Передня кольпотомія

Відео: Перша в Росії трансвагінальна холецистектомія

Методика і техніка передній кольпотомію. Кольпотомія і лапаротомія мають не тільки спільну мету - проникнення в черевну порожнину, а й загальний метод операції, що складається в систематичному послойном розтині тканин. Як при лапаротомії послідовно розтинають шкіра, фасція, очеревина, так і при кольпотомію послідовно розрізається вагінальна стінка, міхурово-піхвова перегородка і розкривається очеревина.

Труднощі передній кольпотомію полягає в тому, що на прямому шляху з піхвового склепіння до очеревині лежить сечовий міхур. Тому, розрізавши стінку піхви і лежить під нею фасцію, необхідно відсунути вгору міхур, прикріплений до шийки матки шаром пухкої клітковини. Тільки після цього можливо знайти міхурово-маткову складку очеревини, розкривши яку, ми отримуємо доступ в черевну порожнину.

При передній кольпотомію застосовуються різні розрізи: поздовжній, поперечний, Т-подібний, клаптевий. Останньому ми віддаємо рішучу перевагу перш за все тому, що при ньому виходить значно більший отвір у вагінальному зводі, через яке легше витягти з черевної порожнини органи, що підлягають операції. Більший розріз, як відомо, збільшує операційне поле і цим полегшує операцію. Другою перевагою клаптикового розрізу є те, що передня стінка сечового міхура не відділяється від стінки піхви, що не оголюється і не травміруется- сечовий міхур, відокремлений від шийки матки, залишається в природному з`єднанні з передньою стінкою піхви.

Клаптевий розріз складається з поперечного з додаванням на обох його кінцях вертикальних, завдяки чому розріз має форму, що нагадує перевернуту букву П. Поперечний розріз повинен проходити на рівні прикріплення сечового міхура до шийки матки або трохи нижче. Якщо розріз лежить вище, то виникає небезпека пошкодження сечового міхура, якщо ж занадто низько, то при відділенні сечового міхура від шийки матки і при відшукування міхурово-маткової складки очеревини виникають труднощі. Крім того, якщо поперечний розріз буде проведений дуже низько, то згодом вагінальна частина матка відтягуватиметься операційним рубцем наперед, а тіло матки відхилиться назад.

Як визначити нижню межу прикріплення сечового міхура до шийки матки? Благається ввести в сечовий міхур металевий катетер (деякі хірурги так і надходять) і таким чином визначити нижню межу міхура. Але при цьому на операційне поле потрапляє сеча, що не завжди байдуже для асептікі- зайва катетеризація також не завжди байдужа для перебігу післяопераційного періоду. Ми взагалі не бачимо необхідності вдаватися до цього методу.

Для визначення місця, де повинен пройти поперечний розріз при передній кольпотомію, є зовнішня ознака: це остання поперечна складка слизової піхви. Там, де закінчується гладкий покрив вагінальної частини матки і починається поперечна складка слизової піхви, треба провести поперечний розріз.

Хід операції, таким чином, наступний: після спорожнення сечового міхура, введення дзеркал і повторної дезінфекції операційного поля (змазування йодною настойкою) передню губу маткового зіву захоплюють міцними щипцями - двозубця або четирехзубцамі- після того як заднє довге дзеркало буде замінено коротким операційним, вагінальна частина матки енергійно зводиться в переддень піхви або навіть назовні. При великій рухливості матки, особливо при її опущенні, можна і зовсім обійтися без заднього (операційного) дзеркала: в цьому випадку вагінальна частина матки лягає на задню спайку або на промежину, яку покривають марлевою серветкою. Асистенти з обох сторін "боковику" розсовують малі сороміцькі губи і бічні стінки піхви. Таким чином, перед хірургом лежить розтягнутий передній звід на всьому своєму протязі.

