Гострий пієлонефрит

Гострий пієлонефрит в урології є найбільш частим захворюванням нирок. гострий пієлонефрит нерідко виникає в дитячому віці, коли навантаження на нирки дуже інтенсивна, а їх морфо-функціональний розвиток ще незавершене. У дорослих гострий пієлонефрит частіше зустрічається у жінок у віці до 40 років.

Гострий пієлонефрит може бути первинним (необструктивним) і вторинним (обструктивним). Первинний пієлонефрит протікає на тлі нормального відтоку сечі з нирок-вторинний пієлонефрит пов`язаний з порушенням прохідності верхніх сечових шляхів внаслідок їх зовнішнього здавлення або обструкції. За характером запальних змін гострий пієлонефрит може носити серозний або гнійно-деструктивний характер (пієлонефрит апостематозний, абсцес або карбункул нирки). У важких випадках гострий пієлонефрит може ускладнюватися некротическим папіллітом - сосочковим некрозом. У гострий пієлонефрит може залучатися одна або обидві нирки.

Причини гострого пієлонефриту

Гострий пієлонефрит розвивається при ендогенному або екзогенному проникненні патогенних мікроорганізмів в нирку. Найчастіше гострий пієлонефрит викликається кишковою паличкою (у 50% випадків), протеєм, синьогнійної палички, рідше - стафілококами або стрептококками.

При первинному гострому пієлонефриті інфекція може потрапляти в нирку гематогенним шляхом з первинних осередків запалення в сечостатевих органах (при аднекситі, циститі, простатиті і ін.) або з віддалених органів (при тонзиліті, карієсі, синусите, фурункульозі, бронхіті, холециститі і т.д.). Рідше інфікування відбувається по висхідному механізму, по стінці або просвіту сечоводу (при міхурово-сечоводо рефлюксі).

Вторинний гострий пієлонефрит пов`язаний з порушенням пасажу сечі на тлі стриктур сечоводу, обструкції сечоводу каменем, стриктур і клапанів уретри, аденоми передміхурової залози, раку простати, фімозу, нейрогенного сечового міхура.

Сприятливими моментами до розвитку гострого пієлонефриту служать переохолодження, зневоднення, гіповітаміноз, перевтома, респіраторні інфекції, вагітність, цукровий діабет.

Запалення при гострому пієлонефриті пов`язано не тільки з мікробної інвазією, але і попаданням вмісту миски в інтерстиціальну тканину, що обумовлено зворотним струмом сечі, т. Е. Форнікальний рефлюксом. Нирки при гострому пієлонефриті повнокровні, дещо збільшені. Слизова ниркових мисок набрякла, запалена, із`язвлена- в мисках може перебувати запальнийексудат. Надалі в мозковому і корковому шарі нирки можуть формуватися численні гнійники або абсцесси- іноді відзначається гнійно-деструктивний розплавлення ниркової паренхіми.

Стадії гострого пієлонефриту

Стадії гострого пієлонефриту відповідають морфологічних змін, що відбуваються в нирці.

Початкова фаза серозного запалення характеризується збільшенням і напругою нирки, набряком приниркової клітковини, периваскулярной інфільтрацією проміжної тканини. При своєчасному відповідному лікуванні дана стадія гострого пієлонефриту має зворотний развітію- в іншому випадку - переходить в стадію гнійно-деструктивного запалення.

У стадії гострого гнійного пієлонефриту виділяють фази апостематозного пієлонефриту, карбункула і абсцесу нирки. Апостематозний (гнійничкові) пієлонефрит протікає з утворенням в кірковому шарі нирки множинних дрібних гнійників розміром 1-2 мм. У разі злиття гнійників може утворюватися локальний нагноительной вогнище - карбункул нирки, який не має схильності до прогресуючого абсцедированию. Карбункули мають розмір від 0,3 до 2 см, можуть бути поодинокими або множинними. При гнійному розплавленні паренхіми в осередках злиття гнійників або карбункула формується нирковий абсцес. Небезпека абсцесу нирки полягає в можливості спорожнення сформувався гнійника в паранефральную клітковину з розвитком гнійного паранефрита або заочеревинної флегмони.

За позитивного результату гострого пієлонефриту інфільтративні вогнища поступово розсмоктуються, заміщаючи сполучною тканиною, що супроводжується утворенням рубцевих втягнення на поверхні нирки. Рубці спочатку мають темно-червоний, потім - біло-сірий колір і клиноподібну форму, на розрізі доходить до миски.

Симптоми гострого пієлонефриту

Перебіг гострого пієлонефриту характеризується місцевої симптоматикою і ознаками вираженого загального інфекційного процесу, які різняться в залежності від стадії і форми захворювання. Серозний пієлонефрит протікає більш спокійно-при гнійному пієлонефриті розвиваються яскраво виражені клінічні прояви. При гострому необструктивний пієлонефриті переважають загальні симптоми інфекції-при обструктивному пієлонефриті - місцева симптоматика.

Клініка гострого необструктивного пієлонефриту розвивається блискавично (від декількох годин до однієї доби). З`являється нездужання, слабкість, приголомшливі озноби зі значним підвищенням температури до 39-40 ° С, рясне потовиділення. Значно погіршує самопочуття головний біль, тахікардія, артралгія, міалгія, нудота, запор або пронос, метеоризм.

З місцевих симптомів при гострому пієлонефриті відзначається біль в попереку, що поширюється по ходу сечоводу в область стегна, іноді - в живіт і спину. За характером біль може бути постійною тупий або інтенсивної. Сечовипускання, як правило, не нарушено- добовий діурез зменшується за рахунок рясної втрати рідини з потом. Пацієнти можуть звертати увагу на помутніння сечі і її незвичайний запах.

