Печінкова колька

Печінкова колька у 75% пацієнтів є першою клінічною ознакою холелитиаза. Згідно з даними статистики в гастроентерології, рецидивні напади печінкової коліки діагностують у кожного десятого пацієнта з конкрементами жовчного міхура. У чоловіків дане ускладнення ЖКХ зустрічається в два рази частіше, ніж у жінок, незважаючи на те, що жіноча стать більш схильний до формування конкрементів. З віком ризик розвитку жовчної кольки у пацієнтів з безсимптомним камненосительство підвищується: протягом перших п`яти років захворювання напади виникають у 20% пацієнтів, через десять років - у 25%.

Печінкова колька характеризується типовою клінічною картиною, основною ознакою є виражений больовий синдром. Інтенсивність болю залежить як від розміру конкремента, так і від його розташування. При локалізації каменю в області дна і тіла жовчного міхура і при відсутності запалення біль не виникає. Помірна інтенсивність больового синдрому характерна для розташування каменю ближче до шийки міхура. Область проток - це зона, наявність конкременту в якій супроводжується інтенсивним приступом болю-різким порушенням відтоку жовчі, спазмом проток, ішемічними змінами їх стінки. Вищерозміщені відділи проток надмірно розтягуються, що є причиною додаткового посилення перистальтики. Це порочне коло призводить до безперервним болів аж до відходження конкременту.

Причини печінкової коліки

Найбільш часто печінкова колька провокується похибкою в харчуванні: вживання занадто жирної пиши, великої кількості прянощів викликає спастичні скорочення стінки жовчного міхура і міграцію конкрементів в протоковую систему. При обтурації каменем протоки міхура порушується відтік жовчі і підвищується Внутрішньоміхурове тиск. Саме це є причиною вираженого больового синдрому. Також печінкова колька може виникнути при вживанні алкоголю, інтенсивних фізичних навантаженнях, психоемоційному перенапруженні, в період вагітності. Але у багатьох пацієнтів не вдається з`ясувати провокуючий фактор в третині випадків напад печінкової коліки розвивається вночі.

Слід розмежовувати печінкову кольку і напад калькульозногохолециститу. Якщо причиною больового синдрому є підвищення внутріпузирного тиску і спазм мускулатури міхура, йдеться про печінковій коліці. Якщо ж має місце і запальний процес - це гострий холецистит.

Симптоми печінкової коліки

Симптоматика печінкової коліки типова. У більшості випадків на тлі повного спокою виникає напад інтенсивних болів. Біль локалізується в області правого підребер`я, частіше за все в проекції жовчного міхура (точка Кера), рідше - в епігастрії, може мати ріжучий, колючий, що роздирає характер. Під час нападу пацієнт кидається в ліжку, не може знайти положення тіла, при якому біль зменшиться. Характерна іррадіація болю в область правої лопатки, ключиці, надключичную зону, шию, плече. Іноді біль віддає в область серця і імітує напад стенокардії.

Епізод печінкової коліки супроводжується нудотою, можлива необільная блювота жовчю, що не приносить полегшення, здуття живота. Нестримна блювота при печінковій коліці є діагностичним критерієм залучення підшлункової залози в патологічний процес.

Найбільша інтенсивність болю спостерігається у пацієнтів з дрібними конкрементами в жовчному міхурі. Це пов`язано з тим, що виникнення больового синдрому обумовлено не стільки розтягуванням стінки міхура камінням, скільки її перерастяжением при закупорці проток каменем і значному підвищенні внутріпузирного тиску.

Напад печінкової коліки може тривати від п`ятнадцяти хвилин до 5-6 годин. Більш тривалий напад болю може бути ознакою ускладнень, зокрема - гострого холециститу. Про це ж свідчить і значна гіпертермія - більше 38 ° С. Обструкція жовчовивідних шляхів може привести до механічної жовтяниці.

Діагностика печінкової коліки

На консультації гастроентеролога у пацієнта з підозрою на печінкову кольку проводиться детальне фізичне обстеження, вивчення анамнестичних даних. В анамнезі практично завжди мають інформацію про попередні нападах болю в правому підребер`ї різної інтенсивності і тривалості. У міру прогресування жовчнокам`яної хвороби епізоди печінкової коліки все частіше рецидивують, інтенсивність больового синдрому наростає, напади набувають затяжного характеру. У багатьох пацієнтів в анамнезі мають місце неспецифічні ознаки: диспепсичні скарги, відчуття тяжкості в правому підребер`ї, особливо після погрішностей в дієті.

