає необхідність в дренуванні шлуночків (зовнішні вентрикулярні дренажі), наприклад, в разі масивного вентрикулярного крововиливу або оклюзійної водянки (при гематомі мозочка).

Прогноз і профілактика геморагічного інсульту

В цілому прогноз при геморагічному інсульті несприятливий. Загальний відсоток летальних випадків досягає сімдесяти, в 50% смерть настає після видалення внутрішньомозкових гематом. Основна причина смертей - прогресуючий набряк і дислокація мозку, другою за частотою причиною є рецидив крововиливи. Близько двох третин пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт, залишаються інвалідами. Основні фактори, що визначають перебіг і результат захворювання - обсяг гематоми, її локалізація в стовбурі мозку, прорив крові в шлуночки, порушення серцево-судинної системи, що передують геморагічного інсульту, а також похилий вік пацієнта.

Основними профілактичними заходами, здатними запобігти розвитку геморагічного інсульту є своєчасне і адекватне медикаментозне лікування гіпертонічної хвороби, а також ліквідація чинників ризику її розвитку (гіперхолестеринемія, цукровий діабет, алкоголізм, куріння).