Травма хребта

Травма хребта - найпоширеніше пошкодження, що становить 2-12% від загальної кількості травм опорно-рухового апарату. У молодому і середньому віці частіше страждають чоловіки, в літньому - жінки. У дітей травми хребта виявляються рідше, ніж у дорослих. Зазвичай причиною стає інтенсивне травматичне вплив, однак у літніх людей ушкодження хребта можуть виникати навіть при незначній травмі (наприклад, при звичайному падінні будинку або на вулиці).

Наслідки залежать від особливостей травми хребта. Значну частку ушкоджень складають тяжкі ураження. За статистикою, близько 50% від загального числа травм закінчується виходом на інвалідність. при пошкодженнях спинного мозку прогноз ще більш несприятливий - інвалідами стають від 80 до 95% хворих, приблизно в 30% випадків спостерігається летальний результат. Лікування травм хребта здійснюють травматологи, вертебрологи і нейрохірурги.

Хребетний стовп складається з 31-34 хребців. При цьому 24 хребця з`єднуються між собою за допомогою рухомих зчленувань, а решта зростаються і утворюють дві кістки: крижі і куприк. Кожен хребець утворений лежачим попереду масивним тілом і розташованої ззаду дугою. Дуги хребців є вмістилищем для спинного мозку. У кожного хребця, крім I і II шийного, є сім відростків: один остистий, два поперечних, два верхніх і два нижніх суглобових.

Між тілами хребців розташовані еластичні міжхребцеві диски, а верхні і нижні суглобові відростки сусідніх хребців з`єднані за допомогою суглобів. Крім того, хребетний стовп укріплений зв`язками: задній, передній, надостістая, міжостистими і междужковимі (жовтими). Така конструкція забезпечує оптимальне поєднання стабільності і рухливості, а міжхребцеві диски амортизують навантаження на хребет. I і II шийні хребці мають вигляд кілець. Другий хребець забезпечений зубовидним відростком - своєрідною віссю, на якій голова разом з першим хребцем обертається відносно тулуба.

Усередині дужок хребців знаходиться спинний мозок, покритий трьома оболонками: м`якою, твердою і паутинообразной. У верхнепояснічних відділі спинний мозок звужується і закінчується термінальній ниткою, оточеній пучком корінців спинномозкових нервів (кінським хвостом). Кровопостачання спинного мозку здійснюється передній і двома задніми спинномозковими артеріями. Встановлено, що дрібні гілки цих артерій розподіляються нерівномірно (одні ділянки мають багату коллатеральную мережу, утворену кількома гілками артерії, інші забезпечуються кров`ю з однієї гілки), тому причиною пошкодження деяких ділянок спинного мозку можуть стати не тільки прямі руйнівні впливи, але і порушення місцевого кровообігу внаслідок розриву або здавлення артерії невеликого діаметру.

Причини травм хребта

У більшості випадків травми хребта виникають в результаті інтенсивних впливів: автодорожніх пригод, падінь з висоти, обвалень (наприклад, обвалів перекриттів будівлі під час землетрусів, завалів в шахтах). Виняток - пошкодження, які з`являються на тлі попередніх патологічних змін хребта, наприклад, остеопорозу, первинної пухлини або метастазів. У подібних випадках травма хребта нерідко утворюється внаслідок звичайного падіння, удару або навіть незручного повороту в ліжку.

Як правило, тип травми хребта можна передбачити за характером впливу. Так, при дорожньо-транспортних пригодах у водія і пасажирів нерідко виявляється хлистова травма - ушкодження шийного відділу хребта, обумовлене різким згинанням або розгинанням шиї під час екстреного гальмування або удару в автомобіль ззаду. Крім того, шийний відділ хребта страждає при травмі водолаза - стрибку у воду вниз головою в недостатньо глибокому місці. При падінні з висоти часто спостерігається поєднана травма: перелом нижнегрудного відділу хребта, перелом тазу і перелом кісток п`ят.

Класифікація травм хребта

Залежно від наявності або відсутності поранення травми хребта ділять на закриті і відкриті. З урахуванням рівня ушкодження виділяють травми поперекового, грудного і шийного відділу. З урахуванням характеру ушкодження розрізняють:

• забої хребта.
• Дисторсии (розриви або надриви суглобових сумок і зв`язок без зміщення хребців).
• переломи тіл хребців.
• Переломи дуг хребців.
• Переломи поперечних відростків.
• Переломи остистих відростків.
• Переломовивихи хребців.
• вивихи і підвивихи хребців.
• травматичний спондилолістез  (Зміщення вищого хребця по відношенню до нижчого в результаті пошкодження зв`язок).

Крім того, в клінічній практиці виділяють стабільні і нестабільні травми хребта. Стабільні ушкодження - такі, які не становлять загрози в плані подальшого поглиблення травматичної деформації, при нестабільних пошкодженнях деформація може посилюватися. Нестабільні травми хребта виникають при одночасному порушенні цілісності задніх і передніх структур хребців, до числа подібних ушкоджень відносять переломовивіхі, підвивихи, вивихи і спондилолістез.

Найважливіше клінічне значення має прийняте в травматології поділ травм хребта на дві великі групи: неускладнені (без пошкодження спинного мозку) і ускладнені (з пошкодженням спинного мозку). Виділяють три типи ушкоджень спинного мозку:

• Оборотне (струс).
• Необоротне (контузія, забій).
• Здавлення спинного мозку (компресійна мієлопатія) - виникає через набряк, гематоми, тиску пошкоджених м`яких тканин або фрагментів позвонков- нерідко утворюється під впливом відразу декількох факторів.

