Неврит зорового нерва

Зоровий нерв (n. Оpticus) складається з відростків (аксонів) нейронів сітківки. Останні сприймають зображення і передають інформацію про нього у вигляді нервових імпульсів, що йдуть по аксонах в церебральні зорові центри. Кожен зоровий нерв складається більш ніж з 1 млн. Аксонів. Він починається диском зорового нерва, розташованому на сітківці і доступному офтальмологічного огляду. Що знаходиться всередині очниці частина n. opticus носить назву інтрабульбарной (внутріглазнічной). Після виходу з орбіти зоровий нерв проходить в порожнині черепа, ця його частина називається ретробульбарной. В області турецького сідла відбувається перехрещення зорових нервів (хіазма), де вони частково обмінюються своїми волокнами. Закінчуються зорові нерви в зорових центрах середнього і проміжного мозку.

На всьому протязі зоровий нерв оповитий оболонками, які тісно пов`язані з прилеглими структурами орбіти і головного мозку, а також з церебральними оболонками. Це обумовлює часте виникнення невриту зорового нерва при запальних захворюваннях очниці, мозку і його оболонок.

Етіологія і патогенез невриту зорового нерва

Серед чинників, що провокують неврит зорового нерва, найбільш часто виступають запальні процеси орбіти (періостит, флегмона), Очного яблука (іридоцикліт, Рітіні, кератит, панофтальмит) І головного мозку (арахноидит, менінгіт, енцефаліт) - інфекційні процеси в носоглотці (етмоїдит, гайморит, фронтит, хронічний тонзиліт, ангіна, фарингіт). До розвитку невриту зорового нерва можуть привести загальні інфекції: туберкульоз, малярія, висипний тиф, бруцельоз, ГРВІ, дифтерія, гонорея та ін. Серед інших причин можна назвати алкоголізм, ЧМТ, ускладнену вагітність, системні захворювання (подагра, колагенози), Хвороби крові, цукровий діабет, аутоімунні порушення. Найчастіше неврит зорового нерва маніфестує при розсіяному склерозі.

Запальний процес (неврит) Може розвиватися як в оболонках зорового нерва, так і в його стовбурі. При цьому запальний набряк і інфільтрація призводять до здавлення зорових волокон з їх подальшою дегенерацією, яка і є причиною зниження гостроти зору. Після стихання гострого запалення деякі волокна можуть відновлювати свою функцію, що клінічно проявляється поліпшенням зору. Важкий перебіг оптичного невриту часто призводить до розпаду нервових волокон і розростання на їх місці гліальних тканини. розвивається атрофія зорового нерва з незворотнім падінням гостроти зору.

При розсіяному склерозі в основі невриту лежить процес демієлінізації нервових волокон - руйнування їх мієлінової оболонки. Хоча демиелинизация не є запальним процесом, в медичній літературі і на практиці демієлінізуюче поразку n. оpticus відносять до ретробульбарного невриту, оскільки їх клінічні симптоми ідентичні.

Класифікація невриту зорового нерва

Неврит зорового нерва може бути класифікований залежно від його етіології і локалізації поразки. У зв`язку з етіологічним фактором виділяють інфекційний, параінфекціонние, демієлінізуючий, ішемічний, токсичний і аутоімунний неврит. До параінфекціонние відносять оптичні неврити, які є наслідком вакцинації або перенесеної вірусної інфекції. Ішемічний неврит може виникнути в результаті ГПМК. Класичним видом токсичної невриту є ураження зорового нерва при отруєнні метиловим спиртом.

За місцем ураження n. оpticus розрізняють інтрабульбарний і ретробульбарний неврит зорового нерва. Інтрабульбарний неврит (папілом) протікає зі змінами диска зорового нерва і є найпоширенішою формою оптичного невриту у дітей. Поєднання папиллита з ураженням шару нервових волокон сітківки класифікується як нейроретініт. Останній зустрічається досить рідко і може є наслідком вірусних захворювань, хвороби котячих подряпин, хвороби Лайма і сифілісу. Про ретробульбарном невриті говорять при ураженні зорового нерва після його виходу з орбіти. Найчастіше він асоційований з розсіяним склерозом. При ретробульбарном невриті офтальмоскопия не виявляється змін з боку диска зорового нерва, вони можуть з`являтися тільки в пізніх стадіях захворювання при поширенні процесу на внутріглазнічную частина нерва. Через поширення запальних і дегенеративних змін n. opticus в процесі захворювання, розподіл невриту на інтра- і ретробульбарний вельми умовно.

Симптоми інтрабульбарного невриту

Характерно гостре виникнення зорових порушень. Їх вираженість і характер залежать від ступеня ураження поперечника зорового нерва. При тотальному процесі гострота зору падає аж до повної сліпоти (амавроза). При частковому - гострота зору може зберігатися навіть на рівні 1,0. Однак в поле зору з`являються плями - парацентральние або центральні скотоми, що мають аркоподібними або округлу форму-відзначається зниження колірного сприйняття і темнової адаптації, низький рівень лабільності зорового нерва і критичної частоти злиття мигтіння.

