Інфекційно-токсичний шок

Інфекційно-токсичний шок

- це неспецифічне патологічний стан, в основу якого покладено інфекційне ураження організму, що супроводжується метаболічними, нейрорегуляторних і гемодинамічнимипорушеннями через токсемії і вирусемии.

Найчастіше інфекційно-токсичний шок супроводжує протягом менінгококової, грипозної, тифозною, сальмонеллезной, дизентерійної і дифтерійної інфекції. Патогенетичні механізми розвитку даного патологічного синдрому багато в чому залежать від виду збудника, стану імунної апарату макроорганізму, наявності або відсутності медикаментозної корекції, інтенсивності патоморфологічних процесів.

Інфекційно-токсичний шок відноситься до категорії невідкладних станів, що супроводжуються розвитком каскадного комплексу патологічної діяльності життєво-важливих органів і систем, що вимагають негайної реакції з боку лікаря у вигляді комплексу реанімаційних заходів і подальшого медикаментозного і інших видів лікування.

У загальній структурі патологічних станів реанімаційного профілю, клініка інфекційно-токсичного шоку становить не менше 30%, а рівень летальності близько 40%, що обумовлено несвоєчасною діагностикою та неадекватністю терапії.

Причини інфекційно-токсичного шоку

Інфекційно-токсичний шок може розвинутися практично при будь-якому захворюванні інфекційного профілю, однак існує категорія особливо небезпечних інфекцій, які відрізняються найбільшою ймовірністю розвитку даного стану навіть у неослабленим людини. Вражаюча дія кожної бактерії і вірусу при інфекційно-токсичному шоці індивідуальне і безпосередньо залежить від ступеня патогенності збудника. Наприклад, таке інфекційне захворювання як черевний тиф в 70% випадків супроводжується розвитком інфекційно-токсичного шоку, в той час як сальмонельоз ускладнюється даними патологічним станом тільки в 6% випадків, що зумовлено низькою патогенністю сальмонел.

Ризик розвитку інфекційно-токсичного шоку залежить не тільки від патогенності вірусу, але і від функціонування імунної апарату організму людини, а також від особливостей його генотипу. Всі патологічні процеси взаємодії вірусних токсинів і внутрішніх факторів відбуваються на рівні мікроциркуляторного русла, яке зазнає патологічні зміни і провокує подальше прогресування ознак інфекційно-токсичного шоку.

Найбільшою патогенностью мають ліпополісахариди, що містяться в грамнегативних бактеріях, які виділяють ендотоксин, що запускає патогенез розвитку інфекційно-токсичного шоку. Вивільнення ендотоксину і поширення його по організму відбувається тільки при руйнуванні бактеріальної клітини. Ліпополісахариди відносяться до категорії соматичних антигенів, які мають надзвичайно потужною біологічною активністю. Токсична дія липополисахаридов розвивається в результаті масивної стимуляції лімфоретікулярной клітин, провокуючи виділення медіаторів запальної реакції і шоку у вигляді цитокінів. При вивільненні цитокінів відбувається розвиток різкого підвищення температури тіла і зниження артеріального тиску завдяки прямому цитотоксическому і кардіодепресивну ефекту.

Відео: Невідкладна допомога при непритомності

Шкідлива дія інфекційно-токсичного шоку відбувається на мікроциркуляторному рівні, і пусковим механізмом в цій ситуації є виділення в циркулює кров великої концентрації токсинів. Місцева запальна реакція провокує різкий викид адреналіну, який надає спазмується дію на посткапілярние венули і артеріоли, тим самим надаючи ішемічне пошкодження на тканини і сприяючи розвитку метаболічного ацидозу.

Ішемія на мікроциркуляторному рівні провокує розвиток гіпоксії тканин з активізацією анаеробного метаболізму, який короткочасно усуває гемодинамічні порушення і оптимізує вуглеводний обмін структурах головного мозку і міокарда. При прогресуванні гіпоксії погіршується перебіг інфекційно-токсичного шоку, внаслідок депонування крові в капілярних судинах і виходу її рідкої частини в проміжне простір, що проявляється гиповолемией, зниженням венозного повернення крові до серця.

Розвиток шкідливої дії на нирки при інфекційно-токсичному шоці полягає в зменшенні перфузії нирок і надмірного падіння рівня клубочкової фільтрації з розвитком набряку ниркової паренхіми. Аналогічні патоморфологічні зміни відбуваються в легеневій паренхімі і формується клініка "шокового легкого", Що виявляється симптомами гострої дихальної недостатності, а зміни в печінковій паренхімі носять дистрофічний характер.

Симптоми і ознаки інфекційно-токсичного шоку

Специфічна клініка інфекційно-токсичного шоку проявляється поєднанням проявів гострої недостатності кровообігу і симптомів масивного запалення. Розвиток інфекційно-токсичного шоку, як правило, стрімке і доводиться на першу-другу добу основного захворювання. Самим раннім і патогномонічним симптомом приєдналася інфекційно-токсичного шоку є поява різкого ознобу, що супроводжується лихоманкою гектического типу і рясним потовиділенням. Разом з тим, пацієнти часто скаржаться на інтенсивну головний біль, не має чіткої локалізації, короткочасні епізоди втрати свідомості, блювання, що не має нічого спільного з прийомом їжі, судоми, гіперестезії.

