Ішемічна хвороба серця

Ішемічна хвороба серця є серйозною проблемою сучасної кардіології та медицини в цілому. У Росії щорічно фіксується близько 700 тис. Смертей, викликаних різними формами ІХС, у світі смертність від ІХС становить близько 70%. Ішемічна хвороба серця більшою мірою вражає чоловіків активного віку (від 55 до 64 років), приводячи до інвалідності або раптової смерті.

В основі розвитку ІХС лежить дисбаланс між потребою серцевого м`яза в кровопостачанні і фактичним коронарним кровотоком. Цей дисбаланс може розвиватися в зв`язку з різко збільшеною потребою міокарда в кровопостачанні, але недостатньому його здійсненні, або при звичайній потреби, але різкому зниженні коронарного кровообігу. Дефіцит кровопостачання міокарда особливо виражений у випадках, коли коронарний кровотік знижений, а потреба серцевого м`яза в припливі крові різко зростає. Недостатнє кровопостачання тканин серця, їх кисневе голодування проявляється різними формами ішемічної хвороби серця. До групи ІХС входять гостро розвиваються і хронічно протікають стану ішемії міокарда, що супроводжуються наступними його змінами: дистрофією, некрозом, склерозом. Ці стани в кардіології розглядаються, в тому числі, і в якості самостійних нозологічних одиниць.

Причини і фактори ризику ішемічної хвороби серця

Переважна більшість (97-98%) клінічних випадків ІХС обумовлено атеросклерозом коронарних артерій різного ступеня вираженості: від незначного звуження просвіту атеросклеротичної бляшкою до повної судинної оклюзії. При 75% -му коронаростенозе клітини серцевого м`яза реагують на недолік кисню, і у пацієнтів розвивається стенокардія напруги.

Іншими причинами, що викликають ІХС, служать тромбоемболія або спазм вінцевих артерій, що розвиваються зазвичай на тлі вже наявного атеросклеротичного ураження. Кардіоспазм посилює обструкцію коронарних судин і викликає прояви ішемічної хвороби серця.

До факторів, що сприяють виникненню ІХС, відносяться:

гіперліпедемія

Сприяє розвитку атеросклерозу і збільшує ризик ішемічної хвороби серця в 2-5 разів. Найбільш небезпечними в плані ризику ІХС є гіперліпідемії типів IIа, IIб, III, IV, а також зменшення вмісту альфа-ліпопротеїнів.

артеріальна гіпертонія

Артеріальна гіпертонія збільшує ймовірність розвитку ІХС в 2-6 разів. У пацієнтів з систолічним АТ = 180 мм рт. ст. і вище ішемічна хвороба серця зустрічається до 8 разів частіше, ніж у гіпотоніків і людей з нормальним рівнем артеріального тиску.

куріння

За різними даними, куріння сигарет збільшує захворюваність ІХС в 1,5-6 разів. Летальність від ішемічної хвороби серця серед чоловіків 35-64 років, які викурюють 20-30 сигарет щодня, в 2 рази вище, ніж серед некурящих тієї ж вікової категорії.

гіподинамія та ожиріння

Фізично малоактивні люди ризикують захворіти ІХС в 3 рази більше, ніж особи, які ведуть активний спосіб життя. При поєднанні гіподинамії з надмірною масою тіла цей ризик зростає в рази.

порушення толерантності до вуглеводів

при цукровому діабеті, в т. ч. латентному, ризик захворюваності на ішемічну хворобу серця збільшується в 2-4 рази.

До факторів, що створює загрозу розвитку ІХС слід також віднести обтяжену спадковість, чоловіча стать і похилий вік пацієнтів. При поєднанні декількох факторів, ступінь ризику в розвитку ішемічної хвороби серця істотно зростає.

Причини і швидкість розвитку ішемії, її тривалість і вираженість, початковий стан серцево-судинної системи індивідуума визначають виникнення тієї чи іншої форми ішемічної хвороби серця.

