Відкрите овальне вікно

Відкрите овальне вікно - це вроджене сполучення між правим і лівим передсердями, що представляє собою залишковий елемент овального отвору серця плоду. Міжпередсердної отвір з клапаном закладається внутрішньоутробно і є необхідною умовою функціонування серцево-судинної системи в цей період розвитку. Завдяки відкритому овального вікна частина плацентарної, насиченої киснем крові, потрапляє з правого передсердя в ліве, минаючи нерозвинені, функціонуючі легкі, і забезпечує нормальне кровопостачання шиї і голови плода, розвиток головного і спинного мозку.

У здорових доношених дітей при нормальних умовах розвитку відкрите овальне вікно зазвичай закривається і перестає діяти вже в перші 12 місяців після народження. Але його закриття відбувається у кожного індивідуально: в середньому, до віку 1 року овальне вікно залишається відкритим у 40-50% дітей. Наявність відкритого овального вікна після 1-2 років життя дитини відносять до малих аномалій розвитку серця (МАРС - синдрому). У пацієнтів зрілого віку відкрите овальне вікно виявляється приблизно в 25-30% випадків. Досить висока поширеність відкритого овального вікна визначає актуальність цієї проблеми в сучасній кардіології.

Причини відкритого овального вікна

Всі діти народжуються з відкритим овальним вікном серця. Після першого самостійного вдиху у новонародженого вмикається і починає повноцінно функціонувати легеневе коло кровообігу, і необхідність у відкритому овальному вікні відпадає. Підвищення тиску крові в лівому передсерді в порівнянні з правим призводить до прикриття клапана овального вікна. У більшості випадків клапан закривається щільно і повністю заростає сполучною тканиною - відкрите овальне вікно зникає. Іноді отвір закривається частково або не заростає взагалі і при певних умовах (при надсадного кашлю, плачі, крику, напруженні передньої черевної стінки) відбувається скидання крові з правого передсердно камери в ліву (функціонує овальне вікно).

Причини неповного закриття овального вікна не завжди бувають зрозумілі. Вважається, що до відкритого овального вікна можуть призвести спадкова схильність, недоношеність дитини, вроджені вади серця, соединительнотканная дисплазія, вплив несприятливих факторів зовнішнього середовища, куріння і вживання алкоголю жінкою під час вагітності. В силу генетичних особливостей діаметр клапана може бути меншим, ніж діаметр овального отвору, що буде перешкоджати його повного закриття.

Відкрите овальне вікно може супроводжувати вроджених вад мітрального або трикуспідального клапанів, відкритого артеріального протоку.

Факторами ризику відкриття клапана овального вікна можуть бути значні фізичні навантаження у спортсменів, які займаються важкою атлетикою, боротьбою, атлетичною гімнастикою. Особливо актуальна проблема відкритого овального вікна у водолазів і дайверів, занурюються на значну глибину і мають в 5 разів вищий ризик розвитку кесонної хвороби.

У пацієнтів з тромбофлебітом нижніх кінцівок або малого таза з епізодами ТЕЛА в анамнезі скорочення судинного русла легенів може викликати підвищення тиску в правих відділах серця і виникнення функціонуючого відкритого овального вікна.

Особливості гемодинаміки при відкритому овальному вікні

Відкрите овальне вікно розташовується на дні овальної ямки на внутрішньому лівому стінці правого передсердя, часто має невеликий розмір (з шпилькову головку) і щілинну форму. Розмір відкритого овального вікна складає в середньому 4,5 мм, але може досягати 19 мм. Відкрите овальне вікно, на відміну від дефекту міжпередсердної перегородки, має клапанне будова, що забезпечує мінливість міжпередсердного повідомлення, можливість скидання крові тільки в одному напрямку (з малого кола кровообігу в великий).

Клінічне значення відкритого овального вікна неоднозначно. Відкрите овальне вікно може не викликати гемодинамічних порушень і не чинити негативного впливу на здоров`я пацієнта за рахунок невеликого розміру і наявності клапана, що перешкоджає шунту крові зліва направо. Більшість людей з відкритим овальним вікном не підозрюють про цю аномалії і ведуть звичайний спосіб життя.

Наявність відкритого овального вікна у хворих на первинну легеневою гіпертензією вважається прогностично сприятливим в плані тривалості життя.

Однак перевищення тиску в правому передсерді в порівнянні з лівим при відкритому овальному вікні призводить до періодичного виникнення право-лівого шунта, що пропускає певний обсяг крові і приводить до гіпоксемії, минущих порушень мозкового кровообігу (ТІА), Розвитку загрозливих для життя ускладнень: парадоксальною емболії, ішемічного інсульту, інфаркту міокарда, інфаркту нирки.

Симптоми відкритого овального вікна

Відкрите овальне вікно не має специфічних зовнішніх проявів, в більшості випадків протікає латентно, іноді може супроводжуватися мізерною симптоматикою.

