Опіки у дітей

Опіки у дітей - термічне, хімічне, електричне, променеве ушкодження шкірних покривів, слизових оболонок і підлеглих тканин. Серед загального числа осіб з опікової травмою діти складають 20-30% - при цьому майже половина з них - це діти до 3-х років. Рівень летальності в зв`язку з опіками серед дітей досягає 2-4%, крім цього близько 35% дітей щорічно залишаються інвалідами. висока поширеність опіків в дитячій популяції, схильність до розвитку опікової хвороби і важких післяопікових розладів ставлять питання попередження та лікування опікової травми у дітей в число пріоритетних в дитячій хірургії та травматології.

Особливості дитячої анатомії і фізіології такі, що шкіра у дітей тонше і ніжніше, ніж у дорослих, має розвинену кровоносну і лімфатичну мережу і, отже, має більшу теплопровідність. Ця особливість сприяє тому, що вплив хімічного або фізичного агента, який у дорослого викликає лише поверхневе ураження шкіри, у дитини призводить до глибокого опіку. Безпорадність дітей під час травми обумовлює більш тривалу експозицію вражаючого фактора, що також сприяє глибині пошкодження тканин. Крім цього, недосконалість компенсаторних і регуляторних механізмів у дітей може призвести до розвитку опікової хвороби навіть при ураженні 5-10%, а в грудному віці або при глибокому опіку - всього 3-5% поверхні тіла. Таким чином, будь-які опіки у дітей протікають важче, ніж у дорослих, оскільки в дитячому віці швидше настають розлади кровообігу, обміну, функціонування життєво важливих органів і систем.

Причини і класифікація опіків у дітей

Залежно від шкідливого агента опіки у дітей діляться на термічні, хімічні, електричні та променеві. Виникнення термічних опіків у дітей в більшості випадків обумовлене контактом шкіри з окропом, парою, відкритим вогнем, розплавленим жиром, розпеченими металевими предметами. Діти раннього віку найчастіше обварюються гарячими рідинами (водою, молоком, чаєм, супом). Нерідко опіки у дітей виникають внаслідок недбалості батьків, коли вони занурюють дитини в дуже гарячу ванну або надовго залишають зігріватися грілками. У шкільному віці особливу небезпеку для дітей представляють різні піротехнічні забави, розпалювання багать, "експерименти" з горючими сумішами і т. д. Подібні витівки з вогнем, як правило, закінчуються плачевно, оскільки нерідко призводять до великих термічним опіків. При термічних опіках у дітей зазвичай уражаються покривні тканини, проте також можуть відзначатися, опіки очей, дихальних шляхів і травного тракту.

Хімічні опіки зустрічаються рідше і зазвичай трапляються при неправильному зберіганні побутових хімічних засобів в доступному для дітей місці. Маленькі діти можуть ненавмисно пролити на себе кислоту або луг, розсипати порошкоподібною речовиною, розпорошити аерозоль з небезпечним хімікатом, помилково випити їдку рідину. При прийомі агресивних хімічних речовин всередину опік стравоходу у дітей поєднується з опіком порожнини рота і дихальних шляхів.

Причинами електричних опіків у маленьких дітей стають несправність електроприладів, їх неправильне зберігання і експлуатація, наявність в будинку доступних для дитини електророзеток, що стирчать оголених проводів. Більш старші діти зазвичай отримують електричні опіки, граючи поруч з високовольтними лініями, катаючись на дахах електричок, ховаючись в трансформаторних будках.

Променеві опіки у дітей найчастіше пов`язані з попаданням на шкіру прямих сонячних променів протягом тривалого періоду часу. В цілому на термічні опіки у дітей припадає близько 65-80% випадків, на електричні - 11%, на інші види - 10-15%.

В рамках даної теми буде розглянуто особливості термічних опіків у дітей.

Симптоми термічних опіків у дітей

Залежно від глибини ураження тканин термічні опіки у дітей можуть бути чотирьох ступенів.

Опік I ступеня (Епідермальний опік) характеризується поверхневим пошкодженням шкіри внаслідок короткочасного або слабкого за інтенсивністю впливу. У дітей відзначається локальна болючість, гіперемія, набряк і відчуття печіння. У місці опіку може спостерігатися невелике лущення епідерміса- поверхневі опіки у дітей гояться через 3-5 днів самостійно абсолютно безслідно або з утворенням невеликої пігментації.

