Гемоглобинурия

поняттям "гемоглобинурия" об`єднуються деякі форми гемолітичної анемії, протікають з внутрішньосудинним гемолізом еритроцитів і появою в сечі вільного гемоглобіну. До них відносяться пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікеле), токсична, маршова і холодова пароксизмальна гемоглобінурія. Ці стани, різні по етіології, об`єднує масивний, гостро розвинувся внутрішньосудинний гемоліз, що супроводжується виходом гемоглобіну в плазму крові і подоланням ниркового бар`єру. У гематології розрізняють одноразову (симптоматичну) і повторювану (пароксизмальную) гемоглобинурию.

У здорових осіб в судинному руслі відбувається розпад приблизно 10% еритроцитів, а в плазмі міститься 1-4 мг% гемоглобіну. При цьому надлишок гемоглобіну зв`язується специфічним білком гаптоглобина з утворенням крупномолекулярний комплексу гемоглобін-гаптоглобін, що не долають нирковий бар`єр. Цей механізм запобігає виникненню гемоглобінурії і гемосидероза нирок. Однак при раптовому масивному розпаді еритроцитів або гіпогаптоглобінеміі, що приводить до зниження гемоглобінсвязивающей здатності плазми, гемоглобін долає нирковий фільтр і виявляється в сечі. При нормальному вмісті гаптоглобина гемоглобинурия розвивається при концентрації гемоглобіну в плазмі, що перевищує 125-135 мг%.

Причини і види гемоглобінурії

В основі різних форм гемоглобінурії лежать свої причинно-значущі чинники. Так, пароксизмальна нічна гемоглобінурія розвивається внаслідок дефекту мембран еритроцитів, в результаті чого останні стають уразливі перед комплементом сироватки і при певних умовах легко руйнуються. Оскільки частина лейкоцитів і тромбоцитів в цьому випадку також мають дефектні мембрани, вважається, що первинною ланкою пароксизмальної нічний гемоглобинурии служить поява в результаті соматичної мутації аномального клону загальної клітини-попередниці мієлопоез.

Токсична гемоглобинурия може бути наслідком укусів отруйних комах і тварин, а також отруєння різними речовинами: хімічними сполуками, лікарськими препаратами (сульфаніламідами), неїстівними грибами. Гемоглобинурия може бути посттрансфузійним ускладненням при переливанні крові, несумісної з групової або резус-приналежності. Маршова гемоглобінурія розвивається після багатокілометрових переходів (маршів) або бігових навантажень. Така форма гемоглобінурії зазвичай діагностується у фізично здорових осіб, частіше - у солдатів, спортсменів, мандрівників. В даному випадку руйнування еритроцитів провокується навантаженням на стопи, проте даний феномен, відкритий ще в роки Першої світової війни, до сих пір не має наукового пояснення. Імовірно, тривалий і грубе механічне подразнення підошовної частини стопи спочатку викликає гемоліз еритроцитів в капілярах даної області, а потім поширюється на всі судинне русло.

Холодова пароксизмальна гемоглобінурія може розвиватися внаслідок тривалого охолодження організму (купання в холодній воді, перебування на холодному повітрі), а також інфекційних захворювань (грипу, паротиту, кору, інфекційного мононуклеозу, малярії, сифілісу, анаеробного сепсису). Для даної форми характерно поява в крові двофазних гемолізинів Доната-Ландштейнера, що викликають активацію комплементу і внутрішньосудинний гемоліз.

Відомі інші форми гемоглобінурії - аліментарно-токсична пароксизмальна міоглобінурія (гаффская хвороба), травматична гемоглобинурия при краш-синдромі та ін. Тимчасова гемоглобинурия зустрічається у пацієнтів, що приймають залізовмісні препарати.

Характеристика форм гемоглобінурії

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія

Відмінною особливістю пароксизмальної нічний гемоглобинурии (хвороби Маркіафави-Мікеле) служать напади внутрішньосудинного гемолізу (гемолітичний криз), що розвиваються переважно в нічний час. Захворювання реєструється з частотою 1: 500000. Гемолітичні кризи можуть провокуватися переохолодженням, інфекцією, вакцинацією, гемотрансфузіями, фізичними навантаженнями, хірургічними втручаннями.

Пароксизми гемолізу еритроцитів супроводжуються гарячковим станом, артралгиями, сонливістю, болями за грудиною, в животі і попереку. ознакою наростаючою залізодефіцитної анемії служать загальна слабкість, желтушность шкірних покривів і слизових оболонок. Характерно збільшення печінки і селезінки. Виділення сечі темного кольору відзначається тільки у чверті пацієнтів з пароксизмальною нічний гемоглобінурія.

