Пангіпопітуїтаризм

Гормони передньої долі гіпофіза (АКТГ, ЛГ, СТГ, ТТГ, ФСГ і пролактин) - основні регулятори діяльності периферичних залоз внутрішньої секреції (щитовидної залози, кори надниркових залоз, яєчників і сім`яників), надають опосередкований вплив практично на всі життєво важливі функції організму. Тотальне зниження або припинення секреції тропних гормонів при пангипопитуитаризма призводить до вторинної недостатності відповідних ендокринних залоз-мішеней і розвитку симптомів гіпотиреозу, гипокортицизма, гипогонадизма, низькорослості, агалактії і ін. 

Первинний пангипопитуитаризм розвивається внаслідок вродженого або набутого деструктивного ураження передньої долі гіпофіза. При вторинному пангипопитуитаризма дефіцит аденогіпофізарной гормонів обумовлений пошкодженням ядер гіпоталамуса і зниженням або відсутністю секреції гіпоталамічних рилізинг-гормонів. Клінічні ознаки пангипопитуитаризма виявляються, як правило, при пошкодженні (вираженої субкапсулярной атрофії і рубцевої трансформації) не менше 90-95% функціонально активної гіпофізарної тканини. Прогресуюча атрофія і виражений фіброз з порушенням всіх функцій спостерігається у внутрішніх органах, гладкою і скелетної мускулатури. Найчастіше (у 65% випадків) пангипопитуитаризм зустрічається у жінок молодого і середнього віку (від 20 до 40 років).

причини пангипопитуитаризма

До недостатності секреції тропних гормонів при пангипопитуитаризма можуть приводити різні патологічні стани передньої долі гіпофіза і гіпоталамуса. Найчастіше пангипопитуитаризм виникає при порушеннях кровообігу гіпоталамо-гіпофізарної області (ішемічний некроз, інфаркт тканини гіпофіза, апоплексія гіпофіза, судинний тромбоз, аневризми внутрішньої сонної артерії).

У зоні підвищеного ризику по розвитку пангипопитуитаризма знаходяться жінки з масивної (більше 1 л) крововтратою під час пологів, абортів (синдром Симмондса - Шиена, гіпоталамо-гіпофізарна кахексія), що приводить до гіповолемії, артеріальної гіпотензії, шоку і циркуляторної гіпоксії гіпофіза. Повторні і часті вагітності та пологи, викликаючи функціональне напруження гіпофіза, привертають до розвитку пангипопитуитаризма.

Ішемічні зміни в гіпофізі у чоловіків можуть виникати в результаті рясних шлунково-кишкових і носових кровотеч.

Є висока ймовірність розвитку пангипопитуитаризма при доброякісних пухлинах гіпофіза і гіпоталамуса (аденома, краніофарингіома, кіста, менінгіома, ангіома ніжки гіпофіза) або метастазах злоякісних пухлин в гіпоталамо-гіпофізарну область.

отримані важкі черепно-мозкові травми з внутрішньомозковими крововиливами, хірургічні втручання і променева терапія з приводу гіпоталамічних і гіпофізарних пухлин можуть стати причиною пошкодження клітин аденогіпофіза і / або гіпоталамуса.

До більш рідкісних причин пангипопитуитаризма відносять хвороба хенд-Шюллера-Крісчен, саркоїдоз, гемохроматоз. Деякі інфекції (туберкульоз, малярія, сифіліс, енцефаліт, грип) Здатні викликати запально-деструктивні зміни, що руйнують тканину гіпофіза. важкий токсикоз другої половини вагітності також може провокувати аутоімунне ураження залози - лімфоцитарний гіпофізит з інфільтрацією і заміщенням тканини гіпофіза на лімфоїдну з розвитком його функціональної недостатності.

У деяких випадках причини пангипопитуитаризма виявити не вдається (ідіопатичний пангипопитуитаризм).

симптоми пангипопитуитаризма

Клінічна картина пангипопитуитаризма включає специфічні симптоми поєднаної поліендокринний недостатності і різноманітні нейровегетативні прояви. Виразність симптоматики пангипопитуитаризма залежить від ступеня деструктивного ураження аденогіпофіза. Зазвичай захворювання розвивається поступово, в окремих випадках має гострий початок і може в короткий термін привести до смерті хворого. Першими зазвичай знижуються Соматотропного і гонадотропної функції, потім тиреотропного і адренокортикотропного активність.

Часткова або повна недостатність гонадотропінів (ЛГ і ФСГ) при пангипопитуитаризма призводить до порушення регуляції статевих залоз. У чоловіків знижується рівень тестостерону, лібідо і потенція, поступово зникають вторинні статеві ознаки (оволосіння на підборідді, в пахвових западинах, на лобку), розвивається атрофія передміхурової залози, яєчок, сім`яних пухирців і статевого члена, олігоазооспермія.

У жінок зникають ознаки естрогенної активності, настає аменорея і гіпотрофія внутрішніх і зовнішніх статевих органів, грудних залоз, депігментація ареола сосків, післяпологова агалактия (синдром Шиена).

Домінуючим симптомом пангипопитуитаризма є різке зниження маси тіла з втратою підшкірно-жирового шару, атрофією м`язів і зменшенням обсягу внутрішніх органів аж до кахексії. З боку шкірних покривів при пангипопитуитаризма відзначаються зниження потовиділення, лущення і зморщування, розвиток восковидного відтінку з ділянками брудно-землистої пігментації на обличчі і в шкірних складках, акроціаноз. Трофічні порушення сприяють декальцінаціі кісткової тканини, розвитку остеопорозу, руйнування зубів, випадання волосся. При гапоталамо-гіпофізарних пухлинах виникає підвищення внутрішньочерепного тиску, головні болі, зниження гостроти зору.