Вторинний гострий пієлонефрит, викликаний обструкцією сечових шляхів, зазвичай маніфестує з ниркової коліки. На висоті больового нападу виникає лихоманка з ознобом, головний біль, блювота, спрага. Після рясного потовиділення температура критично знижується до субнормальних або нормальних цифр, що супроводжується деяким поліпшенням самопочуття. Однак якщо фактор обструкції сечових шляхів не буде ліквідовано в найближчі години, то приступ коліки і підйому температури повториться знову.

Гнійні форми гострого пієлонефриту протікають з наполегливої болем в попереку, лихоманкою гектического типу, ознобами, різким напругою м`язів черевної стінки та поперекової області. На тлі вираженої інтоксикації може відзначатися сплутаність свідомості і марення.

Діагностика гострого пієлонефриту

У процесі розпізнавання гострого пієлонефриту важливі дані фізикального обстеження. При пальпації поперекової області і підребер`я оцінюють розміри нирки, консистенцію, структуру поверхні, рухливість, болючість. При гострому пієлонефриті нирка зазвичай збільшена, м`язи попереку і живота напружені, лупцювання ребром долоні по XII ребру - болісно, симптом Пастернацького позитивний. При гострому пієлонефриті у чоловіків необхідно проведення ректального огляду простати і пальпації мошонки, у жінок - вагінального дослідження.

У сечі при гострому пієлонефриті відзначається тотальна бактериурия, незначна протеїнурія, лейкоцитурія, при вторинному ураженні - еритроцитурія. Бактеріальний посів сечі дає можливість визначитися з видом збудника і його чутливість до протимікробних препаратів. Показники крові характеризуються анемією, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ, токсичною зернистістю нейтрофілів.

УЗД нирок при гострому пієлонефриті використовується не тільки при діагностиці, а й для динамічного контролю процесу лікування. Цінність даних ехоскопіі полягає в можливості візуалізації деструктивних вогнищ в паренхімі, стану паранефральной клітковини, виявлення причини обструкції верхніх сечових шляхів. Точне виявлення деструктивних вогнищ, причин і рівня обструкції при гострому гнійному пієлонефриті можливо за допомогою МРТ або КТ нирок.

При оглядовій урографії звертає увагу на збільшення обсягів нирок, вибухне контуру при абсцесі або карбункул, нечіткість контурів паранефральной клітковини.

За допомогою екскреторної урографії визначається обмеження рухливості нирки при диханні, що є характерною ознакою гострого пієлонефриту. При важкому стані пацієнта або ниркової недостатності вдаються до проведення ретроградної пієлоуретерографія.

Селективна ниркова ангіографія, радіонуклідна нефросцінтіграфія при гострому пієлонефриті, головним чином, застосовуються для уточнення діагнозу в якості допоміжних методів. Диференціальна діагностика гострого пієлонефриту проводиться з апендицитом, холециститом, холангитом, аднексітом.

Лікування гострого пієлонефриту

При виявленні гострого пієлонефриту проводиться госпіталізація пацієнта- лікування здійснюється під контролем нефролога. Терапевтична тактика при необструктивний і обструктивний гострому пієлонефриті, серозної і гнійно-деструктивну формі різниться.

До загальних заходів належить призначення постільного режиму, рясного пиття (до 2-2,5 л на добу), фруктово-молочної дієти, легкозасвоюваного білкового харчування.

При первинному гострому пієлонефриті відразу починається патогенетична терапія, основу якої складають антибіотики, активні щодо грамнегативної флори, - цефалоспорини, аміноглікозиди, фторхінолони. При виборі антимікробної препарату також враховуються результати антибіотикограми. Додатково призначаються нестероїдні протизапальні засоби, нітрофурани, імунокоректори, дезінтоксикаційна терапія, УФОК, фізіотерапія (СМВ-терапія, електрофорез, УВЧ).

При виявленні гострого обструктивного пієлонефриту першочерговим заходом служить декомпресія - відновлення уродинаміки в ураженій нирці. З цією метою робиться катетеризація балії сечовідним катетером або катетером-стентів, в деяких випадках - пункційне накладення чрескожной нефростоми.

При наявності гнійно-деструктивних вогнищ вдаються до декапсуляціі нирки і накладенню нефростоми, за допомогою чого досягається зменшення внутрипочечного тиску, набряку проміжній тканині, розширення просвіту ниркових судин. При виявленні сформувалися гнійників проводиться їх розтин. У разі тотального ураження ниркової паренхіми і неможливості органосохраняющей тактики виконується нефректомія.

Прогноз і профілактика гострого пієлонефриту

Своєчасна адекватна терапія дозволяє досягти лікування гострого пієлонефриту у більшості пацієнтів протягом 2-3 тижнів. У третині випадків відзначається перехід гострого пієлонефриту в хронічну форму (хронічний пієлонефрит) З подальшим склерозированием нирки і розвитком нефрогенної артеріальної гіпертензії.

Серед ускладнень гострого пієлонефриту може зустрічатися паранефрит, ретроперітоніт, уросепсис, ниркова недостатність, бактеріотоксіческій шок, інтерстиціальна пневмонія, менінгіт. Важкі септичні ускладнення погіршують прогноз і нерідко стають причиною летального результату.

Профілактикою гострого пієлонефриту є санація вогнищ хронічного запалення, які можуть служити джерелами потенційного гематогенного заносу збудників в нирки- усунення причин можливої обструкції сечових шляхів- дотримання гігієни сечостатевих органів для недопущення висхідного поширення інфекції-дотримання умов асептики і антисептики при проведенні урологічних маніпуляцій.