Інфекційно-токсичний шок, як правило, протікає стадийно, в залежності від превалювання тих чи інших патоморфологічних змін в організмі. Так, при ранньому компенсированном інфекційно-токсичному шоці у пацієнта відсутні ознаки порушення свідомості, а на перший план виступає психоемоційна і рухова збудливість людини. При об`єктивному огляді пацієнта, що страждає інфекційно-токсичним шоком в ранній стадії розвитку, відзначається не виражена гіперемія верхнього плечового пояса і шкіри голови, почастішання дихання, яке залишається регулярним, тахікардія і незначні зміни показників артеріального тиску зі схильністю до гіпотензії. Діурез при інфекційно-токсичному шоці, як правило, знижений вже в початковій стадії розвитку шоку.

Інфекційно-токсичний шок у дітей на ранній стадії розвитку має відмінні ознаки у вигляді появи диспепсичних розладів у вигляді повторної блювоти, проносу, посилення перистальтики, больового синдрому в епігастрії.

Клініка інфекційно-токсичного шоку в субкомпенсированной стадії відрізняється різким розвитком загальмованості свідомості пацієнта, апатії. Характерними об`єктивними ознаками шоку на цій стадії є блідість зі схильністю до акроцианозом, похолодання шкірних покривів нижніх і верхніх кінцівок. У субкомпенсированной стадії інфекційно-токсичний шок супроводжується розвитком интермиттирующей лихоманки, що є патогномонічним ознакою. Відносно органів дихання відзначається прогресуюча задишка, яка носить постійний характер. Серцево-судинна система реагує у вигляді різкого підвищення частоти пульсу, який стає слабким по наповненню зі схильністю до розвитку аритмії. Аускультативно відзначається приглушеність серцевих тонів на тлі артеріальної гіпотензії. Поліорганна недостатність при інфекційно-токсичному шоці проявляється у вигляді анурії, геморагічного синдрому, гострої дихальної і ниркової недостатності.

Декомпенсований інфекційно-токсичний шок являє собою термінальний стан, що виявляється глибоким порушенням свідомості пацієнта, підвищеної судомної готовністю, гіпотермією, тотальним ціанозом, ниткоподібним пульсом, критично низьким показником артеріального тиску, анурією, апное.

Відео: Валерія Новодворська померла в Москві від інфекційно-токсичного шоку

Вірогідним фактом є те, що інфекційно-токсичний шок, спровокований грамнегативною флорою, важчий щодо клінічних проявів, ніж шок, зумовлений потраплянням в організм грампозитивних бактерій. Інфекційно-токсичний шок у дітей раннього віку відрізняється більш інтенсивними в порівнянні з дорослими інтоксикаційними проявами, постійною присутністю геморагічного компонента і диспепсичних розладів.

Ступеня і стадії інфекційно-токсичного шоку

Поділ інфекційно-токсичного шоку за ступенями засноване на оцінці тяжкості клінічних проявів. Так, при початковій першого ступеня інфекційно-токсичного шоку індекс шоку перебуває в межах 0,7-1,0, частота скорочень серця досягає 120 ударів в хвилину на тлі незміненого артеріального тиску, а інтенсивність фільтрації знижується менше 25 мл / год.

Друга ступінь інфекційно-токсичного шоку відрізняється прогресуванням гемодинамічних порушень і супроводжується зниженням систолічного показника артеріального тиску менше 90 мм.рт.ст. Одномоментно відзначається значне почастішання ритму серця більше 100 ударів в хвилину, а індекс шоку перебуває на рівні 1,0-1,4. Ознаки гострого порушення респіраторної функції органів дихання у вигляді тахіпное, задишки наростають інтенсивно.

Відмітною ознакою третього ступеня інфекційно-токсичного шоку є падіння систолічного показника артеріального тиску до рівня 70 мм.рт.ст., що відбувається на тлі почастішання серцево-судинних скорочень більше 120 ударів в хвилину. Показник шокового індексу не перевищує рівень 1,5. Відносно функціонування нирок недостатність проявляється олігурією, але анурия для цього ступеня шоку не характерна.

Четверта ступінь інфекційно-токсичного шоку є найважчою з огляду на розвитку незворотних змін в органах і тканинах. Показник шокового індексу перевищує рівень 1,5, лихоманка змінюється на загальну гіпотермію, а шкірні покриви хворого набувають землистий відтінок. Рівень свідомості при четвертого ступеня - кома.

Лікування інфекційно-токсичного шоку

Основна терапія інфекційно-токсичного шоку полягає в призначенні своєчасної адекватної медикаментозної емпіричної терапії. Навіть в умовах реанімаційного відділення інфекційного профілю лікування інфекційно-токсичного шоку залишається важким завданням. Обсяг медикаментозної терапії безпосередньо залежить від стадії шоку.