Щипці, якими зводять вагінальну частину матки, який оперує передає другому помічникові (стоїть праворуч хворий), який бере їх в праву руку, а лівою рукою він тримає "боковик". Перший же асистент правою рукою тримає "боковик", А лівої - активно працює на рані і допомагає оператору (осушує операційне поле, накладає затискачі на бризкаючі судини та ін.). Завдяки цьому обидві руки оперує вільні, і він приступає до розрізу у вагінальному зводі. Спочатку проводять скальпелем поперечний розріз, а потім на його кінцях два бічних (вертикальних). Розріз проникає через всю товщу піхвової стінки аж до білуватої фасції (сполучнотканинною перегородки між вагінальної стінкою і сечовим міхуром). Ця фасція розрізається в тому ж напрямку, що і вагінальна стінка. Тепер відокремлюють сечовий міхур від передньої стінки шийки матки. Для цього пінцетом піднімають нижній край вагінального клаптя і тоді ясно вимальовуються сполучнотканинні волокна, що прикріплюють міхур до шийки матки. Ці волокна ми розсікає кінцями вигнутих ножиць у самій шийки матки. Потім піднімаємо пінцетом клапоть на сусідній ділянці, при цьому також вимальовуються волокна, що прикріплюють в даному місці міхур до шийки матки, які ми розсікає у самій шийки матки. Після того як буде відділений весь нижній край сечового міхура, ми анатомічним пінцетом піднімаємо оголену стінку сечового міхура і перерізуємо вимальовується волокна, що йдуть до шийки матки від задньої стінки міхура. Таким чином, поступово, крок за кроком, ми гострим шляхом відокремлюємо більшу частину сечового міхура від шийки матки, і тільки після цього, наблизившись до перехідній складці очеревини, закінчуємо відділення міхура від шийки матки пальцем.

Клітковина, яка відокремлює сечовий міхур від стінки матки і складова частина fasciae endopeivinae, є відносно пухкої тканиною, особливо при вагітності, під час якої її легко відокремити тупим шляхом - тупфером або пальцем (добре обернути при цьому Пален шматочком марлі). У невагітних і особливо у родили жінок відсувати міхур виключно тупим шляхом не слід, так як це веде до його травмування. Крім того, і це дуже важливо, при тупому відсунення разом з маткою можна відсунути вгору і пухко пов`язану з нею міхурово-маткову складку очеревини, яку потім буде важко відшукати і розкрити. Тому у невагітної і особливо у родили жінки ми настійно радимо відокремлювати сечовий міхур від шийки матки тільки гострим шляхом. Але навіть і при вагітності ми вважаємо за краще починати відділення сечового міхура гострим шляхом і тільки після того, як край міхура буде отсепарованно і подальше відділення в належному шарі клітковини буде забезпечено, воно може бути закінчено тупим шляхом.

Повторюємо, цей шлях найкраще оберігає сечовий міхур від пошкодження і в той же час значно полегшує знаходження міхурово-маткової складки очеревини.

У нашій клініці навіть молоді хірурги не користуються при кольпотомію металевим катетером для з`ясування топографічних співвідношень між міхуром і маткою. Адже тільки в окремих випадках (при наявності рубців в клітковині або її інфільтрації) є особливі показання для виробництва операції саме вагінальним шляхом, і в цих випадках оперувати повинен лише дуже досвідчений в подібних операціях хірург. Але якщо при передній кольпотомію несподівано виникають труднощі при відділенні сечового міхура або для знаходження брюшинной складки, то недостатньо досвідчений хірург надійде розумніше, якщо припинить маніпулювання наосліп в ропі і, ввівши в сечовий міхур металевий катетер, пальцем з боку вагінальної рани намацає "дзьоб" катетера і, таким чином, встановить кордон між стінкою міхура і сусідніми тканинами.

