Глаукома

Глаукома - одне з найбільш грізних захворювань очей, що призводять до втрати зору. Згідно з наявними даними, глаукомою страждають близько 3% населення, а у 15% незрячих людей у всьому в світі глаукома послужила причиною сліпоти. У групі ризику по розвитку глаукоми знаходяться люди старше 40 років, проте в офтальмології зустрічаються такі форми захворювання, як юнацька і вроджена глаукома. Частота захворювання значно збільшується з віком: так, вроджена глаукома діагностується у 1 з 10-20 тис. Новонароджених-в групі 40-45-річних людей - в 0,1% випадків-у 50-60-річних - в 1,5% наблюденій- після 75 років - більш ніж в 3% випадків.

Під глаукомою розуміють хронічне захворювання очей, що протікає з періодичним або постійним підвищенням ВГД (внутрішньоочного тиску), розладами відтоку ВГЖ (внутрішньоочної рідини), трофічними порушеннями в сітківці і зоровому нерві, що супроводжується розвитком дефектів поля зору і крайової екскавації ДЗН (диска зорового нерва) . поняттям "глаукома" сьогодні об`єднують близько 60 різних захворювань, що мають перераховані особливості.

Причини розвитку глаукоми

Вивчення механізмів розвитку глаукоми дозволяє говорити про МУЛЬТИФАКТОРНОЇ характер захворювання і ролі порогового ефекту в її виникненні. Тобто для виникнення глаукоми необхідна наявність ряду чинників, які в сумі викликають захворювання.

Патогенетичний механізм глаукоми пов`язаний з порушенням відтоку внутрішньоочної рідини, що грає ключову роль в обміні речовин всіх структур очі і підтримці нормального рівня ВГД. У нормі виробляється війковим (циліарним) тілом водяниста волога накопичується в задній камері ока - щілиноподібні простір, розташованим позаду райдужки. 85-95% ВГЖ через зіницю перетікає в передню камеру ока - простір між райдужкою і рогівкою. Відтік внутрішньоочної рідини забезпечується особливою дренажною системою ока, розташованої в кутку передньої камери і освіченою трабекул і шлеммовим каналом (венозних синусів склери). Через ці структури ВГЖ відтікає в склеральний вени. Незначна частина рідкої вологи (5-15%) відтікає додатковим увеосклеральному шляхом, просочуючись через ресничное тіло і склеру в венозні колектори судинної оболонки.

Для підтримки нормального ВГД (18-26 мм рт. ст.) необхідний баланс між відтоком і притоком водянистої вологи. При глаукомі ця рівновага виявляється порушеним, в результаті чого в порожнині ока накопичується надмірна кількість ВГЖ, що супроводжується підвищенням внутрішньоочного тиску вище толерантного рівня. Висока ВГД, в свою чергу, призводить до гіпоксії і ішемії тканин очі-компресії, поступової дистрофії і деструкції нервових волокон, розпаду гангліозних клітин сітківки і в кінцевому підсумку - до розвитку глаукомного оптичної нейропатії та атрофії зорового нерва.

Розвиток вродженої глаукоми зазвичай пов`язане з аномаліями очей у плода (дисгенезії кута передньої камери), травмами, пухлинами очей. Схильність до розвитку придбаної глаукоми є у людей з обтяженою спадковістю по даному захворюванню, осіб, які страждають атеросклерозом і на цукровий діабет, артеріальною гіпертонією, шийним остеохондрозом. Крім цього, вторинна глаукома може розвиватися внаслідок інших захворювань очей: далекозорості, оклюзії центральної вени сітківки, катаракти, склерита, кератиту, увеїту, иридоциклита, прогресуючої атрофії райдужки, гемофтальма, поранень і опіків очей, пухлин, хірургічних втручань на очах.

Класифікація глаукоми

За походженням розрізняють первинну глаукому, як самостійну патологію передньої камери ока, дренажної системи і ДЗН, і вторинну глаукому, яка є ускладненням екстра-та інтраокулярних порушень.

Відповідно до механізму, що лежить в основі підвищення ВГД, виділяють закритоугольную і откритоугольную первинну глаукому. При закритокутовій глаукомі має місце внутрішній блок в дренажній системі очі-при відкритокутовій формі - кут передньої камери відкритий, однак відтік ВГЖ порушений.

Залежно від рівня ВГД глаукома може протікати в нормотензівной варіанті (з тонометріческого тиском до 25 мм рт. ст.) або гіпертензивному варіанті з помірним підвищенням тонометріческого тиску (26-32 мм рт. ст.) або високим тонометріческого тиском (33 мм рт. ст. і вище).