Дефіцит ТТГ при пангипопитуитаризма призводить до появи ознак гіпотиреозу: млявості, сонливості, брадикардії, зниження артеріального тиску, атонії шлунково-кишкового тракту.

Недостатність АКТГ викликає вторинний гіпокортицизм, що збільшують нездужання і гіпотонію, знижує резистентність організму до інтеркурентних інфекцій і стресових ситуацій, що сприяє розвитку гіпоглікемії, важких диспепсичних розладів. Хворі пангіпопітуітарізмом відчувають різку слабкість, адинамию, порушення терморегуляції, неврологічні порушення (поліневрити, полірадикулоневрити з вираженим больовим синдромом).

Недостатність гормону росту (СТГ) і тиреотропіну у дітей з пангіпопітуітарізмом обумовлює затримку росту (гипофизарную карликовість), Відставання статевого розвитку, когнітивні порушення.

При першій-ліпшій нагоді пангипопитуитаризма спостерігається порушення психічного здоров`я: зниження емоційної активності, апатія, депресія, явища старечої інволюції. При пангипопитуитаризма високий ризик розвитку ортостатичний колапс і коматозного стану внаслідок поєднання гострої надниркової недостатності і прогресуючого гіпотиреозу. гіпофізарна кома може розвиватися раптово, з наростанням адинамии (аж до повної знерухомлених), ознак гипонатриемии і гіпоглікемії, тетанического синдрому, гіпотермії.

діагностика пангипопитуитаризма

Діагностика пангипопитуитаризма заснована на аналізі анамнестичних даних, клінічної картини, результатів гормонального, нейрорадіологіческом, офтальмологічного обстеження і рентгенографії.

Для оцінки порушення функції органів - мішеней при пангипопитуитаризма досліджують рівні гормонів ендокринних залоз: ТТГ і Т 4, АКТГ, 17-ОКС, ЛГ і ФСГ, СТГ, пролактину, тестостерону, естрадіолу, кортизолу в крові і сечі. Для уточнення резервів гіпофізарних гормонів проводять діагностичні тести (стимуляційні проби з введенням рилізинг-гормонів, прийомом метірапона, гіпоглікемічну пробу з інсуліном та ін.). Часто в лабораторній діагностиці використовують визначення змісту в крові соматомедину-С (інсуліноподібний фактор росту - ІФР-1), що відображає рівень СТГ.

Важливе діагностичне значення при пангипопитуитаризма мають наявність гіпохромною і нормохромной анемії, іноді лейкопенії з еозинофілією і лимфоцитозом, низького рівня глюкози і підвищеного вмісту холестерину в крові.

Для візуалізації структурних аномалій гіпофізарно-гіпоталамічної області при пангипопитуитаризма виконують МРТ або КТ, позитронну емісійну томографію (ПЕТ) головного мозку, конусну бічну краніографія турецького сідла, для виявлення судинних аномалій або аневризм - церебральну ангіографію. Також показані рентгенографія органів грудної клітини, черепа, хребта, кісток рук для визначення кісткового віку у дітей і наявності явищ остеопорозу у дорослих, дослідження полів зору.

Диференціальна діагностика пангипопитуитаризма в ендокринології проводиться з первинними ендокринопатія, поліендокринний аутоімунним синдромом, захворюваннями, що призводять до різкого схудненню і виснаження (на злоякісні новоутворення, туберкульоз, ентероколітами, тропічної діареєю (спру), порфірією, психогенної анорексією, дистрофічній міотонію).

лікування пангипопитуитаризма

При пангипопитуитаризма для компенсації втрачених функцій периферичних ендокринних залоз призначають відповідну гормонально-замісну терапію з індивідуальним підбором доз і схем прийому препаратів. У терапії пангипопитуитаризма для стимуляції лінійного росту у дітей застосовують соматотропін- для усунення симптомів гіпотиреозу - тиреоїдні гормони (левотироксин натрію), при надниркової недостатності - преднізолон, гідрокортизон (іноді в поєднанні з мінералокортикоїдами).

У лікуванні проявів гипогонадизма показані статеві гормони: у жінок - препарати естрогену і прогестерону для відновлення менструальної функції, гонадотропіни (гонадоліберину) при безплідді, у чоловіків - тестостерон - для нормалізації статевого потягу і потенції.

У разі пангипопитуитаризма пухлинного генезу паралельно з замісною терапією проводять адекватне лікування пухлини: при невеликих розмірах пухлини - транссфеноідального мікрохірургічне видалення в поєднанні з променевою терапією, при пролактинома - прийом агоністів допаміну (бромкриптина, перголід, каберголина) за показаннями доповнений хірургічним втручанням або променевою терапією. При апоплексії гіпофіза виправдана невідкладна декомпресія гіпофіза транссфеноідального доступом, а також використання високих доз глюкокортикоїдів.

Прогноз і профілактика пангипопитуитаризма

Прогноз при пангипопитуитаризма визначається першопричиною, що обумовило функціональну недостатність аденогипофиза і адекватністю лікувальних заходів (хірургічного лікування, ЗГТ).

Після проведеного лікування пангипопитуитаризма необхідна оцінка гормонального статусу пацієнта (через 3, 6, 12 місяців і далі щорічно), при розвитку дефектів зору - показані рентгенографія області турецького сідла і візуалізація гіпофіза (кожні 2 роки протягом 10 років).

Профілактичні заходи включають запобігання масивних післяпологових та інших кровотеч, ЧМТ, нейроінфекцій та ін. ушкоджують гіпофіз факторів.