Класифікація ішемічної хвороби серця

В якості робочої класифікації, за рекомендацією ВООЗ (1979 г.) і ВКНЦ АМН СРСР (1984 г.), кардіологами-клініцистами використовується наступна систематизація форм ІХС:

1. Раптова коронарна смерть (Або первинна зупинка серця) - раптово розвинене, непередбачене стан, в основі якого імовірно лежить електрична нестабільність міокарда. Під раптової коронарної смертю розуміється миттєва або настала не пізніше 6 годин після серцевого нападу смерть в присутності свідків. Виділяють раптову коронарну смерть з успішною реанімацією і з летальним результатом.

2. стенокардія:

стенокардія напруги (навантаження):

стабільна (З визначенням функціонального класу I, II, III або IV);
нестабільна: вперше виникла, прогресуюча, рання післяопераційна або постинфарктная стенокардія-

спонтанна стенокардія (син. особлива, варіантна, вазоспастична, стенокардія Принцметала)

3. Безбольовая форма ішемії міокарда.

4. Інфаркт міокарда:

великовогнищевий (трансмуральний, Q-інфаркт);
дрібновогнищевий (НЕ Q-інфаркт) -

5. постінфарктний кардіосклероз.

6. Порушення серцевої провідності і ритму (Форма).

7. Серцева недостатність (Форма і стадії).

У кардіології існує поняття "гострого коронарного синдрому", Що об`єднує різні форми ішемічної хвороби серця: нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда (з Q-зубцем і без Q-зубця). Іноді в цю ж групу включають і раптову коронарну смерть, викликану ІХС.

Симптоми ішемічної хвороби серця

Клінічні прояви ІХС визначаються конкретною формою захворювання (дивися інфаркт міокарда, стенокардія).

В цілому ішемічна хвороба серця має хвилеподібний перебіг: періоди стабільно нормального самопочуття чергуються з епізодами загострення ішемії. Близько 1/3 пацієнтів, особливо з безболевой формою ішемії міокарда, зовсім не відчувають наявності ІХС. Прогресування ішемічної хвороби серця може розвиватися повільно, десятілетіямі- при цьому можуть змінюватися форми захворювання, а отже, і симптоми.

До загальних проявів ІХС відносяться загрудінні болю, пов`язані з фізичними навантаженнями або стресами, болі в спині, руці, нижньої челюсті- задишка, посилене серцебиття або відчуття перебоев- слабкість, нудота, запаморочення, помутніння свідомості і непритомність, надмірна пітливість. Нерідко ІХС виявляється вже на стадії розвитку хронічної серцевої недостатності при появі набряків на нижніх кінцівках, вираженої задишки, яка змушує пацієнта приймати вимушене сидяче положення.

Перераховані симптоми ішемічної хвороби серця зазвичай не зустрічаються одночасно, при певній формі захворювання спостерігається переважання тих чи інших проявів ішемії.

Провісниками первинної зупинки серця при ішемічній хворобі серця можуть служити нападоподібно виникають відчуття дискомфорту за грудиною, страх смерті, психоемоційна лабільність. При раптової коронарної смерті пацієнт втрачає свідомість, відбувається зупинка дихання, відсутній пульс на магістральних артеріях (стегнових, сонних), непрослуховуються тони серця, розширюються зіниці, шкірні покриви стають блідо-сіруватого відтінку. Випадки первинної зупинки серця становлять до 60% летальних випадків ІХС, переважно на догоспітальному етапі.

Ускладнення ішемічної хвороби серця

Гемодинамічні порушення в серцевому м`язі і її ішемічні ушкодження викликають численні морфо-функціональні зміни, що визначають форми і прогноз ІХС. Результатом ішемії міокарда є такі механізми декомпенсації:

недостатність енергетичного метаболізму клітин міокарда - кардіоміоцитів;
"приголомшений" і "сплячий" (Або гібернірующего) міокард - форми порушення скоротливості лівого шлуночка у пацієнтів з ІХС, які мають тимчасовий характер;
розвиток дифузного атеросклеротичного і осередкового постінфарктного кардіосклерозу - зменшення кількості функціонуючих кардіоміоцитів і розвиток на їх місці сполучної тканини;
порушення систолічної та діастолічної функцій міокарда;
розлад функцій збудливості, провідності, автоматизму і скоротності міокарда.