Коли сечовий міхур буде повністю відділений від шийки матки, залишається знайти міхурово-маткову складку очеревини і розкрити її. Для цього асистент відсуває підйомником сечовий міхур наперед і вгору у напрямку до лонного зчленування, в той же час вагінальна частина матки і раніше енергійно відтягується вниз і ззаду. Дуже часто цього буває достатньо, щоб в поле зору з`явився напівмісячний край міхурово-маткової складки очеревини. Якщо ж складка очеревини відразу не з`явиться, то її легко можна буде намацати пальцем (характерна тонка, рухлива, абсолютно гладка складка) і злегка стягнути вниз. Край брюшинной складки захоплюють двома затискачами і, переконавшись ще раз, що це дійсно очеревина, її розкривають ножицями між обома зажимами. Спочатку роблять маленький розріз, потім вводять в нього закриті ножиці, розкривають їх і, витягуючи назад розкритими, збільшують отвір в очеревині в поперечному напрямку або ножицями збільшують розріз по введеному в нього пальця. Після цього в черевну порожнину можна ввести два пальці і для перевірки діагнозу обстежити тазові органи.

Щоб зробити ту чи іншу операцію на матці або на придатках, ці органи треба вивести в піхву. Залежно від мети операції, в одному випадку спочатку необхідно витягти тіло матки, в іншому - спочатку придатки. Витягуючи тіло матки, не можна продовжувати відтягувати вагінальну частину матки вниз. Тільки при операції з приводу опущення або випадання матка цілком легко вивіхівается через розріз у піхву. Зазвичай же потужні кардинальні зв`язки, розташовані в підставі широких зв`язок, підвішуючи матку у фронтальному напрямку, дозволяють повністю витягти тіло матки, нахиливши її вперед, тільки тоді, коли шийка матки відхилиться назад. Тому при добуванні тіла матки потрібно зняти з вагінальної частини матки щипці, якими асистент відтягує її вниз, і таким чином отримати можливість відсунути її вглиб піхви.

Для того щоб витягти назовні вагінальну частину матки, коли це буде необхідно, ми попередньо проводимо через передню або задню губу зовнішнього маточного зіва тимчасову шовкову лігатуру і залишаємо на ній затиск.

Якщо матка невелика і цілком рухлива, то її можна вивести двома пальцями, які, як гачок, захоплюють дно матки з задньої поверхні-якщо придатки не збільшені і рухливі, то дуже зручно вивести спочатку придатки з одного боку, захопивши їх двома пальцамі- слідом за ними в розрізі з`являється тіло матки, яке проходить ребром через отвір. Ще легше витягти тіло матки кульовими щипцями: асистент енергійно тягне вагінальну частину матки вниз, підйомник або тупий гачок, введений в отвір очеревини, піднімає край очеревини вгору. Таким чином оголюється блискучий, гладкий край тіла матки, який захоплюють кульовими щипцями. З вагінальної частини знімають щипці і відсувають її пальцями всередину піхви, де вона і зникає. При потягивании за кульові щипці, захоплюючі край тіла матки, в отворі очеревини з`являється вищерозміщена частина тіла матки, яка в свою чергу захоплюється кульовими щипцями. Потім знімають перші кульові щипці, захоплюють ними вищерозміщених частина тіла матки, що з`являється в полі зору при потягивании за другі кульові щипці. Далі, знову перехоплюючи тіло матки щипцями, поступово під постійним контролем очі виводять його назовні. Тіло матки треба витягувати щипцями дуже обережно, щоб не пошкодити тканину матки. Якщо є спайки, які перешкоджають вилученню тіла матки, їх треба розірвати пальцем або розрізати ножицями, коли вони стануть видимими.

При такому способі вилучення матки на її поверхні залишаються знаки від кульових щіпцов- якщо вони кровоточать, їх треба обколоти кетгутовой лигатурой. Звичайно, при екстирпації матки цей момент відпадає.

Якщо, крім матки, витягуються і придатки, то поступають таким чином-тіло матки захоплюють матковими щипцями (байдуже якого типу, аби вони не травмували матку), повертають матку на ребро і відтягують її вниз і в бік, протилежний тому, де знаходяться підлягають видалення придатки. Якщо витягають ліві придатки, то два пальці лівої руки вводять вздовж задньої поверхні матки вліво і витягають придатки пальцями, як гачком. Придатки можна витягти і тупфером.

