Обструктивний бронхіт у дітей

Бронхіти у дітей є самими поширеними захворюваннями респіраторного тракту. У дітей раннього віку запалення бронхів нерідко протікає з бронхообструктивним синдромом, обумовленим набряком слизової, підвищеної бронхіальної секрецією і бронхоспазмом. У перші три роки життя обструктивний бронхіт переносять близько 20% дітей-у половини з них в подальшому епізоди бронхообструкції повторюються, як мінімум 2-3 рази.

Діти, неодноразово хворіють гострими і обструктивними бронхітами, складають групу ризику по розвитку хронічної бронхолегеневої патології (хронічного бронхіту, облитерирующего бронхіоліту, бронхіальної астми, бронхоектатичної хвороби, емфіземи легенів). У зв`язку з цим питання трактування етіології і патогенезу, клінічного перебігу, диференціальної діагностики та сучасного терапевтичного лікування є пріоритетними для педіатрії та дитячої пульмонології.

Причини обструктивного бронхіту у дітей

В етіології обструктивного бронхіту у дітей першорядну роль відіграють респіраторно-синцитіальних вірус, вірус парагрипу 3 типу, ентеровіруси, віруси грипу, адено- і риновіруси. Підтвердженням провідного значення вірусних збудників служить той факт, що в більшості спостережень маніфестації обструктивного бронхіту у дитини передує ГРВІ.

При повторних епізодах обструктивного бронхіту у дітей в змиві з бронхів часто виявляється ДНК персистирующих інфекцій - хламідій, микоплазм, герпесвирусов, цитомегаловірусу. Часто бронхіт з обструктивним синдромом у дітей провокується цвілевих грибком, який інтенсивно розмножується на стінах приміщень з підвищеною вологістю. Оцінити етіологічнезначення бактеріальної флори досить важко, оскільки багато її представники виступають умовно-патогенними компонентами нормальної мікрофлори дихальних шляхів.

Важливу роль у розвитку обструктивного бронхіту у дітей відіграє алергічний фактор - підвищена індивідуальна чутливість до харчових продуктів, лікарських препаратів, домашнього пилу, вовни тварин, пилку рослин. Саме тому обструктивним бронхіту у дітей часто супроводжують алергічний кон`юнктивіт, алергічний риніт, атопічний дерматит.

Рецидивів епізодів обструктивного бронхіту у дітей сприяє глистяні інвазії, наявність вогнищ хронічної інфекції (синуситів, тонзиліту, карієсу і ін.), активне або пасивне куріння, вдихання диму, проживання в екологічно несприятливих регіонах і т. д.

Патогенез обструктивного бронхіту у дітей

Патогенез обструктивного бронхіту у дітей складний. Вторгнення вірусного агента супроводжується запальною інфільтрацією слизової бронхів плазматичними клітинами, моноцитами, нейтрофілами і макрофагами, еозинофілами. Виділення медіаторів запалення (гістаміну, простагландинів і ін.) І цитокінів призводить до набряку бронхіальної стінки, скорочення гладкої мускулатури бронхів і розвитку бронхоспазму.

Внаслідок набряку та запалення збільшується кількість келихоподібних клітин, активно які б виробляли бронхіальний секрет (гіперкрінія). Гіперпродукція і підвищена в`язкість слизу (дискриния) викликають порушення функції миготливого епітелію і виникнення мукоцилиарной недостатності (мукостаза). Внаслідок порушення відкашлювання, розвивається обтурація дихальних шляхів бронхіальним секретом. На цьому тлі створюються умови для подальшого розмноження збудників, що підтримують патогенетичні механізми обструктивного бронхіту у дітей.

Деякі дослідники в бронхообструкции бачать не тільки порушення процесу зовнішнього дихання, але і свого роду пристосувальні реакції, які в умовах поразки миготливого епітелію захищають легеневу паренхіму від проникнення в неї патогенів з верхніх дихальних шляхів. Дійсно, на відміну від простого бронхіту, запалення з обструктивним компонентом значно рідше ускладнюється пневмонією у дітей.

Для позначення обструктивного бронхіту у дітей іноді використовуються терміни "астматичний бронхіт" і "спастичний бронхіт", Проте вони є більш вузькими і не відображають всієї повноти патогенетичних механізмів захворювання.

За перебігом обструктивний бронхіт у дітей може бути гострим, рецидивуючим і хронічним або безперервно-рецидивуючим (при бронхолегеневої дисплазії, облетірующем бронхіоліті і ін.). За ступенем вираженості бронхіальної обструкції виділяють: легку (I), среднетяжелую (II), важку (III) ступінь обструктивного бронхіту у дітей.

Симптоми обструктивного бронхіту у дітей

Найчастіше перший епізод обструктивного бронхіту розвивається у дитини на 2-3-му році життя. У початковому періоді клінічна картина визначається симптомами ГРВІ - підвищеною температурою тіла, першіння в горлі, нежиттю, загальним нездужанням. У дітей раннього віку нерідко розвиваються диспепсичні симптоми.

