Стенокардія спокою

Стенокардія спокою (декубітальних, постуральна стенокардія) - одна з клінічних форм ішемічної хвороби серця, що характеризується важкими нападами грудної жаби, що виникають в стані спокою, поза зв`язком з фізичним напругою. Стенокардія спокою в кардіології розглядається як нестабільна стенокардія та розвивається у пацієнтів з IV функціональним класом захворювання. Як окремі варіанти стенокардії спокою виділяються стенокардія Принцметала, обумовлена різким несподіваним спазмом коронарних артерій, і постинфарктная стенокардія, розвивається протягом 10-14 днів після перенесеного інфаркту міокарда.

За перебігом розрізняю подострую стенокардію спокою (при наявності нападів протягом останнього місяця) і гостру стенокардію спокою (при наявності нападів протягом останніх 48 годин). Стенокардія спокою прогностично більш небезпечна, ніж стенокардія напруги, і частіше призводить до важкого ускладнення ІХС - інфаркту міокарда.

Причини стенокардії спокою

Основною причиною стенокардії спокою служить коронарний атеросклероз. При стенокардії спокою зазвичай має місце важке (частіше трехсосудістом) ураження вінцевих артерій. Морфологічним субстратом динамічної коронарної обструкції служить атеросклеротична бляшка, нерідко ускладнюється тромбозом і артеріальним спазмом. Стенокардія спокою приєднується до стенокардії напруги в міру прогресування звуження просвіту коронарних судин, обтяжуючи протягом останньої.

Крім атеросклеротичного ураження, виникнення ішемії міокарда можуть сприяти інші захворювання, що супроводжуються збільшенням потреби серцевого м`яза в кисні: артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна кардіоміопатія, стеноз гирла аорти, коронарит, часткова закупорка коронарних артерій тромбоемболії або сифилитическими гуммами та ін.

Оскільки напади стенокардії спокою в більшості випадків розвиваються під час сну, передбачається, що патогенез захворювання обумовлений підвищенням тонусу блукаючого нерва.

Розвитку стенокардії спокою нерідко сприяють стану, що збільшують ішемію міокарда (лихоманка, анемії, гіпоксія, інфекції, тахиаритмии, цукровий діабет, тиреотоксикоз). В ряду немодіфіціруемих (непереборних) факторів ризику стенокардії розглядаються вік старше 50-55 років, менопауза у жінок, європеоїдна раса, наследственность- до модифікується (потенційно переборним) факторів належать ожиріння, куріння, гіподинамія, метаболічний синдром, підвищена в`язкість крові і ін.

Симптоми стенокардії спокою

Напади ангінозного болю при стенокардії спокою розвиваються на тлі повного фізичного спокою, коли людина знаходиться в горизонтальному положенні в ліжку, частіше під час сну або ранні ранкові години. Роль своєрідної навантаження, що викликає ішемію міокарда, при стенокардії спокою виконує збільшення венозного припливу до серця в положенні лежачи.

Раптовий напад стенокардії спокою змушує пацієнта прокинутися від різкого задухи або почуття здавлення в грудях. Напади стенокардії спокою виникають в фазу швидкого сну, коли бувають сновидіння, тому часто пацієнт повідомляє, що уві сні йому доводилося швидко бігти або піднімати тяжкості. Відповідно до сучасних уявлень, фаза швидкого сну являє ендогенний стрес, що супроводжується порушенням вегетативної нервової системи і викидом катехоламінів.

Напад стенокардії спокою супроводжується станом підвищеної тривоги, занепокоєнням, страхом смерті. Больовий синдром носить різко інтенсивний характер-болі локалізуються за грудиною, мають стискає, давить характер, поширюються на щелепу, лопатку, ліву руку. Біль змушує пацієнта завмерти в одному положенні, оскільки найменший рух заподіює нестерпні страждання. Ангінозний напад відрізняється більшою тривалістю (5-15 хвилин) і вагою, в порівнянні зі стенокардією напруги-нерідко для його купірування потрібно прийом 2-3-х таблеток нітрогліцерину.

На тлі ангінозного нападу розвиваються виражені вегетативні реакції: тахікардія, підйом АТ, почастішання дихання, пітливість, різка блідість або гіперемія шкірних покривів, нудота, запаморочення. У більшості випадків нічним епізодах стенокардії спокою супроводжує стенокардія напруги при фізичної активності в денний час.