При огляді пацієнта визначається блідість шкірних покривів, можлива иктеричность шкіри та склер. Характерно вимушене положення тіла пацієнта: на боці з приведеними до живота ногами. Пальпація живота дозволяє виявити симптом м`язової захисту (напруга м`язів передньої черевної стінки), біль при тому, що промацує точки проекції жовчного міхура на вдиху (позитивний симптом Кера) і при постукуванні ребром долоні по правій реберної дузі (ознака Грекова-Ортнера) - при глибокій пальпації точки Кера на вдиху пацієнт мимоволі затримує дихання (позитивний симптом Мерфі). Після закінчення нападу (виході конкременту) дані симптоми відсутні.

Високоінформативним методом діагностики печінкової коліки є УЗД печінки і жовчного міхура, жовчовивідних шляхів. При візуалізації конкрементів, характерних ознак збільшення розмірів міхура і розтягування його стінок і наявності типової клінічної картини діагноз не викликає ускладнень.

У лабораторних аналізах при печінковій коліці у третини пацієнтів виявляється лейкоцитоз, у половини - збільшена ШОЕ. Результати загального аналізу сечі без змін, після нападу можливе виявлення жовчних пігментів (це є ранньою ознакою механічної жовтяниці). У 20% пацієнтів визначається підвищення амілази сечі. Однак лабораторних ознак, що підтверджують печінкову кольку без приєднання холециститу, не існує.

Певну роль у верифікації діагнозу відіграє оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (але при наявності жовчних конкрементів інформативність даного методу не перевищує 15% з огляду на рентгеннегатівності каменів) - також можуть застосовуватися радіонуклідні методи. При проведенні внутрішньовенної холецистографії ознакою обструкції протоки міхура конкрементом є "відключений" жовчний міхур. Для уточнення діагнозу, визначення кількості каменів і їх зразкової щільності виконується КТ, МРТ печінки і жовчного міхура.

Диференціальна діагностика печінкової коліки проводиться в першу чергу з гострим некалькульозним холециститом або загостренням хронічного, больовим синдромом при патології нирок і кишечника (ниркової колькою, инвагинацией, спазмом кишечника та ін.), апендицитом, панкреатитом, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки.

Лікування печінкової коліки

Пацієнти з діагнозом печінкової коліки підлягають госпіталізації в відділення гастроентерології. У період нападу і протягом ще доби призначається повний голод, потім - дієта №5. З спазмолитической метою вводиться один з препаратів: атропіну сульфат, папаверин, платифілін, дротаверин, гіосціна бутілбромід, мебеверін. У разі важкого тривалого нападу застосовується комбінація двох спазмолітиків з метоклопрамідом. Для купірування больового синдрому внутрішньом`язово вводиться анальгін, баралгін, кетонал, кеторол. Якщо протягом шести годин больовий синдром не купірується, пацієнт повинен бути госпіталізований в хірургічне відділення, де після консультації хірурга вирішується питання про оперативне лікування.

При частих рецидивах печінкової коліки проводиться холецистектомія. Лапароскопічне втручання є стандартом лікування даної патології та застосовується в більшості випадків. Даний метод дозволяє істотно скоротити терміни лікування, має малу травматичністю, кращим косметичним ефектом, а також попереджає рецидивирование. Операція проводиться у віддаленому періоді після нападу - через шість-вісім тижнів. При одиничному епізоді печінкової коліки виправдана вичікувальна тактика.

Прогноз і профілактика печінкової коліки

При адекватному медикаментозному купировании нападу і своєчасному проведенні лапароскопічної холецистектомії прогноз сприятливий. Профілактика печінкової коліки полягає в нормалізації маси тіла пацієнта, адекватному режимі фізичної активності, дотриманні рекомендацій по раціональному харчуванню (виняток жирної їжі, надлишку солодощів), в тому числі по кратності прийомів їжі (пацієнтам з діагностованими конкрементами в жовчному міхурі необхідно приймати їжу кожні три- чотири години). Обов`язковий достатній водно-питний режим (слід вживати не менше півтора літрів води на добу) і виключення тривалих періодів голоду.