Клінічні аспекти порушення росту і розвитку у новонароджених

Відео: Розвиток дитини по місяцях. 1 місяць

Представлені дані про частоту затримки внутрішньоутробного розвитку у новонароджених, значенні перинатальних факторів (спадкових і середовищних) у формуванні даної патології. У більшості новонароджених затримка внутрішньоутробного розвитку є основною патологією і характеризується поряд з низькою масою тіла відставанням у рості (у 74%), зменшенням окружності голови (у 61,2%), диспропорціями статури, трофічними розладами, наявністю мікроаномалій розвитку. У цих дітей виявлено гіпоксемія і гіпоксія, зміна рівня СТГ в крові, особливо в стані САС, глюкокортикоїдної функції кори надниркових залоз і імунного статусу. Відзначено, що близько однієї третини дітей з затримкою внутрішньоутробного розвитку є носіями генетичної патології, внутрішньоутробної інфекції, органічного ураження ЦНС, вроджених вад. Встановлено несприятливий прогностичне значення затримки внутрішньоутробного розвитку в стані здоров`я дітей від народження до 6 років. Обґрунтовано необхідність раннього виявлення, цілеспрямованого обстеження і створення диференційованих режимів виходжування та лікування цих дітей.

У проблемі порушень внутрішньоутробного росту і розвитку привертають увагу новонароджені "маловагі для терміну" за міжнародною класифікацією хвороб IX перегляду.

За загальноприйнятим в даний час критеріям, до них відносяться новонароджені з масою тіла нижче що повинна гестації, т. Е. Терміну вагітності, при якому дитина народилася, на дві і більше сигми або нижче 10-го перцентиля оціночних таблиць. Як правило, маса тіла цих дітей при народженні не перевищує 2500-2800 г і їх до недавнього часу не виділяли з групи недоношених, хоча серед них близько половини, за нашими даними, народжуються в строк (38-41 тиждень).

Для позначення цих дітей крім вищезгаданого використовуються терміни "внутрішньоутробна гіпотрофія", "пренатальна дистрофія", "патологічна незрілість", "недорозвинені новонароджені", "затримка внутрішньоутробного розвитку". Ми віддаємо перевагу останньому терміну, т. К. На підставі власних досліджень і даних літератури вважаємо, що головною особливістю цих дітей є відставання зростання і розвитку по відношенню до календарному віку.

Проведений нами аналіз 5315 історій пологів і розвитку новонароджених в пологовому будинку № 15 (головний лікар В. В. Васильєва) і пологовому відділенні об`єднаної дитячої лікарні № 10 (головний лікар А. А. Сидоров), а також 500 історій хвороби новонароджених у відділенні для недоношених дітей 13 міської клінічної лікарні Пролетарського району м Москви (головний лікар Ю. М. Маркушевич) дозволив встановити, що новонароджені з затримкою внутрішньоутробного розвитку складають досить великий контингент дітей. Частота дітей з затримкою внутрішньоутробного розвитку зменшується зі збільшенням гестаційного віку від 41,9% в 28- 29 тижнів до 6,74% в 38-41 тиждень.

Серед дітей з масою тіла менше 2500 г, що надходять у відділення для виходжування недоношених, вони складають 30,1%.

Наші дослідження показали, що затримка внутрішньоутробного розвитку має велике танатологических значення в перинатальному періоді. Діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку склали 41,9% в структурі перинатальної смертності. Особливо висока питома вага даної патології серед мертвонароджених недоношених дітей (62,8%).

Спеціальні клініко-лабораторні дослідження були проведені у 230 новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку. Маса тіла їх при народженні була рівна 1852 ± 24,77 г, довжина - 42,8 ± 0,6 см при ГВ = 37,5 (від 34 до 41 тижнів).

Контрольну групу склали 105 новонароджених з аналогічною масою тіла, 1889,04 ± 74,0 г, але відповідної гестації, який в середньому дорівнював 32,7 тижня (від 28 до 37 тижнів).

Дослідження проводилися за участю інститутів загальної генетики АН, медичної генетики АМН, фізіології дітей і підлітків АПН, 2-го МОЛГМИ і відділів нашого інституту: імунології та імунохімії, патології обміну речовин.