Напад стенокардії спокою, що затяглася до 20-30 хвилин, а також посилення або почастішання ангінозних болів вимагає негайної госпіталізації та нагляду за пацієнтом кардіологом.

Діагностика стенокардії спокою

Пацієнт зі стенокардією спокою потребує стаціонарного обстеження з проведенням повного комплексу клініко-лабораторної та інструментальної діагностики.

На ЕКГ при стенокардії спокою зазвичай виявляється підйом або депресія сегмента ST, що свідчать про наявність критичного стенозу коронарної артерії, порушення ритму і провідності серця-ознаки постінфарктного кардіосклерозу (Патологічний зубець Q і негативний зубець T).

Проведення навантажувальних проб (велоергометрії, тредміл-тесту) при стенокардії спокою не завжди інформативно - результати можуть виявитися негативними. Найчастіше ознаки ішемії вдається виявити тільки в ході добового ЕКГ-моніторування.

Всім пацієнтам зі стенокардією спокою проводиться ЕхоКГ, що дозволяє оцінити скоротливу здатність міокарда, виявити супутню серцеву патологію.

Мінімальна біохімічне дослідження крові включає визначення рівня загального холестерину, ліпопротеїдів високої і низької щільності, АСТ і АЛТ, тригліцеридів, глюкози- аналіз коагулограми.

Для оцінки стану коронарних артерій і визначення лікувальної тактики всім пацієнтам зі стенокардією спокою показано виконання рентгенівської коронарографії або її сучасних модифікацій (КТ-коронарографії, мультіспіральной КТ коронарографії). Для виявлення ділянок ішемії і оцінки коронарної перфузії проводиться ПЕТ серця (позитронно-емісійна томографія).

Від стенокардії спокою слід відрізняти болю при плевриті, міжреберної невралгії, дивертикулах стравоходу, грижі стравохідного отвору діафрагми, виразці і раку шлунка.

Лікування стенокардії спокою

Підхід до лікування стенокардії спокою включає немедикаментозні заходи щодо корекції способу життя, лікарську терапію, хірургічне втручання по реваскуляризації міокарда.

Модель поведінки при стенокардії спокою вимагає відмови від тютюнопаління, вживання алкоголю та енергетичних напоїв-дотримання дієти з обмеженням холестерину, тваринних жирів, кофеїну, солі-зниження надмірної маси тіла.

При гострому ангінозний нападі необхідний спокій, негайний прийом нітрогліцерину (нітролінгвал, ізокет) під язик. При тривалому некупируемом нападі потрібно виклик "швидкої допомоги". Планове лікування стенокардії спокою проводиться препаратами різних груп-зазвичай призначаються антитромбоцитарні препарати (аспірин), бета-адреноблокатори (анаприлін, атенолол, пропранолол), статини (аторвастатин, симвастатин), інгібітори АПФ (еналаприл), антагоністи іонів кальцію (ніфедипін, верапаміл), нітрати (нітрогліцерин, ізосорбід мононітрат або ізосорбід динітрат).

При стенокардії спокою, як правило, є показання до кардіохірургічного лікування. Операцією вибору є балонна ангіопластика і стентування коронарних артерій. Результати коронарної ангіопластики високі - у хворих припиняються ангінозних напади, поліпшується скорочувальна функція міокарда. У деяких випадках можливе виникнення рестенозу - повторного звуження артерії.

При важкому або множині ураженні артерій показано проведення аортокоронарного шунтування зі створенням альтернативних шляхів для коронарного кровотоку. У 20-25% пацієнтів, які перенесли АКШ, стенокардія поновлюється протягом 8-10 років, що вимагає повторної операції аортокоронарного шунтування.

Прогноз і профілактика стенокардії спокою

Прогноз при стенокардії спокою серйозніше, ніж при стенокардії напруги: це обумовлено більш вираженим і, як правило, множинним ураженням коронарних артерій. У таких хворих є більш високий ризик розвитку інфаркту міокарда та раптової серцевої смерті.

Профілактична робота вимагає повного усунення модифікується факторів ризику, лікування супутніх захворювань. Всі пацієнти зі стенокардією спокою повинні постійно спостерігатися у кардіолога і при необхідності бути проконсультовано кардіохірургом.