Симптоми травм хребта

Забій хребта проявляється розлитої хворобливістю, підшкірними крововиливами, припухлістю і незначним обмеженням рухів. При дисторсии в анамнезі зазвичай виявляється різке підняття важких предметів. Пацієнт пред`являє скарги на гострий біль, рухи обмежені, можлива болючість при пальпації поперечних і остистих відростків, іноді спостерігаються явища радикуліту. При переломах остистих відростків в анамнезі відзначається удар або різке скорочення м`язів, потерпілий скаржиться на помірну біль, пальпація зламаного відростка різко болюча.

При переломах поперечних відростків виникає розлита біль. Виявляється симптом Пайра (локальний біль в околопозвоночной області, що підсилюється при повороті тулуба в протилежну сторону) і симптом прилиплої п`яти (неможливість відірвати від поверхні випрямлену ногу на стороні поразки в положенні лежачи на спині). При хлистових травмах з`являється біль в шиї і голові, можливо оніміння кінцівок, порушення пам`яті і невралгії. У молодих хворих неврологічна симптоматика зазвичай слабко виражена і швидко зникає, у літніх іноді спостерігаються серйозні порушення аж до паралічів.

При трансдентальном вивиху атланта (переломі зуба аксиса і зміщення уламка разом з Атланті наперед) в анамнезі виявляється форсоване згинання голови або падіння на голову. Пацієнти з грубим зміщенням зуба і атланта гинуть на місці через стискання довгастого мозку. В інших випадках спостерігається фіксоване положення голови і біль у верхніх відділах шиї, иррадиирующие в потилицю. При лопаються переломах атланта зі значним зміщенням уламків хворі також гинуть на місці, при відсутності зміщення або невеликому зміщенні відзначається відчуття нестабільності голови, болю або втрата чутливості в шиї, тім`яної і потиличної області. Виразність неврологічної симптоматики може сильно варіювати.

При переломах, переломовивіхах, вивихах і підвивихах шийних хребців виникають болі і обмеження рухів в шиї, виявляється розширення міжостисті проміжку і локальна опуклість в області пошкодження. Може визначатися багнетоподібний викривлення лінії остистих відростків. Частіше страждають нижньошийного хребці, в 30% випадків спостерігається ураження спинного мозку. У поперековому і грудному відділі хребта зазвичай діагностуються переломи і переломовивіхі, що супроводжуються затримкою дихання в момент травми, болем в ураженому відділі, обмеженням рухів і напругою м`язів спини.

Симптоми пошкодження спинного мозку визначаються рівнем і характером травми. Критичний рівень - IV шийний хребець, при пошкодженні вище цієї області виникає параліч діафрагми, що тягне за собою зупинку дихання і смерть потерпілого. Рухові порушення, як правило, симетричні за винятком травм кінського хвоста і колотих ран. Відзначаються порушення всіх видів чутливості, можливо як її зниження аж до повного зникнення, так і парестезії. Страждають функції тазових органів. Порушується кровотік і лімфовідтік, що сприяє швидкому утворенню пролежнів. При повних розривах спинного мозку часто спостерігається виразка шлунково-кишкового тракту, що ускладнюється потужним кровотечею.

Діагностика та лікування травм хребта

Діагноз виставляють із урахуванням анамнезу, клінічної картини, даних неврологічного огляду і інструментальних досліджень. При пошкодженні поперекового, грудного і нижньошийного відділу призначають рентгенографію хребта в двох проекціях. При травмі верхнешейного відділу (I і II хребців) виконують рентгенографію через рот. Іноді додатково роблять знімки в спеціальних укладках. При підозрі на ушкодження спинного мозку проводять спіральну комп`ютерну томографію, висхідну або низхідну мієлографія, люмбальна пункція з ліквородинамічними пробами, МРТ хребта і вертебрально ангіографію.

Пацієнтам зі стабільними легкими ушкодженнями призначають постільний режим, теплові процедури і масаж. Більш важкі травми хребта є показанням для іммобілізації (положення на щиті, корсети, спеціальні коміри), при необхідності перед початком іммобілізації проводять вправлення. Іноді використовують скелетневитягування. Термінові хірургічні втручання здійснюють при наростаючій неврологічної симптоматики (цей симптом свідчить про триваюче здавленні спинного мозку). Планові реконструктивні операції на хребті з відновленням і фіксацією пошкоджених сегментів проводять при неефективності консервативного лікування.

Реабілітація після неускладнених травм хребта включає в себе обов`язкові заняття ЛФК. У перші дні після надходження пацієнти виконують дихальні вправи, починаючи з другого тижня - руху кінцівками. Комплекс вправ поступово доповнюють і ускладнюють. Поряд з ЛФК застосовують теплові процедури і масаж. При ускладнених травмах хребта призначають електроімпульсну терапію, препарати для стимуляції метаболізму (ноотропіл), поліпшення кровообігу (кавінтон) і стимуляції регенерації (метилурацил). Використовують склоподібне тіло і тканинні гормони.

Прогноз залежить від рівня і тяжкості ушкодження, а також від часового проміжку з моменту травми до початку повноцінного лікування. При легких стабільних травмах хребта зазвичай настає повне одужання. При пошкодженні спинного мозку існує висока ймовірність розвитку ускладнень. Можливі урологічні проблеми, гипостатическая пневмонія і великі пролежні з переходом в сепсис. Дуже високий відсоток виходу на інвалідність.