Опік II ступеня (Поверхневий дермальний опік) протікає з повним омертвінням епідермісу, під яким накопичується прозора рідина, яка утворює бульбашки. Припухлість, біль і почервоніння шкіри виражені сильніше. Через 2-3 дні вміст бульбашок стає густим і желеподібний. Загоєння і відновлення шкірного покриву триває близько 2-х тижнів. При опіках II ступеня у дітей зростає ризик інфікування опікової рани.

Опік III ступеня (Глибокий дермальний опік) може бути двох видів: ІІІА ступеня - зі збереженням базального шару шкіри і ІІІб ступеня - з некрозом всієї товщі шкіри і частково підшкірного шару. Опіки III ступеня у дітей протікають з утворенням сухого або вологого некрозу. Сухий некроз є щільним струпом бурого або чорного кольору, нечутливий до дотиків. Вологий некроз має вигляд жовтувато сірого струпа з різким набряком клітковини в зоні опіку. Через 7-14 днів починається відторгнення струпа, а повний процес загоєння затягується на 1-2 місяці. Епітелізація шкіри відбувається за рахунок збереженого росткового шару. Опіки ІІІб ступеня у дітей гояться з утворенням грубих, нееластичних рубців.

Опік IV ступеня (Субфасциальную опік) характеризується ураженням і оголенням тканин, що залягають глибше апоневрозу (м`язів, сухожиль, судин, нервів, кісток і хрящів). Візуально при опіках IV ступеня видно темно коричневий або чорний струп, через тріщини якого виглядають уражені глибокі тканини. При таких ураженнях опіковий процес у дітей (очищення рани, освіта грануляцій) протікає повільно, часто розвиваються місцеві, перш за все гнійні, ускладнення - абсцеси, флегмони, артрити. Опіки IV ступеня супроводжуються швидким наростанням вторинних змін в тканинах, прогресуючого тромбозу, пошкодженням внутрішніх органів і може закінчитися загибеллю дитини.

Опіки I, II і ІІІА ступеня у дітей розцінюються як поверхневі, опіки ІІІб і IV ступеня - як глибокі. У педіатрії, як правило, зустрічається поєднання опіків різних ступенів.

Опікова хвороба у дітей

Крім місцевих явищ, при опіках у дітей нерідко розвиваються важкі системні реакції, які характеризуються як опікова хвороба. У перебігу опікової хвороби виділяють 4 періоди - опікового шоку, гострої опікової токсемії, опікової септикопиемии і одужання.

Опіковий шок триває 1-3 діб. У перші години після отримання опіку діти порушено, гостро реагують на біль, кричать (еректильна фаза шоку). Відзначається озноб, підвищення артеріального тиску, збільшення частоти дихання, тахікардія. При важкому шоці температура тіла може знижуватися. Через 2-6 години після опіку у дітей настає торпидная фаза шоку: дитина адінамічен, загальмований, не пред`являє скарг і практично не реагує на навколишнє оточення. Для торпидной фази характерна артеріальна гіпотонія, частий ниткоподібний пульс, виражена блідість шкірних покривів, сильна спрага, олігурія або анурія, в важких випадках - блювота "кавовою гущею" через шлунково-кишкової кровотечі. Опіковий шок I ступеня розвивається у дітей при поверхневому ураженні 15-20% площі тіла-II ступеня - при опіках 20-60% поверхні тіла-III ступеня - понад 60% площі тіла. Швидко прогресуючий опіковий шок призводить до загибелі дитини в першу добу.

При подальшому розвитку період опікового шоку змінюється фазою опікової токсемией, прояви якої обумовлені надходженням продуктів розпаду з пошкоджених тканин в загальний кровотік. У цей час у дітей, які отримали опіки, можлива лихоманка, марення, судоми, тахікардія, аритмія- в окремих випадках коматозний стан. На тлі токсемії може розвинутися токсичний міокардит, гепатит, гострий ерозивно-виразковий гастрит, вторинна анемія, нефрит, іноді - гостра ниркова недостатність. Тривалість періоду опікової токсемії становить до 10 днів, після чого при глибоких або великих опіках у дітей настає фаза септикотоксемии.

