Стенокардія принцметала

Стенокардія Принцметала (вазоспастична, варіантна, спонтанна стенокардія) - клінічна форма стенокардії спокою, що виникає внаслідок коронарного ангіоспазму при відсутності підвищення метаболічних потреб серцевого м`яза до настання нападу. Вазоспастична стенокардія отримала свою назву на ім`я американського кардіолога М. Принцметала, що вперше описав цю форму захворювання в 1959 році.

У кардіології стенокардії Принцметала відноситься до рідкісних варіантів ІХС, який зустрічається у 2-5% хворих. Виділення стенокардії Принцметала в окрему форму обумовлено істотними особливостями її клінічного перебігу, діагностики та лікування. Стенокардії Принцметала може бути ізольованим синдромом або поєднуватися зі стенокардією напруги. Стенокардією Принцметала зазвичай страждають особи середнього віку (30-50 років), т. Е. В цілому контингент хворих на вазоспастичну стенокардію молодше, ніж пацієнти з нестабільною стенокардією, що розвивається на тлі коронарного атеросклерозу.

Причини і механізми стенокардії Принцметала

В основі стенокардії Принцметала лежить раптовий різкий тимчасовий спазм великої гілки вінцевої артерії до стану критичної або тотальної обструкції, що приводить до скорочення або значного зменшення припливу крові до міокарда.

Головним етіологічним фактором стенокардії Принцметала є атеросклероз, нерідко ще в своїй початковій стадії. Пацієнти зі стенокардією Принцметала, як правило, є злісними курцями і часто мають різні супутні захворювання (артеріальну гіпертензію, холецистит, виразкову хворобу, алергічні реакції та ін.), що характеризуються дисбалансом в стані вегетативної нервової системи і схильністю до судинних спазмів.

Напади стенокардії Принцметала можуть викликатися локальним або загальним охолодженням, емоційним стресом, гипервентиляцией, що супроводжується дихальним алкалозом, проте частіше виникають без видимих причин. Характерною ознакою стенокардії Принцметала служить розвиток нападів в стані спокою, при відсутності провокуючих чинників або при виконанні звичайної, яка добре переноситься фізичного навантаження.

Спазм судинної стінки і зменшення просвіту коронарної артерії можуть бути обумовлені підвищенням активності симпатичної і парасимпатичної нервової системи, а також вазоконстрикторного дією серотоніну, гістаміну, тромбоксану. Важливим моментом є функціональний стан ендотелію вінцевих артерій: ендотеліальна дисфункція і коагуляції крові грає істотну роль в патогенезі коронарної хвороби.

У 95% хворих на стенокардію Принцметала в коронарних артеріях не розвивається гемодинамічнозначущої стенозу. Судинний спазм зазвичай виникає в субепікардіальному (проксимальної) частини артерій, в області її атеросклеротически зміненої ділянки, однак може дифузно охоплювати всю артерію з її дрібними відгалуженнями. При стенокардії Принцметала можливий спазм морфологічно змінених вінцевих артерій.

Симптоми стенокардії Принцметала

Напади стенокардії Принцметала розвиваються в спокої, зазвичай вночі або в ранні ранкові години. Можливий варіант виникнення ангінозних болів під час повсякденної помірного фізичного навантаження, часто в один і той же час доби.

Клінічно напад стенокардії Принцметала характеризується раптовою появою болів в серці, інтенсивного давить, пекучого, ріжучого характеру. На висоті нападу виникає профузное потовиділення, тахікардія, артеріальна гіпотонія (Іноді, навпаки, відзначається підвищення артеріального тиску), головний біль, нудота, блідість шкірних покривів, непритомний стан. Може мати місце порушення серцевого ритму і провідності, частіше за типом тріпотіння передсердь, пароксизмальної шлуночкової тахікардії, шлуночкової екстрасистолії- атріовентрикулярної блокади, блокади ніжок пучка Гіса- в рідких випадках - фібриляції шлуночків.