Перераховані морфо-функціональні зміни міокарда при ІХС призводять до розвитку стійкого зниження коронарного кровообігу, т. Е. Серцевої недостатності.

Діагностика ішемічної хвороби серця

Діагностику ІХС здійснюють кардіологи в умовах кардіологічного стаціонару або диспансеру з використанням специфічних інструментальних методик.

При опитуванні пацієнта з`ясовуються скарги і наявність характерних для ішемічної хвороби серця симптомів. При огляді визначаються наявність набряків, ціанозу шкірних покривів, шумів в серці, порушень ритму.

Лабораторно-діагностичні аналізи припускають дослідження специфічних ферментів, що підвищуються за нестабільної стенокардії та інфаркті (креатинфосфокінази (протягом перших 4-8 годин), тропоніну-I (на 7-10 добу), тропоніну-Т (на 10-14 добу), амінотрансферази , лактатдегідрогенази, міоглобіну (в першу добу)). Ці внутрішньоклітинні білкові ферменти при руйнуванні кардіоміоцитів вивільняються в кров (резорбційно-некротичний синдром).

Також проводиться дослідження рівня загального холестерину, ліпопротеїдів низької (атерогенних) і високої (антиатерогенних) щільності, тригліцеридів, цукру крові, АЛТ і АСТ (неспецифічних маркерів цитолізу).

Найважливішим методом діагностики кардіологічних захворювань, в т. Ч. Ішемічній хворобі серця, є ЕКГ - реєстрація електричної активності серця, що дозволяє виявити порушення нормального режиму роботи міокарда.

ЕхоКГ - метод УЗД серця дозволяє візуалізувати розміри серця, стан порожнин і клапанів, оцінити скоротність міокарда, акустичні шуми. У деяких випадках при ІХС проводять стрес ехокардіографію - ультразвукову діагностику із застосуванням дозованого фізичного навантаження, що реєструє ішемію міокарда.

В діагностиці ішемічної хвороби серця широко використовуються функціональні проби з навантаженням. Вони застосовуються для виявлення ранніх стадій ІХС, коли порушення ще неможливо визначити в стані спокою. Як навантажувальних тестів використовуються ходьба, підйом по сходах, навантаження на тренажерах (велотренажері, біговій доріжці), що супроводжуються ЕКГ-фіксацією показників роботи серця. Обмеженість застосування функціональних проб в ряді випадків викликана неможливістю виконання пацієнтами необхідного обсягу навантаження.

Холтерівське добове моніторування ЕКГ передбачає реєстрацію ЕКГ, виконувану протягом доби і виявляє періодично виникають порушення в роботі серця. Для дослідження використовується портативний апарат (холтерівське монітор), що фіксується на плечі або поясі пацієнта і знімає показання, а також щоденник самоспостереження, в якому пацієнт відзначає щогодини свої дії і зміни, що відбуваються в самопочутті. Отримані в ході моніторування дані обробляються на комп`ютері. ЕКГ-моніторування дозволяє не тільки виявити прояви ішемічної хвороби серця, але також причини і умови їх виникнення, що особливо важливо в діагностиці стенокардії.

Чрезпищеводная електрокардіографія (ЧПЕКГ) дозволяє детально оцінити електричну збудливість і провідність міокарда. Суть методу полягає у введенні датчика в стравохід і реєстрації показників роботи серця, минаючи перешкоди, створювані шкірних покривів, підшкірно-жирової клітковиною, грудною кліткою.