За перебігом глаукома може бути стабілізованою (при відсутності негативної динаміки протягом 6 місяців) і нестабилизированной (при тенденції до змін поля зору і ДЗН при повторних обстеженнях).

За вираженості глаукомного процесу розрізняють 4 стадії:

• I (Початкова стадія глаукоми) - визначаються парацентральних скотоми, є розширення оптичного диска, екскавація ДЗН не доходить до його краю.
• II (Стадія розвиненою глаукоми) - поле зору змінено в парцентральном відділі, звужене в нижне- і / або верхневісочной сегменті на 10 ° і більш-екскавація ДЗН носить крайової характер.
• III (Стадія далеко зайшла глаукоми) - відзначається концентричне звуження меж поля зору, виявляється наявність крайової субтотальной екскавації ДЗН.
• IV (Термінальна стадія глаукоми) - має місце повна втрата центрального зору або збереження світловідчуття. Стан ДЗН характеризується тотальною екскавації, деструкцією нейроретінального паска і зрушенням судинного пучка.

Залежно від віку виникнення виділяють глаукому вроджену (у дітей до 3-х років), інфантильну (у дітей від 3-х до 10-ти років), ювенільний (у осіб у віці від 11-ти до 35-ти років) і глаукому дорослих (У осіб старше 35-ти років). Крім вродженої глаукоми, всі інші форми є придбаними.

симптоми глаукоми

Клінічний перебіг відкритої глаукоми, як правило, безсимптомний. Звуження поля зору розвивається поступово, іноді прогресує протягом декількох років, тому нерідко пацієнти випадково виявляють, що бачать тільки одним оком. Іноді пред`являються скарги на затуманення погляду, наявність райдужних кіл перед очима, головний біль і ломоту в надбрівної області, зниження зору в темряві. При відкритій глаукомі зазвичай уражаються обидва ока.

Протягом закритокутовій форми захворювання виділяють фазу преглаукоми, гострого нападу глаукоми і хронічної глаукоми.

Преглаукома характеризується відсутністю симптоматики і визначається при офтальмологічному обстеженні, коли виявляється вузький або закритий кут передньої камери ока. При преглаукоме хворі можуть бачити райдужні кола на світлі, відчувати зоровий дискомфорт, короткочасну втрату зору.

Гострий приступ глаукоми обумовлений повним закриттям кута передньої камери ока. ВГД може досягати при цьому 80 мм. рт. ст. і вище. Напад може провокуватися нервовим напруженням, перевтомою, медикаментозним розширенням зіниці, тривалим перебуванням в темряві, довгою роботою з похиленою головою. При нападі глаукоми з`являється різкий біль в оці, раптове падіння зору аж до світловідчуття, гіперемія очей, потускнение рогівки, розширення зіниці, який набуває зеленуватий відтінок. Саме тому типовому ознакою захворювання отримало свою назву: "glaucoma" перекладається з грецької як "зелена вода". Напад глаукоми може протікати з нудотою і блювотою, запамороченням, болями в серці, під лопаткою, в животі. На дотик очей набуває кам`янисту щільність.

Гострий приступ глаукоми є невідкладним станом і вимагає якнайшвидшого, протягом декількох найближчих годин, зниження ВГД медикаментозним або хірургічним шляхом. В іншому випадку хворому може загрожувати повна необоротна втрата зору.

Згодом глаукома приймає хронічний перебіг і характеризується прогресуючим збільшення ВГД, рецидивуючими підгострими нападами, наростанням блокади кута передньої камери ока. Результатом хронічної глаукоми є глаукомная атрофія зорового нерва і втрата зорової функції.

діагностика глаукоми

Раннє виявлення глаукоми має важливе прогностичне значення, що визначає ефективність лікування і стан зорової функції.

Провідне значення в діагностиці глаукоми відіграє визначення ВГД, детальне вивчення очного дна і ДЗН, дослідження поля зору, обстеження кута передньої камери ока.

Основними методами вимірювання внутрішньоочного тиску служить тонометрия, еластотонометрія, добова тонометрія, що відображає коливання ВГД протягом доби. Показники внутрішньоочної гідродинаміки визначаються за допомогою електронної тонографії очі.