Непрямими ознаками відкритого овального вікна можуть бути: різка блідість або ціаноз шкіри в області губ і носогубного трикутника при фізичній напрузі (плачі, крику, кашлі, напруженні, купанні дитини) - схильність до частих простудних і запальних бронхолегеневих заболеваніям- уповільнення фізичного розвитку дитини (поганий апетит, недостатня прибавка в вазі), низька витривалість при фізичних навантаженнях, що поєднується з симптомами дихальної недостатності (Задишкою і тахікардією) - раптові непритомність і симптоми порушення мозкового кровообігу (особливо у пацієнтів молодого віку, при варикозної хвороби вен, тромбофлебіті нижніх кінцівок і малого тазу).

Пацієнтів з відкритим овальним вікном можуть турбувати часті головні болі, мігрень, синдром постуральной гіпоксемії - розвиток задишки і зниження насичення артеріальної крові киснем в положенні стоячи з поліпшенням стану при переході в горизонтальне положення.

Ускладнення відкритого овального вікна виникають рідко. Для парадоксальною емболії мозкових судин, обтяжливою дану аномалію, характерно раптове розвиток неврологічної симптоматики і досить молодий вік хворого.

Діагностика відкритого овального вікна

Вивчення анамнезу і фізикальний огляд пацієнта часто не дозволяють відразу визначити наявність відкритого овального вікна, а можуть лише допустити можливість даної аномалії міжпередсердної перегородки (ціаноз шкіри, непритомність, часті ГРВІ, відставання розвитку дитини). Аускультація допомагає виявити присутність серцевих шумів як результат патологічного шунта крові з камери з більш високим тиском в камеру з низьким тиском.

Для встановлення точного діагнозу відкритого овального вікна використовуються інструментальні дослідження і методи візуалізації: ЕКГ (в спокої і після фізичного навантаження), звичайна і доплер- ЕхоКГ, рентгенографія грудної клітки, зондування порожнин серця.

При відкритому овальному вікні на електрокардіограмі з`являються зміни, що свідчать про підвищення навантаження на праві відділи серця, особливо на праве передсердя. У осіб старшого віку з відкритим овальним вікном можуть виявлятися рентгенологічні ознаки збільшення правих камер серця і підвищення обсягу крові в судинному руслі легень.

У новонароджених і у дітей раннього віку застосовують трансторакальну двомірну ехокардіографію, що дозволяє візуально визначити наявність відкритого овального вікна і його діаметр, отримати графічне зображення рухів стулок клапана в часі, виключити дефект міжпередсердної перегородки. Доплер-ЕхоКГ в графічному і колірному режимі допомагає уточнити наявність і розмір відкритого овального вікна, виявити турбулентний потік крові в області овального отвору, його швидкість і приблизний обсяг шунта.

У дітей старшого віку, підлітків і дорослих для діагностики відкритого овального вікна використовують більш інформативну черезстравохідну ЕхоКГ, доповнену пробою з бульбашковим контрастуванням і пробою з напруженням (пробою Вальсальви). Бульбашкової контрастування покращує візуалізацію відкритого овального вікна, дозволяє визначити його точні розміри, дати оцінку патологічного шунта крові.

Найбільш інформативним, але більш агресивним методом діагностики відкритого овального вікна є зондування серця, яке проводять безпосередньо перед оперативним лікуванням в спеціалізованому кардіохірургічному стаціонарі.

Обстеження на наявність відкритого овального вікна необхідно пройти пацієнтам з варикозної хворобою, тромбофлебітом, порушенням мозкового кровообігу, хронічні захворювання легень, що входять до групи ризику розвитку парадоксальної емболії.

Лікування відкритого овального вікна

При безсимптомному перебігу відкрите овальне вікно може вважатися варіантом норми. Пацієнтам з відкритим овальним вікном при наявності епізоду транзиторної ішемічної атаки або інсульту в анамнезі для профілактики тромбоемболічних ускладнень призначається системна терапія антикоагулянтами і дезагрегантами (варфарином, аспірином). Методом контролю антикоагулянтної терапії є міжнародне нормалізоване відношення (МНО), яке при відкритому овальному вікні повинно знаходитися в діапазоні 2-3.

Необхідність усунення відкритого овального вікна визначається обсягом шунтуватися крові і його впливом на роботу серцево-судинної системи.

При невеликому скиданні крові, відсутності супутньої патології та ускладнень операція не потрібна.

При вираженому патологічному скиданні крові з правого передсердя в ліве виконують малотравматичних рентгенендоваскулярної окклюзию відкритого овального вікна. Операцію проводять під рентгенологічним і ехокардіоскопіческім контролем за допомогою спеціального окклюдером, який, розкриваючись, повністю закупорює отвір.

Прогноз відкритого овального вікна

Пацієнтам з відкритим овальним вікном рекомендується регулярне спостереження у лікаря-кардіолога і ЕхоКГ контроль.

Виконана ендоваскулярна оклюзія відкритого овального вікна дозволяє пацієнтам повернутися до звичайного ритму життя без обмежень. У перші 6 місяців після оперативного лікування відкритого овального вікна рекомендований прийом антибіотиків для профілактики розвитку бактеріального ендокардиту. Найбільший ефект від ендоваскулярного закриття відкритого овального вікна відзначається у хворих з платіпное, що мали виражений скидання крові справа наліво.