Проведення коронарографії в діагностиці ішемічної хвороби серця дозволяє контрастувати судини міокарда і визначати порушення їх прохідності, ступінь стенозу або оклюзії. Коронарографія використовується для вирішення питання про операцію на судинах серця. При введенні контрастної речовини можливі алергічні явища, в т. Ч. Анафілаксія.

Лікування ішемічної хвороби серця

Тактика лікування різних клінічних форм ІХС має свої особливості. Проте, можна позначити основні напрямки, які застосовуються для лікування ішемічної хвороби серця:

немедикаментозних терапія;
лікарська терапія;
проведення хірургічної реваскуляризації міокарда (аорто-коронарного шунтування);
застосування ендоваскулярних методик (коронарної ангіопластики).

До немедикаментозної терапії відносяться заходи щодо корекції способу життя і харчування. При різних проявах ІХС показано обмеження режиму активності, т. К. При фізичному навантаженні відбувається збільшення потреби міокарда в кровопостачанні і кисні. Незадоволеність цієї потреби серцевого м`яза фактично і викликає прояви ІХС. Тому при будь-яких формах ішемічної хвороби серця обмежується режим активності пацієнта з подальшим поступовим розширенням його під час реабілітації.

Дієта при ІХС передбачає обмеження прийому води і солі з їжею для зниження навантаження на серцевий м`яз. З метою уповільнення прогресування атеросклерозу і боротьби з ожирінням також призначається нізкожіровая дієта. Обмежуються, а по можливості, необхідно вилучити наступні групи продуктів: жири тваринного походження (вершкове масло, сало, жирне м`ясо), копчена і смажена їжа, швидко всмоктуються вуглеводи (здобна випічка, шоколад, торти, цукерки). Для підтримки нормальної ваги необхідно дотримуватися балансу між споживаної і витрачається енергією. При необхідності зниження ваги дефіцит між споживаними і матеріалами, що витрачаються енергозапаси повинен становити мінімум 300 Ккл щодня, з урахуванням, що за добу при звичайній фізичної активності людина витрачає близько 2000-2500 Ккл.

Лікарська терапія при ІХС призначається за формулою "A-B-C": Антиагреганти, адреноблокатори і гіпохолестеринемічну препарати. При відсутності протипоказань можливе призначення нітратів, діуретиків, антиаритмічних препаратів та ін.

Відсутність ефекту від проведеної лікарської терапії ішемічної хвороби серця і загроза розвитку інфаркту міокарда є показанням до консультації кардіохірурга для вирішення питання про оперативне лікування.

До хірургічної реваскуляризації міокарда (аортокоронарне шунтування - АКШ) вдаються з метою відновлення кровопостачання ділянки ішемії (реваскуляризації) при резистентності до проведеної фармакологічної терапії (наприклад, при стабільній стенокардії напруги III і IV ФК). Суть методу АКШ полягає в накладенні аутовенозного анастомозу між аортою і ураженої артерією серця нижче ділянки її звуження або оклюзії. Тим самим створюється обхідний судинне русло, що доставляє кров до ділянки ішемії міокарда. Операції АКШ можуть проводитися з використанням штучного кровообігу або на працюючому серці. До малоінвазивних хірургічних методик при ІХС відноситься черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА) - балон "розширення" стенозированного судини з наступною імплантацією каркас-стента, який утримує достатній для кровотоку просвіт судини.

Прогноз при ішемічній хворобі серця

Визначення прогнозу при ІХС залежить від взаємозв`язку різних факторів. Так несприятливо позначається на прогнозі поєднання ішемічної хвороби серця і артеріальної гіпертонії, важких розладів ліпідного обміну і цукрового діабету. Лікування може лише уповільнити неухильнепрогресування ІХС, але не зупинити її розвиток.

Профілактика ішемічної хвороби серця

Найефективнішою профілактикою ІХС є зниження несприятливого впливу чинників загрози: виключення алкоголю та тютюнопаління, психоемоційних перевантажень, підтримання оптимальної маси тіла, заняття фізкультурою, контроль артеріального тиску, здорове харчування.