Після того як тіло матки і придатки були виведені назовні, можна з глибини піхви знову витягти вагінальну частину матки, яка була відсунута вглиб піхви при добуванні тіла матки. Витягають вагінальну частину, потягуючи за шовкову лігатуру, яка проведена в якості "держалкі" через губу маткового зіву і на якій був залишений затиск.

Після того як основна частина операції буде закінчена, приступають до пошаровому зашивання розрізів в очеревині, міхурово-піхвової
фасції і піхвових зводі.

Перитонизации при операціях, вироблених шляхом передньої кольпотомію. При вагінальних чревосечении можуть бути застосовані ті ж методи перитонизации, що і при черевно-стеночной. Але нерідко при вагінальних чревосечении хірург не може використовувати всіх способів, які застосовуються при лапаротомії. Це спостерігається при закритті дефектів очеревини в області придатків матки і широких связок- треба сказати, що закриття дефектів очеревини на матці полегшується використанням очеревини задньої стінки сечового міхура. При дефектах очеревини на передній стінці матки, а також для покриття накладених швів дуже зручний метод прикріплення матки до очеревини сечового міхура.

При випаданнях матки везікофіксація, як показав нам досвід, недостатньо надійно фіксує матку в належному положенні, тому ми абсолютно не застосовуємо цей метод при операціях з приводу випадання. Але цей метод повністю зберігає своє значення як спосіб використання очеревини, що покриває задню стінку сечового міхура, з якої вона лише пухко з`єднана для перитонизации дефектів і швів, наявних на передній стінці матки.

При дефектах очеревини або наявності швів, накладених в області дна матки або її задньої стінки, особливо тоді, коли матка зменшена в обсязі, - після високої ампутації або дефундаціі її вагінальним шляхом (докладніше - Фіброміома матки) - хорошим способом перітонізапіі при влагеліщном чревосечении є інтерспозіція матки. Що стосується техніки перитонизации дефектів очеревини на передній стінці матки, то вона так само не складна, як і її прототип - везікофіксація матки.

Техніка везікофіксаціі. Спочатку проводить через товщу передньої стінки матки три кетгутовие лігатури (вони не повинні проникати в порожнину матки). Першу лігатуру проводять трохи вище маточного шва, третю - у краю міхурово-маткової складки, розкритої при чревосечении, а другу лігатуру - посередині між першою і третьою. Для того щоб не переплутати лігатури, коли матка буде вправлений назад в черевну порожнину, ми відзначаємо їх наступним чином: кінець першої захоплюємо кінцем затиску Кохера, кінець другої - серединою затиску, а третю лігатуру захоплюємо затискачем у самого замку. Потім вправляємо матку назад в черевну порожнину і витягаємо назовні край очеревини сечового міхура.

Захопивши двома зажимами край витягнутої очеревини, витягають її вперед (у напрямку до лона) і тоді відкривається у вигляді фартуха очеревина, що покриває задню стінку сечового міхура. Через цю очеревину потрібно провести всі три лігатури, якими була прошита передня стінка матки. Першу лігатуру (вона захоплена кінцем затиску) проводять через складку очеревини біля основи "фартуха", Другу - посередині "фартуха". По черзі зав`язують лігатури, спочатку першу, а потім другу. Зав`язуючи лігатури, в той же час треба підтягувати матку до сечового міхура, інакше передня поверхня матки не буде стикатися з очеревиною міхура, що не зростеться з нею, і таким чином, перитонизация не буде здійснений. Після того, як обидві лігатури будуть зав`язані, і кінці їх коротко відрізані, в голку вдягають третю лігатуру (вона захоплена у самого замку затиску) і обшивають нею вільний крап "фартуха" в тому місці, де він захоплений зажимами. Цю останню лігатуру також зав`язують і кінці її коротко відрізають. Таким чином, отвір в очеревині буде закрито і залишається лише зашити розріз у вагінальному зводі.

Читати далі Задня кольпотомія
Увага, тільки СЬОГОДНІ!