Опікова септикотоксемії характеризується приєднанням вторинної інфекції і нагноєнням опікової рани. Загальний стан дітей з опіками залишається тяжелим- можливі ускладнення у вигляді отиту, виразкового стоматиту, лімфаденіту, пневмонії, бактериемии, опікового сепсису і опікового виснаження

У фазу одужання переважають процеси відновлення всіх життєвих функцій і рубцювання опікової поверхні.

Діагностика опіків у дітей

Діагностика опіків у дітей проводиться на підставі анамнезу і візуального огляду. Для визначення площі опіку у дітей молодшого віку використовуються таблиці Лунда-Браудера, що враховують зміну площі різних частин тіла з віком. У дітей старше 15 років користуються правилом "дев`ятки", А при обмежених опіках - правилом долоні.

Дітям з опіками необхідно досліджувати гемоглобін і гематокрит крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (електроліти, загальний білок, альбумін, сечовину, креатинін та ін.). У разі нагноєння опікової рани проводиться забір та бактеріологічний посів ранового на мікрофлору.

Обов`язково (особливо при електротравми у дітей) Виконується і повторюється в динаміці ЕКГ. У разі хімічного опіку стравоходу у дітей необхідно проведення езофагоскопії (ФГДС). При ураженні дихальних шляхів слід дотримуватися бронхоскопії, рентгенографії легких.

Лікування опіків у дітей

Перша допомога при опіку у дітей передбачає припинення дії термічного агента, звільнення ураженої ділянки шкіри від одягу і його охолодженні (за допомогою обмивання водою, міхура з льодом). Для профілактики шокового стану на догоспітальному етапі дитині можна ввести анальгетики.

У медичному закладі проводиться первинна обробка опікової поверхні, видалення сторонніх тіл і обривків епідермісу. Протишокові заходи при опіках у дітей включають адекватне знеболювання і седацию, проведення інфузійної терапії, антибіотикотерапії, оксигенотерапії. Дітям, які не отримували відповідних профілактичних щеплень, проводиться екстрена імунізація проти правця.

Місцеве лікування опіків у дітей здійснюється закритим, відкритим, змішаним або хірургічним шляхом. При закритому способі опікова рана закривається асептичної пов`язкою. Для перев`язок використовують антисептики (хлоргексидин, фурацилін), плівкоутворювальні аерозолі (Фуропласт, наксол), мазі (Офлокаїн, левосин, льовомеколь), ферментні препарати (хімотрипсин, стрептокіназа). Відкритий спосіб лікування опіків у дітей передбачає відмову від накладення пов`язок і ведення хворого в умовах суворої асептики. Можливий перехід від закритого методу до відкритого для прискорення відновного процесу або від відкритого до закритого - при розвитку інфекції.

У періоді реабілітації дітям з опіками призначається ЛФК, фізіотерапія (УФО, лазеротерапія, магнитолазеротерапия, ультразвук), гіпербаричнаоксигенація.

При глибоких, але невеликих за площею опіках у дітей виконується висічення некротизованих тканин з подальшою аутодермопластікой. У разі утворення шрамів проводиться висічення рубця з накладенням косметичного шва. Спосіб лікування опіків у дітей визначається хірургом-комбустіологом або дитячим травматологом.

Прогноз і профілактика опіків у дітей

При опіках I-II ступеня практично завжди результат буває сприятливим. При великих і глибоких опіках у дітей прогноз завжди серйозний. Для дітей раннього віку критичними є опіки понад 30% поверхні тіла-для більш старших дітей - 40% площі тіла і більше. Причиною загибелі дітей в більшості випадків стає вторинна інфекція.

Профілактика опіків у дітей, перш за все, вимагає підвищеної відповідальності з боку дорослих. Не можна допускати контакту дитини з вогнем, гарячими рідинами, хімічними речовинами, електрикою і ін. Для цього в будинку, де є маленькі діти, повинні бути передбачені заходи безпеки (зберігання побутової хімії в недоступному місці, спеціальні заглушки в розетках, прихована електропроводка і т. д.). Необхідний постійний нагляд за дітьми, накладення суворої заборони на дотик до небезпечних предметів.