Гемолітико-уремічний синдром

Гемолітико-уремічний синдром (хвороба Гассер) - важке поліетіологічне розлад, що виявляється поєднанням неиммунной гемолітичної анемії, тромбоцитопенії і гострої ниркової недостатності. Гемолітико-уремічний синдром спостерігається переважно у дітей грудного та молодшого віку (з 6 міс. До 4 років), але також зустрічається у дітей старшого віку і рідко у дорослих. Щорічно в розрахунку на 100 тис. Дитячого населення реєструються 2-3 випадки гемолітико-уремічного синдрому у дітей до 5 років і 1 випадок у дітей до 18 років. Оскільки гемолітико-уремічний синдром - одна з найчастіших причин гострої ниркової недостатності у дітей, то від своєчасності його діагностики та лікування залежить результат захворювання.

Класифікація гемолітико-уремічного синдрому

Залежно від етіології і клінічних особливостей поділяють гемолітико-уремічний синдром діареяассоціірованний - Д + (типовий) і не асоційований з діареєю - Д- (спорадичний або атиповий). Д + гемолітико-уремічний синдром частіше зустрічається у дітей раннього та молодшого віку, є ендемічним (поширений в Поволжі, Московському регіоні) - недіарейний - більш властивий дітям старшого віку і дорослим.

По тяжкості перебігу виділяють легку і важку форми гемолітико-уремічного синдрому. Легка форма гемолітико-уремічного синдрому підрозділяється на тип А (анемія, тромбоцитопенія і азотемія) і тип Б (тріада симптомів у поєднанні з судорожним синдромом або артеріальною гіпертензією) - важка - на тип А (тріада симптомів у поєднанні з анурією тривалістю більше доби) і тип Б (тріада симптомів у поєднанні з анурією, артеріальною гіпертензією і судорожним синдромом).

Причини гемолітико-уремічного синдрому

У дітей частими причинами гемолітико-уремічного синдрому є гостра кишкова інфекція (90%) і інфекції верхніх дихальних шляхів (10%).

Основне значення в розвитку Д + гемолітико-уремічного синдрому має ентерогеморагічна Е. coli, продукує специфічний шига-подібний веротоксин, здатний вибірково ушкоджувати ендотеліальні клітини судин нирок і головного мозку. Найбільше спорідненість веротоксин з ендотелієм капілярів нирок спостерігається у дітей перших 3 років життя. Веротоксин викликає ендотеліальний апоптоз і лейкоцітозавісімое запалення, а також запускає ланцюг патологічних реакцій, що призводять до гемолізу еритроцитів, агрегації і деструкції тромбоцитів, локальної активації процесу коагуляції і внутрішньосудинного відкладення фібрину, розвитку ДВС-синдрому. Такими ж властивостями володіє шігатоксін S. dysenteriae I типу. Країни, що розвиваються мікроциркуляторні порушення (мікроангіопатичною гемолітична анемія, тромбоцитопенія і мікротромбози) призводять до ішемічним змін в органах мішенях. При гемолітико-уремічний синдром на фоні ГКІ найбільш часто вражаються капіляри клубочків нирок, що може призводити до зниження швидкості гломерулярної фільтрації, ішемії або некрозу клубочків, вторинної дисфункції або некрозу ниркових канальців, при масивному ураженні - до гострої ниркової недостатності.

Зараження ентерогеморрагіческой Е. coli може статися при контакті з тваринами (кішками, великою рогатою худобою) або інфікованим людиною-вживанні недостатньо термічно оброблених м`ясних виробів, непастеризованих молочних продуктів, фруктових соків, забрудненої води. Для гемолітико-уремічного синдрому характерна сезонність: на тлі ГКІ - переважно теплу пору року (червень-вересень), на тлі вірусних інфекцій - зимово-весняний період.

Д- гемолітико-уремічний синдром може бути постінфекційний, лікарським, поствакцинальних, спадковим, пов`язаних з системними захворюваннями сполучної тканини, идиопатическим. У 40% випадків розвиток Д- гемолітико-уремічного синдрому обумовлено респіраторною інфекцією, збудником якої є S. pneumoniae, що руйнує мембрани еритроцитів, тромбоцитів та ендотеліоцитів за допомогою ферменту нейрамінідази. віруси вітряної віспи, ВІЛ, грипу, Епштейна-Барра, Коксакі також можуть бути причиною гемолітико-уремічного синдрому.

Встановлено зв`язок між розвитком гемолітико-уремічного синдрому у дорослих і вживанням деяких медикаментів (циклоспорину А, мітоміцину С, естроген - що містять контрацептивів, протипухлинних препаратів), трансплантацією кісткового мозку, злоякісними новоутвореннями, системний червоний вовчак і антифосфоліпідним синдромом, вагітністю. Виявлено сімейні випадки гемолітико-уремічного синдрому з аутосомним типом успадкування обумовлені дефектом системи комплементу, порушенням обміну простацикліну, недостатністю антитромботических чинників і ін.

В основі гемолітико-уремічного синдрому може лежати активація тромбоцитів імунними комплексами (наприклад, комплексом антиген - антитіло після щеплень живими вакцинами проти поліомієліту, проти вітряної віспи, проти кору, АКДС).

Симптоми гемолітико-уремічного синдрому

У клінічній картині гемолітико-уремічного синдрому розрізняють продромальний період, розпал захворювання і відновний період. Тривалість продромального періоду становить від 2 до 7 діб. Для нього характерна поява ознак ураження шлунково-кишкового тракту або дихальних шляхів.

