Травми печінки

Травма печінки - небезпечне для життя пацієнта пошкодження, що супроводжується внутрішньою кровотечею. За відсутності спеціалізованої допомоги смерть в більшості випадків настає від втрати крові. При невеликій кровотечі через деякий час розвивається перитоніт, зазвичай жовчний. Найменша підозра на травму печінки є показанням для термінового транспортування пацієнта до спеціалізованого мед. установа, детального обстеження і, при підтвердженні діагнозу - екстреного оперативного лікування.

Травми печінки складають трохи більше 20% від загальної кількості пошкоджень органів черевної порожнини. З них 18,7% припадає на закриті ушкодження і 81,3 - на відкриті. Пошкодження печінки рідко бувають ізольованими і, як правило (в 77,6% випадків) спостерігаються при множинних або поєднаних травмах.

Класифікація травм печінки

Фахівцями в області травматології все травми печінки діляться на відкриті і закриті.

Закриті пошкодження в свою чергу поділяються на кілька груп:

З урахуванням механізму травми: отримані внаслідок безпосереднього удару в живіт, дорожньої травми, падіння з висоти і здавлення між двома предметами. Крім того, в цю групу відносять розриви, що виникають внаслідок напруги черевного преса - така патологія може спостерігатися у новонароджених, а також у пацієнтів з патологічно зміненої печінкою.

З урахуванням характеру пошкодження: чрезкапсулярние розриви (пошкодження з порушенням цілісності капсули), субкапсулярні розриви (подкапсульном пошкодження), гематоми печінки або центральні розриви (порушення цілісності тканини в центрі органу при незмінених периферичних відділах), пошкодження судин печінки і позапечінкових жовчних шляхів.

З урахуванням ступеня пошкодження: розриви глибиною до двох сантиметрів і поверхневі тріщини, розриви глибиною менше половини товщі печінки, розриви глибиною більше половини товщі печінки, множинні розриви з розчленуванням органу на окремі фрагменти, а також розтрощення частин органу.

З урахуванням наявності або відсутності пошкодження внутрішньопечінкових структур: з ураженням або без ураження жовчних проток, внутрішньо-і позапечінкових судин.

Крім того, закриту травму печінки класифікують з урахуванням локалізації пошкодження (порушення цілісності сегментів або часток).

Відкриті травми печінки, як і закриті, підрозділяються на групи з урахуванням характеру, локалізації і обсягу пошкодження. Крім того, в цьому випадку враховується вид поранення: колоте, різане, рубане, вогнепальна (дробовое, кульове або осколкове) і т. д. Як правило, такі травми печінки поєднуються з пошкодженням інших органів черевної порожнини.

Закриті травми печінки

Особливості пошкодження залежать від механізму травми. При прямому ударі частіше виникають розриви нижньої поверхні або одночасно нижньої і верхньої. При здавленні і протівоудара частіше страждає верхня поверхню органу. При цьому для здавлення характерні не тільки множинні лінійні розриви, але і вогнища розтрощення.

при переломах ребер праворуч внизу можливе руйнування частини печінки внедрившимся в неї уламком. Падіння з великої висоти може стати причиною відриву органу від його зв`язкового апарату. Центральні та подкапсульном гематоми утворюються переважно при різкому перегині або крутому повороті тулуба.

Стан хворого важкий, швидко погіршується. спостерігаються симптоми травматичного шоку і внутрішньої кровотечі. Дихання по грудному типу, шкірні покриви бліді, відзначається млявість, холодний піт, зниження артеріального тиску і тахікардія. При цьому швидке наростання тахікардії є прогностично несприятливою ознакою.

Пацієнт скаржиться на посилення болю в правому підребер`ї. Часто відзначається іррадіація в праву надключичній область. Різко виражений больовий синдром в перші години після пошкодження для ізольованих травм печінки характерний - його наявність може свідчити про одночасне порушення цілісності полого органу.

Пальпація правого підребер`я болюча, виявляється помірне напруження м`язів і тупість при перкусії. Визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. В аналізах крові - наростаюча анемія при швидкому збільшенні кількості лейкоцитів.

Без екстреної медичної допомоги пацієнт зазвичай гине від кровотечі в перші години або добу після травми печінки. При невеликих пошкодженнях хворий може вижити, проте на 2-3 день в таких випадках розвивається перитоніт, викликаний вилиттям жовчі або крові в черевну порожнину.

Центральні та субкапсулярні гематоми на початковій стадії протікають більш сприятливо. Однак на 1-3 добу гематома може розірватися, що тягне за собою рясне крововилив в черевну порожнину. Такі травми печінки звуться двофазних розривів.

Діагностика закритих травм печінки досить складна, особливо - при поєднаних і множинних травмах, коли є інші, більш помітні ушкодження, обумовлюють кровотеча і розвиток травматичного шоку. Ще одним фактором, що утрудняє постановку діагнозу, є порушення свідомості, викликані важким шоком, масивної крововтратою, черепно-мозковою травмою або алкогольним сп`янінням.

Діагноз виставляється на підставі огляду пацієнта, даних аналізів крові і додаткових досліджень. Для виявлення пошкодження може використовуватися УЗД, комп`ютерна томографія та ангіографія. Найбільш інформативним методом дослідження є лапароскопія. Під час цієї процедури в черевну порожнину через невеликий розріз вводиться ендоскоп, через який можна безпосередньо оглянути різні органи, встановити факт кровотечі і виявити його джерело, а також приблизно оцінити обсяг крововтрати.

Лікування закритих травм печінки оперативне, проводиться в екстреному порядку. Вичікувальна тактика використовується тільки в тих рідкісних випадках, коли пошкодження не вдається чітко діагностувати, крововтрата незначна і не збільшується.

В ході операції виконується ревізія печінки. Невеликі розриви і тріщини вшивають. При глибоких розривах і рясному кровотечі попередньо виробляють перев`язку пошкоджених судин. При размозжении виконують резекцію печінки. При важко зупиняти кровотечу здійснюють тампонаду з використанням м`язи або сальника хворого або гемостатичну губки. Черевну порожнину промивають, рану зашивають.

Хірургічне втручання проводять на тлі переливання крові і кровозамінників. Якщо внутрішні органи не ушкоджені, можливе переливання зібраної в черевній порожнині і попередньо відфільтрованої крові.

Відкриті травми печінки

Відкриті травми печінки часто поєднуються з пошкодженням інших органів (легенів, шлунка і поперечно-ободової кишки). Для колотих і різаних ран характерно рясне зовнішня кровотеча, для вогнепальних - масивні ушкодження з розривом і контузією органу на значному протязі. Кровотеча при відкритих травмах печінки, як правило, більш інтенсивне, ніж при закритих. Прогноз несприятливий, особливо - при великій травмі, запізнілою спеціалізованої допомоги і одночасному ушкодженні легенів.

Показано екстрене хірургічне втручання. Операцію проводять негайно, не чекаючи купірування симптомів травматичного шоку. В ході операції здійснюється переливання крові.

При колотих і різаних пораненнях виконують ушивання рани печінки. при вогнепальні поранення проводиться видалення сторонніх тіл і висічення нежиттєздатних ділянок печінкової паренхіми з подальшим ушиванням.