З перших днів існування невриту виявляється патогномоничная картина змін диска зорового нерва: гіперемія, розмитість меж, набряклість ексудативного типу, помірне розширення судин, наявність штріхообразним крововиливів в тканини диска і околодісковой області. Якщо ексудат наповнює судинну воронку і імбібірует прилеглі шари склоподібного тіла, то очне дно візуалізується нечітко. На відміну від застійних дисків, пов`язаних з внутрішньочерепної гіпертензією та гідроцефалією, при невриті зорового нерва відсутня виражене випинання (проминенция) диска, зміни носять, як правило, односторонній характер.

Гострий період триває від 3 до 5 тижнів. Потім гіперемія і набряклість диска поступово проходять, крововиливи розсмоктуються, межі диска знову набувають чітких обрисів. У більш рідкісних випадках при тяжкому перебігу оптичного невриту відбувається атрофія n. opticus. При цьому офтальмоскопия виявляє блідий диск з ниткоподібно звуженими судинами і чіткими кордонами.

Симптоми ретробульбарного невриту

У клініці ретробульбарной форми невриту зорового нерва розрізняють 3 типи запальних змін: аксіальний, периферичний і трансверсально.

Аксіальне запалення зачіпає переважно пучок проходять в зоровому нерві аксонів. Характеризується розладом центрального зору з утворенням в поле зору центральних худобою і значним зниженням функціональних тестів.

Периферичний тип ретробульбарного невриту пов`язаний з виникненням запального процесу в оболонках нерва і його подальшим поширенням вглиб нервового стовбура. При цьому відбувається значне скупчення ексудату під оболонками зорового нерва, що обумовлює появу у пацієнтів так званих "оболонкових" болів в оці, наростаючих при русі очного яблука. Характерно концентричне звуження зорових полів при збереженні центрального зору. Результати функціонального тестування можуть бути в нормальних межах.

Найбільш важким є трансверсально тип ретробульбарного невриту, при якому запалення охоплює всі тканини зорового нерва. Гострота зору зменшується до сліпоти. Функціональні тести показують вкрай низький результат.

Всі типи ретробульбарного невриту характеризуються відсутністю змін диска зорового нерва. Лише в через місяць від маніфестації захворювання при офтальмоскопії може визначатися деколорація диска, ознаки тотальної або часткової атрофії зорового нерва.

Діагностика невриту зорового нерва

Оскільки неврит зорового нерва є міждисциплінарною патологією, його діагностика часто вимагає спільної участі фахівців в галузі неврології та офтальмології. У типових випадках для верифікації діагнозу досить консультації офтальмолога, в ході якої відбувається зіставлення скарг пацієнта, даних перевірки гостроти зору, результатів периметрії і офтальмоскопії.

Найважливішим завданням є диференціація змін диска при оптичному невриті від застійного диска. Це особливо актуально при легкому перебігу невриту з мінімальними розладами зорової функції і при поєднанні невриту з набряком диска. У таких випадках виявлення в тканини диска вогнищ ексудації і дрібних крововиливів свідчить на користь невриту. Розрізнити ці стани допомагає флюоресцентная ангіографія очного дна. Для виключення застійного диска в складних випадках може знадобитися консультація невролога, луна-енцефалографія, люмбальна пункція.

З метою визначення етіології оптичного невриту можливе проведення МРТ головного мозку, посіву крові на стерильність, ПЛР-досліджень, ІФА, RPR-тесту, консультації інфекціоніста, ревматолога, імунолога та ін.

Лікування та прогноз невриту зорового нерва

Етіотропна терапія визначається причиною розвитку невриту. Лікування проводиться в невідкладному порядку в стаціонарних умовах. До встановлення етіології захворювання зазвичай використовують протизапальну, дегідратаційного, антибактеріальну, метаболічну, десенсибілізуючу і імунокорегуючої лікування. Призначають антибіотики широкого спектру (крім групиаміноглікозидів), кортикостероїди, діакарб з препаратами калію (панангін), внутрішньовенні інфузії глюкози, внутрішньом`язове введення магнію сульфату, ноотропіл, вітаміни групи В, актовегін. Після встановлення природи ураження зорового нерва переходять до специфічної етіотропної терапії (наприклад, протитуберкульозне лікування, хірургічне лікування тонзиліту і синуситів).

Невідкладна терапія при виникненні оптичного невриту на тлі отруєння метиловим спиртом полягає в терміновому промиванні шлунка і дачі хворому всередину 30% етилового спирту (горілки). Останній діє як протиотрута, витісняючи з організму метиловий спирт. Разова доза становить 100г і вводиться кожні 2-3 год.

При виявленні ознак атрофії зорового нерва додатково рекомендують спазмолітики і препарати для поліпшення мікроциркуляції (сермион, трентал, нікотинамід, нікотинова кислота).

Результат як інтра-, так і ретробульбарной форми оптичного невриту залежить від виду і тяжкості ураження. Він варіює від повного відновлення зорової функції до розвитку атрофії і амавроза.