За нашими спостереженнями, як і за даними інших авторів, формування порушень росту і розвитку у внутрішньоутробному періоді пов`язано з впливом на плід багатьох несприятливих факторів, як середовищних, так і спадкових.

В анамнезі дітей, що народилися з затримкою внутрішньоутробного розвитку, нами відзначено велика частота захворювань матері (71%), нефропатії вагітних (65,3%), поєднання двох і більше несприятливих факторів в анамнезі (63,4%), захворювань батьків (36, 7%), багатоплідної вагітності (29%) і т. д.

Виявлено, що у них в порівнянні з дітьми контрольної групи достовірно частіше спостерігалися: серцево-судинні, нервово-психічні, алергічні захворювання та професійна шкідливість у матерів, захворювання у батьків, мертвонароджені в анамнезі матерів, нефропатія у матері під час цієї вагітності, особливо важка її форма та еклампсія в родах- розвиток в умовах двійні, переродження плаценти і аномалії пуповини.

Дослідження дітей і їх батьків в генетичному плані виявили велику частоту низької маси тіла при народженні в родоводі, статистично значуще підвищення числа подружніх пар гетерозиготних генотипів по серологічним і біохімічним (ферментативний спектр) локусам.

Значення спадкових факторів у формуванні затримки внутрішньоутробного розвитку підтверджується високим рівнем хромосомних аберацій і генних мутацій у цих дітей (3,49%). Під нашим спостереженням було 17 таких дітей.

Найбільш часто відзначені синдром Едвардса (у 6) і хвороба Дауна (у 3). По одній дитині виявлено з синдромами Шерешевського-Тернера, Клайнфельтера. Крім того, у 3 дітей виявлені мозаїчні варіанти хромосомних аберацій. У 1 дитини виявлена генна мутація - рідкісний варіант ЛДГ, в той час як у батька і матері зареєстрована нормальна ензімограмма.

Крім того, серед дітей з затримкою внутрішньоутробного розвитку виявлені новонароджені з внутрішньоутробної інфекцією, такий як гепатит, цитомегалія, сепсис і ін. (6), органічним ураженням ЦНС (12), ендокринною патологією (2).

Однак всі вони складають не більше однієї третини серед всіх новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку.

У решти, як показали клініко-лабораторні дослідження, провідними є порушення росту і розвитку без будь-якої іншої патології.

Було виявлено, що у 74% цих дітей низькі показники маси поєднуються зі значним відставанням (на дві сигми і більше) довжини тіла - ознаки, інтегрально відображає загальний метаболізм. Більш ніж у половини (61,2%) спостерігається подібне зменшення окружності голови, виразні диспропорції статури (відносно велика у 35,8%, або маленька у 16,9%, голова порівняно з ростом, відносно короткий тулуб або кінцівки зі зменшенням проксимальних відділів їх). У багатьох відзначаються риси гіпопластичного статури з досить пропорційним відставанням від норми всіх параметрів.

Залежно від відставання основних параметрів фізичного розвитку (маси тіла і довжини) в порівнянні з мусять, ми виділили: помірну затримку внутрішньоутробного розвитку, що характеризується головним чином зменшенням маси тіла (I ступінь) і значну, при якій спостерігається відставання як в масі, так і довжині тіла (II-III ступінь).

Виявлена відносно висока частота мікроаномалій розвитку у цих дітей. Більш ніж в 40% спостерігалося поєднання 4 і більш чітко виявлених в періоді новонародженості мікроаномалій, таких як п`яткова установка стоп, ангіоми, деформації пальців кистей і стоп, додаткові джерельця черепа, недорозвинення крайньої плоті, преаурікулярние вирости шкіри, коротка вуздечка мови, пресакральная фістула, додаткові шийні ребра і ін.

У 24 дітей виявлено вроджені вади, серед яких звертала на себе увагу велика частота вад розвитку сечостатевої системи (зокрема, гипоспадии), далі серцево-судинної, шлунково-кишкового тракту і кісткової системи.

Слід зазначити, що деякі вади розвитку не виявлялися в періоді новонародженості, а виявлялися в наступні роки життя. Одним з частих симптомів є гіпотрофія і трофічні порушення з боку шкіри і слизових: сухість та лущення (76,4%), знижений тургор (63%), блідість шкірних покривів (50,9%) та інші. Причому, ознаки зниженого харчування спостерігалися достовірно частіше у дітей з відносно меншою затримкою росту.