Бронхіальна обструкція може приєднуватися вже в першу добу захворювання або через 2-3 дня. При цьому відзначається збільшення частоти дихання (до 50-60 в хв.) І тривалості видиху, який стає шумним, свистячим, чутним на відстані. Крім тахіпное, експіраторной або змішаної задишки у дітей з обструктивним бронхітом відзначається задіяність в акті дихання допоміжної мускулатури, збільшення переднезаднего розміру грудної клітини, втягнення її поступливі місць при диханні, роздування крил носа. Кашель у дітей з обструктивним бронхітом малопродуктивний, з мізерною мокротою, іноді болісний, нападоподібний, що не приносить полегшення. Навіть при вологому кашлі мокрота відходить з працею. Відзначається блідість шкірних покривів або періоральний ціаноз. Прояви обструктивного бронхіту у дітей можуть супроводжуватися шийним лимфаденитом. Бронхообструкція тримається 3-7 днів, зникає поступово в міру стихання запальних змін в бронхах.

У дітей першого півріччя, особливо соматично ослаблених і недоношених, може розвиватися найбільш важка форма обструктивного синдрому - гострий бронхіоліт, в клініці якого переважають ознаки важкої дихальної недостатності. Гострий обструктивний бронхіт і бронхіоліт нерідко вимагають госпіталізації дітей, оскільки дані захворювання приблизно в 1% випадків закінчуються летальним результатом.

Затяжний перебіг обструктивного бронхіту спостерігається у дітей з обтяженим преморбідним фоном: рахіт, хронічної ЛОР-патологією, астенізація, анемією.

Діагностика обструктивного бронхіту у дітей

Клініко-лабораторне та інструментальне обстеження дітей з обструктивним бронхітом проводиться педіатром і дитячим пульмонологом- за показаннями дитині призначаються консультації дитячого алерголога-імунолога, дитячого отоларинголога і інших фахівців.

При аускультації вислуховується подовжений видих, різнокаліберні вологі та розсіяні сухі хрипи з двох сторін-при перкусії над легенями визначається коробковий відтінок.

На рентгенограмах органів грудної клітки виражені ознаки гіпервентиляції: підвищення прозорості легеневої тканини, горизонтальне розташування ребер, низьке стояння купола діафрагми. В загальному аналізі крові може виявлятися лейкопенія, лімфоцитоз, невелике збільшення ШОЕ, еозинофілія. При дослідженні газового складу крові виявляється помірна гіпоксемія. У разі необхідності додатково проводиться імунологічне, серологічне, біохімічне дослідження крові-визначення ДНК основних респіраторних патогенів в крові методом ПЛР, постановка алергологічних проб. Виявлення збудників можуть сприяти мікроскопічне дослідження мокротиння, бакпосев мокротиння на мікрофлору, дослідження змивів з носоглотки.

При обструктивному бронхіті у дітей необхідно дослідження дихальних обсягів (ФЗД), в тому числі з лікарськими пробами. З метою візуальної оцінки стану слизової оболонки бронхів, проведення бронхоальвеолярного лаважу, цитологічного і бактеріологічного дослідження промивних вод дітям з обструктвіним бронхітом виконується бронхоскопія.

Повторні епізоди обструктивного бронхіту вимагають диференціальної діагностики з бронхіальною астмою у дітей.

Лікування обструктивного бронхіту у дітей

Терапія обструктивного бронхіту у дітей раннього віку проводиться в стаціонаре- більш старші діти підлягають госпіталізації при тяжкому перебігу захворювання. Загальні рекомендації включають дотримання полупостельного режиму і гіпоалергенної (переважно молочно-рослинної) дієти, рясне пиття (чай, відвари, морси, лужні мінеральні води). Важливими режимними моментами служать зволоження повітря, регулярне вологе прибирання і провітрювання палати, де лікуються діти з обструктивним бронхітом.

При вираженій бронхообструкції активно застосовується киснева терапія, гарячі ножні ванни, баночний масаж, видалення слизу з верхніх дихальних шляхів електровідсмоктуванням. Для зняття обструкції доцільно використовувати інгаляції адреноміметиків (сальбутамолу, тербуталина, беротека) через небулайзер або спейсер. При неефективності бронхолитиков лікування обструктивного бронхіту у дітей доповнюється кортикостероїдами.

Для розрідження мокроти показано застосування препаратів з муколитическим і відхаркувальну ефектами, лікарських та лужних інгаляцій. При обструктивному бронхіті дітям призначаються спазмолітичні і протиалергічні засоби. Антибактеріальна терапія проводиться тільки в разі приєднання вторинної інфекції.

З метою забезпечення адекватного дренажу бронхіального дерева дітям з обструктивним бронхітом показана дихальна гімнастика, вібраційний масаж, постуральний дренаж.

Прогноз і профілактика обструктивного бронхіту у дітей

Близько 30-50% дітей схильні до повторення обструктивного бронхіту протягом одного року. Факторами ризику рецидиву бронхообструкции служать часті ГРВІ, наявність алергії і вогнищ хронічної інфекції. У більшості дітей епізоди обструкції припиняються в дошкільному віці. Бронхіальна астма розвивається у чверті дітей, які перенесли рецидивуючий обструктивний бронхіт.

До заходів профілактики обструктивного бронхіту у дітей відноситься попередження вірусних інфекцій, в тому числі за допомогою вакцінаціі- забезпечення гіпоалергенної середовища, загартовування, оздоровлення на кліматичних курортах. Після перенесеного обструктивного бронхіту діти перебувають на диспансерному спостереженні у педіатра, можливо - дитячого пульмонолога і алерголога.