Гемолітико-уремічний синдром на фоні ГКІ, викликаної ентеропатогенної Е. coli, має яскраво виражену симптоматику. розвиваються симптоми гастроентериту або коліту (Часто кривава діарея), нудота, блювота, біль у животі, лихоманка. Поступово загальний стан дитини погіршується, підвищена збудливість змінюється млявістю.

У період розпалу гемолітико-уремічного синдрому превалюють прояви гемолітичної анемії, тромбоцитопенії та ОПН: блідість і пожовтіння шкірного покриву, склер і слизових оболочек- пастозність повік, голеней- шкірний геморагічний синдром у вигляді петехій або екхімози, іноді - носові кровотечі, у важких випадках - зниження діурезу (олігурія або анурія). Тяжкість і тривалість дизурії залежить від ступеня і глибини пошкодження нирок.

Гемолітико-уремічний синдром може проявлятися поліорганної патологією: поразкою ЦНС, печінки, підшлункової залози, серця, артеріальною гіпертензією. У 50% випадків гемолітико-уремічного синдрому спостерігаються неврологічні порушення: посмикування м`язів, гіперрефлексія, децеребрационная ригідність, геміпарези, судоми, ступор, кома (Особливо виражені у дітей перших років життя). виявляються гепатоспленомегалия, кардіоміопатія, тахікардія, аритмія.

У найважчих випадках можливе легенева кровотеча, розвиток набряку легенів, синдрому "ригидного легкого", серцево-легеневої недостатності, набряку головного мозку. Поразка ЖКТ може проявлятися езофагітом, ентероколіт, гепатитом, панкреатитом, а також некрозом, перфорацією, инвагинацией кишечника.

Тривалість гемолітико-уремічного синдрому зазвичай становить 1-2 тижні, потім настає стабілізація і в 70% випадків - поступове відновлення порушених функцій: поліпшення виділення сечі, підвищення рівня тромбоцитів, нормалізація рівня гемоглобіну. При тяжкому перебігу настає або летальний результат внаслідок екстраренальних уражень, або формування ХНН.

Діагностика гемолітико-уремічного синдрому

Діагноз гемолітико-уремічного синдрому заснований на виявленні характерних клінічних ознак, що ускладнюють перебіг ГКІ або ГРВІ: Гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, ДВС-синдрому, азотемии.

При гемолітико-уремічний синдром в крові виявляються анемія, анізоцитоз і поліхроматофілія еритроцитів (наявність фрагментованих форм), присутність вільного гемоглобіну, зниження кількості тромбоцитів, лейкоцитоз, помірна непряма гіпербілірубінемія, зростання рівня сечовини і креатиніну, гіпонатріємія, гіперкаліємія, ацидоз (у олігоануріческой стадії ОПН ), гіпоальбумінемія.

Сеча набуває коричнево-іржавий колір, в ній можуть з`явитися фібринові грудки, відзначається гематурія, протеїнурія, гемоглобинурия. У дітей з ГКІ виконують бактеріологічне дослідження калу на виявлення штамів ентеропатогенної Е. coli. При важких неврологічних порушеннях можливе проведення КТ головного мозку та люмбальної пункції для виключення кровотечі і менінгіту.

Диференціальна діагностика гемолітико-уремічного синдрому проводиться з невідкладними хірургічними станами (апендицитом, кишкової непрохідності, окклюзией мезентеріальних судин, перфорацією кишечника, дивертикулом клубової кишки), ішемічним колітом, септицемией з ДВС-синдромом, вірусним або бактеріальним гастроентеритом, важким ступенем дегідратації при кишкових токсикозах, тромботической тромбоцитопенией.

Лікування гемолітико-уремічного синдрому

Лікування гемолітико-уремічного синдрому визначається періодом розвитку захворювання і тяжкістю ураження ниркової тканини. Чим раніше дитина з гемолітико-уремічний синдром надходить в стаціонар, тим вище ймовірність його успішного і остаточного одужання. Патогенетична терапія включає нормалізацію агрегатного стану крові з використанням антиагрегантів, гепарінотерапіі- поліпшення мікроциркуляції (трентал, еуфілін) - корекцію антиоксидантної статусу (вітаміни А і Е).

При бактеріальної етіології гемолітико-уремічного синдрому призначаються антибіотики широкого спектру дії-при інфекції, викликаної ентеропатогенної Е. coli, прийом антибіотиків і препаратів, що уповільнюють моторику кишечника, не рекомендується. При олигоанурии показана корекція водно-електролітних розладів, зміна реакцій метаболічного розпаду і інфекційного процесу. Для корекції важкої анемії використовується інфузія еритроцитарної маси.

У половині випадків типового гемолітико-уремічного синдрому необхідно раннє проведення замісної терапії: обмінного плазмаферезу, перитонеального діалізу або гемодіалізу. Гемодіаліз проводиться щодня протягом всього олігоуреміческого періоду. У разі розвитку термінальної стадії ХНН показана трансплантація нирки.

Прогноз гемолітико-уремічного синдрому

Гемолітико-уремічний синдром має серйозний прогноз, летальність у маленьких дітей під час гострої фази захворювання становить 3-5%, у 12% розвивається термінальна ХНН, у 25% відбувається зниження клубочкової фільтрації. Поганий прогноз мають атипові спадкові, аутоімунні та пов`язані з вагітністю форми гемолітико-уремічного синдрому.

Класична форма гемолітико-уремічного синдрому у дітей раннього віку з переважним ураженням ниркових клубочків протікає більш сприятливо. У разі Д + гемолітико-уремічного синдрому спостерігається кращий результат у порівнянні з недіарейним синдромом, що супроводжується частими рецидивами і високою летальністю.