Невід`ємною частиною обстеження при глаукомі є периметрия - визначення меж поля зору за допомогою різних методик - ізоптоперіметріі, кампіметрії, комп`ютерної периметру і ін. Периметрія дозволяє виявити навіть початкові зміни полів зору, які не помічаються самим пацієнтом.

За допомогою гониоскопии при глаукомі офтальмолог має можливість оцінити будову кута передньої камери ока і стан трабекули, через яку відбувається відтік ВГЖ. Інформативні дані допомагає отримати УЗД очі.

Стан ДЗН є найважливішим критерієм оцінки стадії глаукоми. Тому в комплекс офтальмологічного обстеження включається проведення офтальмоскопії - процедури огляду очного дна. Для глаукоми характерно поглиблення і розширення судинної воронки (екскавації) ДЗН. В стадії далеко зайшла глаукоми відзначається крайова екскавація і зміна кольору диска зорового нерва.

Більш точний якісний і кількісний аналіз структурних змін ДЗН і сітківки проводиться за допомогою лазерної скануючої офтальмоскопії, лазерної поляриметрії, оптичної когерентної томографії або гейдельбергской лазерної ретінотомографіі.

лікування глаукоми

Існує три основні підходи до лікування глаукоми: консервативний (медикаментозний), хірургічний і лазерний. Вибір лікувальної тактики визначається типом глаукоми.

Завданнями медикаментозного лікування глаукоми служать зниження ВГД, поліпшення кровопостачання внутрішньоочного відділу зорового нерва, нормалізація метаболізму в тканинах ока. Антиглаукомних краплі за своєю дією діляться на три великі групи:

1. Препарати, що поліпшують відтік ВГЖ: міотікі (пілокарпін, карбахол) - симпатоміметики (епіфрін, діпівефрін) - простагландини F2 альфа - ксалатан, ТРАВАТАН ®).
2. Засоби, інгібуючі продукцію ВГЖ: селективні та неселективні адреноблокатори (бетаксолол, Бетоптік, тимолол і ін.) - a- і адреноблокатори (проксодолол).
3. Препарати комбінованої дії (фотіл, Косопт, Нормоглаукон і ін.).

При розвитку гострого нападу глаукоми потрібно негайне зниження ВГД. Першу допомогу починають з інстиляції міотиками - 1% р-ра пилокарпина за схемою і розчину тимололу, призначення діуретиків (диакарба, фуросеміду). Одночасно з лікарською терапією проводять відволікаючі заходи - постановку банок, гірчичників, п`явок на скроневу область (гірудотерапію), гарячі ножні ванни. Для зняття розвиненого блоку і відновлення відтоку ВГЖ необхідне проведення лазерної ірідектоміі (ірідотоміі) або базальної ірідектоміі хірургічним методом.

Методи лазерної хірургії глаукоми досить численні. Вони розрізняються типом використовуваного лазера (аргонового, неодимового, діодного і ін.), Способом впливу (коагуляція, деструкція), об`єктом впливу (райдужка, трабекула), показаннями до проведення і т. Д. У лазерної хірургії глаукоми широкого поширення набули лазерна ірідотомія і ірідектомія, лазерна ірідопластіка, лазерна трабекулопластика, лазерна гоніопунктура. При важких ступенях глаукоми може виконуватися лазерна ціклокоагуляція.

Не втратили своєї актуальності в офтальмології та антиглаукоматозні операції. Серед фістулізуючих (проникаючих) операцій при глаукомі, найбільш поширені трабекулектомія і трабекулотомія. До нефістулізірующім втручань відносять непроникаючу глибоку склеректомію. На нормалізацію циркуляції ВГЖ спрямовані такі операції, як ірідоціклоретракція, ірідектомія і ін. З метою зниження продукції ВГЖ при глаукомі проводиться ціклокріокоагуляція.

Прогноз і профілактика глаукоми

Необхідно розуміти, що повністю вилікуватися від глаукоми неможливе, проте дане захворювання можна тримати під контролем. На ранній стадії захворювання, коли ще не відбулися незворотні зміни, можуть бути досягнуті задовільні функціональні результати лікування глаукоми. Безконтрольне протягом глаукоми призводить до незворотної втрати зору.

Профілактика глаукоми полягає в регулярних оглядах окулістом осіб груп ризику - з обтяженим соматичним і офтальмологічним фоном, спадковістю, старше 40 років. Пацієнти, які страждають на глаукому, повинні перебувати на диспансерному обліку у офтальмолога, регулярно кожні 2-3 місяці відвідувати фахівця, довічно отримувати рекомендований лікування.