Про порушення процесів дозрівання свідчили виявляються у дітей з затримкою внутрішньоутробного розвитку ознаки незрілості по відношенню до гестації. Гестаційний вік, що визначається на підставі клінічних показників, був нижче календарного на 2-5 тижнів. Доношені діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку по клініко-функціональними показниками зрілості наближалися до недоношеним. Проведені нами спільно з М. А. Крапельки дослідження виявили у цих дітей затримку зміни фетального гемоглобіну на дорослий.

Поряд з виразними клінічними прізнакмі порушення росту і розвитку ми виявили, що дітям із затримкою внутрішньоутробного розвитку властива щодо тривала гіпоксемія і гіпоксія.

Заслуговують на увагу також зміни в змісті СТГ в крові, стан симпатоадреналової системи (САС) і глюкокортикоїдної функції кори надниркових залоз.

Рівень СТГ в крові, який визначається радіоімунного методом з використанням наборів "SORIN" (Франція), у дітей з затримкою внутрішньоутробного развітіяімел тенденцію до зниження в порівнянні з контролем в перші 5-10 днів життя і підвищення до кінця періоду новонародженості.

Однак при індивідуальному аналізі відзначені особливості, які свідчать, з урахуванням даних літератури, про знижену соматотропной функції гіпофіза у одних дітей і про компенсаторному посилення у інших.

Поряд з ознаками активації відзначені зміни, що свідчать про стрессорной дезорганізації і гормонально-медіаторних дисфункції. Причому, найчастіше останні спостерігалися у дітей з більш важкою формою затримки внутрішньоутробного розвитку.

Провідна патогенетична роль нейроендокринних зрушень у новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку підтверджується наявними в літературі морфологічними дослідженнями, які показали зменшення маси і зміна клітинної структури таких органів, як наднирники, тимус, передня частка гіпофіза, печінку в цій групі дітей.

Дослідження Е. П. Калашникової виявили у них порушення в стані гліальних прикордонних мембран всіх відділів гематоенцефалічного бар`єру, що призводить, на думку автора, до порушення харчування нервових елементів і розладу метаболізму в ЦНС.

Заслуговують на увагу зміни в стані імунного статусу у цих дітей. Проведені нами спільно з К. Н. Прозоровського, М. А. Крапельки і Е. Н. Басової дослідження показали, що цим дітям властива дисоціація в показниках гуморального і клітинного імунітету, тенденція до низьких рівнів IgG, знижена функціональна активність лімфоцитів. Ці діти часто і важко хворіють. Інфекційно-запальні та септичні захворювання в неонатальному періоді спостерігалися у 48,8% дітей.

На підставі клініко-психоневрологічних досліджень протягом перших шести років життя ми переконалися в несприятливому прогностичному значенні затримки внутрішньоутробного розвитку.

Поряд з затримкою і асинхронним фізичним розвитком, особливо на 1-му році життя (у 57,1%), торпідний течією гіпотрофії (30%), спостерігається уповільнений темп психомоторного розвитку (у 32,8%), невропатические і невротичні реакції (15 , 7%), грубі зміни в руховій сфері та значна затримка психічного та мовного розвитку (14,2%).

Зазначені порушення у дітей з затримкою внутрішньоутробного розвитку в періоді новонародженості і в наступні роки життя свідчать про великому клінічному значенні даної проблеми і диктують необхідність раннього виявлення цих дітей, проведення цілеспрямованого обстеження з урахуванням можливої патології, а також створення диференційованих режимів виходжування та лікування в умовах пологового будинки, стаціонару і поліклініки. Слід зазначити, що, за нашими даними, близько 7% новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку виписуються з родового будинку під спостереження дитячої поліклініки, минаючи стаціонар.

Створення індивідуальних режимів здійснюється з позицій організації раціонального вигодовування, корекції порушень гомеостазу, нейроендокринних і імунологічних зрушень, цілеспрямованої стимуляції рухових і мовних навичок і т. Д. Ці діти часто потребують спеціалізованої допомоги хірургів, ортопедів, невропатологів, логопедів, ендокринологів.
Увага, тільки СЬОГОДНІ!