Відео: ІМБП вертикальний велотренажер Дерев`янко вероніка Геннадіївна 10 В клас ІТШ

При виборі антибактеріального засобу в лікуванні інфекційно-токсичного шоку слід віддавати перевагу бактеріостатичну препаратів, а застосовувані бактерицидні препарати повинні мати низький показник ендотоксінообразованія (ФТОРХІНОЛОНОВИХ група). Інтенсивна терапія інфекційно-токсичного шоку повинна мати місце вже на догоспітальному етапі і метою її є стабілізація гемодинаміки пацієнта. Питання щодо транспортування хворих з ознаками інфекційно-токсичного шоку однозначний. Транспортабельні вважаються виключно пацієнти з ранньою стадією шоку.

Основу патогенетичного лікування інфекційно-токсичного шоку становлять глюкокортикостероїдні препарати, що застосовуються болюсно в перші дві доби терапії. Добова доза по преднізолон в цій ситуації досягає 30 мг / кг / сут, який слід вводити парентерально. Скасування глюкокортикостероїдів при шоці, як правило, швидка, без поступового зниження дозування.

Для відновлення об`єму циркулюючої крові хворому показано внутрішньовенно-крапельне введення кристалоїдних розчинів по типу розчину Рінгера, Лактосоль. У ситуації, коли у пацієнта відзначаються ознаки гіпотензії, навіть олігурія не відноситься протипоказанням для проведення інфузійної терапії. Скасування кристалоїдних розчинів допустиме лише після стабілізації артеріального тиску на нормальний рівень. Для підтримки дихальної функції хворому необхідно забезпечити доступ кисню через носовий катетер або маску.

З метою купірування набряку легенів використовується призначення салуретиків типу Фуросеміду, який відрізняється швидким і тривалим фармакологічною дією.

Лікувальні заходи невідкладного і планового характеру при інфекційно-токсичному шоці повинні проводитися навіть на останній термінальній стадії шоку.

Інфекційно-токсичний шок невідкладна допомога

Невідкладні заходи медикаментозного і немедикаментозного профілю при інфекційно-токсичному шоці повинні починатися якомога раніше, тому що дія їх направлено на усунення порушень діяльності життєво-важливих органів і систем, а також купірування синдрому інтоксикації. Велику роль в лікуванні інфекційно-токсичного шоку за екстреними показаннями має проведення адекватної інфузійної терапії із застосуванням спочатку кристалоїдних, а потім і колоїдних розчинів в добовому обсязі не менше 1500 мл.

Принцип дії колоїдних розчинів полягає в заповненні об`єму циркулюючої крові, методом переміщення рідини з інтерстиціального простору назад в просвіт судин мікроциркуляторного русла. Результатом своєчасного застосування інфузійної терапії є зменшення інтерстиціального набряку, купірування гіповолемії, згущення крові, агрегації тромбоцитів, а крім того, інфузійні розчини володіють неспецифічним дезінтоксикаційну дію.

Після стабілізації гемодинамічних показників рекомендується використовувати Реоглюман в обсязі 400 мл, який, який крім благотворного дії на поліпшення реологічних параметрів крові, надає стимулюючу дію на діурез, тим самим купируя прояви ниркової недостатності. У гострому періоді інфекційно-токсичного шоку обсяг розчинів для інфузії може досягати 6000 мл, головне, щоб на частку колоїдних розчинів доводилося не більше 1500 мл. Єдиним показанням для припинення інфузійної терапії при інфекційно-токсичному шоці є підвищення показника центрального венозного тиску понад 140 мм.

Відео: Померла Валерія Новодворська

Глюкокортикостероїдна невідкладна терапія повинна бути розпочата якомога раніше, навіть в умовах карети швидкої допомоги. При інфекційно-токсичному шоці третього і четвертого ступеня допускається кратність введення Преднізолону кожні 15 хвилин в дозі 90 мг. Такий підхід до гормональної терапії обумовлений сприятливим дією глюкокортикостероїдів на процес відновлення капілярного кровообігу.

Так як інфекційно-токсичний шок супроводжується розладом гемодинамічних показників, особливо на пізніх стадіях розвитку, пацієнтові показано застосування внутрішньовенно-крапельного допаміну в дозі 50 мг. Серцеві глікозиди при інфекційно-токсичному шоці, як правило, не застосовуються.

Основоположним ланкою в невідкладної терапії є призначення гепарину внутрішньовенно в дозі 5000 ОД, дія якого спрямована на попередження або купірування дисемінованого згортання крові. На останніх стадіях розвитку шоку слід віддавати перевагу інгібіторів фібринолізу у вигляді контрикал по 200 Од в поєднанні з гепаринотерапия.

Інфекційно-токсичний шок - який лікар допоможе? При розвитку або підозрі на розвиток інфекційно-токсичного шоку слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів як інфекціоніст, реаніматолог.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!