Найбільш небезпечними проявами пароксизмальної нічний гемоглобинурии служать тромбози брижових судин, судин нирок, периферичних судин. Тромбоз печінкових вен супроводжується різким збільшенням розмірів печінки, прогресуючим асцитом, варикозним розширенням вен стравоходу. Постійна гемосідерінурія часто призводить до виникнення канальцевого нефріта- на висоті гемолітичного кризу може розвинутися гостра ниркова недостатність.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія нерідко розвивається у пацієнтів з апластичну анемію, предлейкозе або гострим мієлоїдний лейкоз, тому вимагає проведення повного гематологічного обстеження хворого.

маршова гемоглобінурія

Симптоматика маршової гемоглобинурии зазвичай більш стерта і розвивається поступово. Озноб і підвищення температури характерні. Відзначається слабкість, яка також може бути наслідком загального фізичного стомлення від марш-кидка. Разом з тим, патогномонічним ознакою даної форми гемоглобінурії є темне забарвлення сечі. Після припинення маршової навантаження самопочуття нормалізується, сеча світлішає.

Помічено, що практично у всіх осіб, які зіштовхнулися з маршової гемоглобинурией, є виражений поперековий лордоз. Самостійного клінічного значення дана форма гемоглобінурії не має.

Холодова пароксизмальна гемоглобінурія

Рідкісна форма гемолітичної анемії - пароксизмальна холодова гемоглобінурія протікає приступообразно. Пароксизми холодової гемоглобинурии зазвичай провокуються переохолодженням і супроводжуються гіпертермією (іноді до 40 ° С), приголомшливими ознобами, нудотою і блювотою, абдомінальними болями. Виявляється гепато- і спленомегалія, жовтуватий колір шкіри і склер, характерне забарвлення сечі.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія, викликана гострими вірусними інфекціями, зазвичай дозволяється разом з основним захворюванням. При сифілісі і малярії захворювання може тривати роками.

діагностика гемоглобінурії

Основним макроскопічною ознакою гемоглобінурії служить зміна кольору і структури зібраної сечі. Колір сечі може бути темно-червоним, коричневим або майже чорним. При відстоюванні сеча чітко розділяється на 2 шари: верхній - прозорий і нижній - містить домішки у вигляді детриту. Лабораторними тестами, які підтверджують гемоглобинурию, служать проба з сульфатом амонію, виявлення гемосидерину в осаді, дослідження сечі методом електрофорезу або іммуноелектрофореза.

Для уточнення загальної картини крові досліджується гемограмма. З метою виявлення компонентів комплементу або антитіл, фіксованих на поверхні еритроцитів, проводиться проба Кумбса. Показано дослідження коагулограми, біохімічних показників крові (білірубіну, сечовини, лужної фосфатази та ін.). Для оцінки стану кровотворення, особливо в разі панцитопении при пароксизмальної нічний гемоглобинурии, потрібне проведення пункції кісткового мозку і дослідження мієлограми.

Гемоглобинурию необхідно відрізняти від гематурії і захворювань, для яких вона характерна (каменів в нирках, гострого гломерулонефриту), Порфірії, аутоімунної гемолітичної анемії, апластичної анемії.

лікування гемоглобінурії

Лікувальна тактика при різних формах гемоглобінурії визначається гематологом. Маршова і пароксизмальна холодова гемоглобінурія зазвичай вирішуються без спеціального втручання. У разі розвитку хронічної аутоімунної холодової гемоглобинурии призначаються глюкокортикоїди і імунодепресанти (циклофосфамід, азатіоприн).

Терапія пароксизмальної нічний гемоглобинурии в основному симптоматична: трансфузии еритроцитів, введення непрямих антикоагулянтів, прийом препаратів заліза. При гіпоплазії червоного кісткового мозку призначаються глюкокортикоїди (преднізолон), анаболічні препарати (неробол) або андрогени, антітімоцітарний імуноглобулін. При вираженому гиперспленизме може бути виправдана спленектомія. При відсутності ефекту від інших методів лікування пароксизмальної нічний гемоглобинурии вирішується питання про пересадку кісткового мозку, від сумісного за HLA-системі донора.

З метою запобігання розвитку гемоглобінурії рекомендується уникати провокуючих чинників: отруєнь, інтоксикацій, інфекційної захворюваності, надмірних фізичних навантажень, травм та ін.