Напад стенокардії Принцметала триває від 5 до 15 хвилин, іноді до півгодини, переноситься пацієнтом набагато важче, ніж напад звичайної стенокардії, важко купірується. Напади можуть повторюватися серіями, кілька разів поспіль з проміжками в 2-15 хвилин-в інших випадках напади носять поодинокий, спорадичний характер, виникаючи один раз на добу, тиждень, місяць. Поза нападами пацієнти відчувають себе практично здоровими. На тлі нападу стенокардії Принцметала може розвинутися великий трансмуральний інфаркт міокарда з результатом в аневризму серця або наступити раптова зупинка серця.

Т. о., Основними клінічними особливостями стенокардії Принцметала служать більш важкі і тривалі ангінозних напади, що виникають в спокої, що протікають з вираженими вегетативними порушеннями, жізнеугрожающімі розладами ритму і провідності.

Діагностика стенокардії Принцметала

Основним об`єктивним діагностичним критерієм стенокардії Принцметала служить ЕКГ, зареєстрована під час нападу. Класичним ознакою стенокардії Принцметала є підйом S-T-сегмента, характерний для трансмуральної ішемії міокарда. На відміну від інфаркту міокарда, при якому підйом відповідного сегмента тримається близько місяця, при стенокардії Принцметала дані зміни реєструються короткочасно, як правило, протягом 5-20 хв., Поки тривають ангінозних болю. Менш специфічними електрокардіографічними ознаками стенокардії Принцметала можуть служити розширення і збільшення амплітуди зубця R, загострення або інверсія зубця U, порушення серцевого ритму і провідності.

Подальше холтерівське ЕКГ-моніторування дозволяє виявити минущі епізоди ішемії, що виникають без значущих змін ЧСС, що підтверджує факт вазоконстрикції.

При підозрі на стенокардію Принцметала, для індукції ангиоспазма, проводяться провокаційні проби з гіпервентиляцією, з введенням ергометрину, ацетилхоліну, ішемічний тест, холодовий тест. Навантажувальні дослідження (велоергометрія, тредміл-тест) виявляють відносно високу толерантність до фізичних навантажень.

При коронарографії у половини пацієнтів зі стенокардією Принцметала виявляється відсутність функціонально значущого (більше 50%) стенозу вінцевих артерій.

Лікування стенокардії Принцметала

При підозрі на стенокардію Принцметала хворі повинні бути госпіталізовані. Метою лікування є усунення ангиоспазма і ішемії міокарда, зменшення ймовірності виникнення аритмій, гострого інфаркту міокарда і раптової коронарної смерті.

З метою купірування нападів стенокардії Принцметала призначається нітрогліцерин сублінгвально- надалі рекомендується прийом нітратів пролонгованої дії. Одночасно (або замість нітратів) призначаються антагоністи кальцію (ніфедипін, верапаміл, дилтіазем), що розширюють коронарні і бічні артерії. При обструктивних захворюваннях коронарних артерій до терапії додаються b-блокатори. Хворим зі стенокардією Принцметала також показаний прийом малих доз антиагрегантов (ацетилсаліцилової кислоти).

Слід пам`ятати, що при різкому припиненні лікування великими дозами нітратів і антагоністами кальцію, може розвиватися синдром відміни, що виражається в збільшенні частоти ангінозних нападів до 50% і більше, розвитку гострого інфаркту міокарда.

При поєднанні стенокардії Принцметала з важким атеросклерозом коронарних судин можливе хірургічне лікування - аорто-коронарне шунтування, ангіопластика і стентування коронарних артерій.

Прогноз і профілактика стенокардії Принцметала

Ризик ускладнень стенокардії Принцметала безпосередньо пов`язаний зі ступенем коронарної обструкції, тривалістю, частотою і тяжкістю нападів. При відсутності обструктивного ураження вінцевих артерій ризик раптової коронарної смерті вкрай низький і становить близько 0,5% в рік. У разі тривалих, часто повторюваних і важких нападів стенокардії Принцметала ймовірність летального результату зростає до 20-25%.

Оскільки стенокардія Принцметала розглядається як один з варіантів прогресуючої коронарної недостатності (нестабільної стенокардії), всі пацієнти повинні перебувати на диспансерному обліку у кардіолога. Профілактичні заходи включають боротьбу з гіперліпідемією, відмова від куріння, нормалізацію тонусу ВНС.