Змішана бронхіальна астма

змішана бронхіальна астма - хронічне запальне захворювання бронхів, що протікає з бронхіальною гіперреактивністю і обструкцією, що поєднує в собі ознаки атопічний і неатопической бронхіальної астми. Бронхіальна астма змішаного генезу частіше зустрічається у дітей старше 4-5 років. Змішана бронхіальна астма більш поширена в індустріальних районах і місцевостях з прохолодним, вологим кліматом. Складність діагностики і терапії змішаної бронхіальної астми обумовлена великим спектром можливих причинних факторів, а також участю в патогенезі відразу декількох механізмів (зазвичай атопічного та інфекційно-залежного). Бронхіальна астма є міждисциплінарною медичною проблемою, над якою працюють фахівці в області пульмонології, алергології та імунології, мікробіології та ін.

Причини змішаної бронхіальної астми

Причини, що визначають своєрідність перебігу змішаної бронхіальної астми, об`єднують різні ендогенні та екзогенні фактори. До числа найважливіших внутрішніх детермінант належать генетична схильність (підвищене вироблення IgE, зміна іннервації бронхів, успадкування атопії, етнічні та статеві особливості та ін.). Зовнішні фактори можуть бути представлені інфекційними агентами, неінфекційними алергенами (пилок, пил, шерсть, медикаменти, продукти харчування, виробничі сенсибілізатори), метеорологічними умовами (коливання температури, вологості, тиску). У більшості випадків змішана бронхіальна астма формується з атопічної форми шляхом накладення інфекційної сенсибілізації.

Безпосередніми тригерами астматичного нападу можуть виступати стресові ситуації, фізичні та психо-емоційні навантаження, ГРВІ, різкі запахи, алергени, що надходять із зовнішнього середовища, вдихання тютюнового диму і аерополлютантов. У всіх хворих змішаною бронхіальною астмою присутні вогнища хронічної інфекції (тонзиліти, синусити, аденоідіти, карієс, гастродуоденіти і ін.) і алергічні захворювання (алергічний риніт, атопічний дерматит, лікарська алергія).

Провідними патогенетичними ланками бронхіальної астми служать запалення бронхіальної стінки, гіперреактивність бронхів і, як наслідок, - бронхоспастічеськая реакція у відповідь на різні неспецифічні і специфічні алергічні стимули.

Класифікація бронхіальної астми

Бронхіальна астма (БА) поділяється за етіологічним принципом, тяжкості і фазами перебігу, рівню контролю над захворюванням. Згідно МКБ-10, прийнято розрізняти переважно алергічну, неалергічний і змішану форми бронхіальної астми. Кожна з названих форм бронхіальної астми може мати легке, середньо-важке або важкий перебіг. Відповідно до критеріїв частоти нападів і величини показників бронхіальної прохідності розрізняють 4 ступені БА.

Перший ступінь - БА легкого ступеня, епізодичного (интермиттирующего) течії. Напади задишки, кашлю, задухи виникають рідше 1-го разу на тиждень в денний час і не частіше 2-х разів на місяць по ночах. Значення ОФВ1 і ПСВ складають більше 80% від належних величин, добова варіабельність ПСВ (пікової швидкості видиху) менше 20%.

Другий ступінь - БА легкого ступеня, персистуючого перебігу. Симптоми поновлюються щотижня (але не щодня) в денний час і частіше 2-х разів на місяць по ночах. Значення ОФВ1 і ПСВ складають менше 80% від належних величин, добова варіабельність відхилення ПСВ менш 20-30%.

Третій ступінь - БА середнього ступеня, персистуючого перебігу. Загострення симптоматики відбувається щодня в денний час і частіше ніж один раз на тиждень по ночах. Значення ОФВ1 і ПСВ складають 60-80% від належних величин, добова варіабельність ПСВ більше 30%.

Четвертий ступінь - БА тяжкого ступеня, персистуючого перебігу. Протягом дня симптоми присутні постійно, нічні загострення виникають часто. Значення ОФВ1 і ПСВ поза нападу опускаються нижче 60% від належних величин, добова варіабельність ПСВ більше 30%.

За рівнем контролю над проявами захворювання виділяють контрольовану, в повному обсязі контрольовану і неконтрольовану бронхіальну астму- по фазі течії - загострення і ремісію.

Симптоми змішаної бронхіальної астми

Змішана бронхіальна астма за своїм перебігом нагадує інфекційно-алергічну, але на відміну від останньої протікає зазвичай в середньо-важкої і важкої формі. Найбільш часті скарги - пароксизмальної кашель і напади задухи, експіраторна задишка, дистанційні свистячі хрипи на видиху, відчуття тяжкості в грудній клітці. Напади БА часто виникають раптово, в тому числі вночі-частота і швидкість купірування пароксизмів залежить від ступеня тяжкості змішаної бронхіальної астми. Після закінчення нападу задухи відзначається відходження невеликої кількості слизового мокротиння.

Для бронхіальної астми змішаного генезу характерно прогресуюче протягом, часті й тривалі загострення, розвиток важко купіруемой нападів. Періоди загострення змішаної бронхіальної астми нерідко протікають з субфебрильною або фебрильною температурою, загостренням супутніх інфекційних захворювань.

Часто виникають легеневі (пневмоторакс, емфізема, ателектази, серцево-легенева недостатність) І позалегеневі ускладнення (легеневе серце, миокардиодистрофия). Якщо захворювання розвивається в дитячому віці, може відзначатися відставання дитини у фізичному розвитку як наслідок хронічної гіпоксії та інтоксикації.

Діагностика змішаної бронхіальної астми

Під час нападу розпізнавання бронхіальної астми не представляє труднощів. Складніше буває встановити клініко-патогенетичної варіант захворювання: з цією метою хворий повинен бути проконсультирован пульмонологом і алергологом-імунологом. Проводяться лабораторні аналізи (крові, мокротиння, змивів з бронхів), рентгенологічне і бронхологіческое обстеження, дослідження параметрів ФЗД.

При зборі анамнезу звертають увагу на алергологічну налаштованість, наявність хронічних інфекційних вогнищ в організмі, зв`язок загострень з певними тригерними факторами, частоту і тяжкість нападів. Аускультативні дані поза нападу характеризуються сухими хрипами, подовженням фази видоха- під час нападу - свистячими (дзижчать) хрипами, чутними на відстані.

Під час обстеження у алерголога проводяться скаріфікаціонние і внутрішньошкірні тести з передбачуваними алергенами, визначаються специфічні IgE в сироватці крові. При мікроскопії мокротиння виявляються еозинофіли в великій кількості, спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена. Також доцільно провести бактеріологічний посів мокротиння на патогенну мікрофлору.

Рентгенографія легенів виявляє їх підвищену легкість, дозволяє виявити ускладнення бронхіальної астми. З метою визначення тяжкості БА необхідно дослідження параметрів ФЗД (в т. Ч. З інгаляційними пробами). Для контролю за бронхообструкцією хворий змішаної бронхіальною астмою навчається навичкам самостійного проведення пікфлоуметріі. Виконання бронхоскопії потрібно для виключення інших причин бронхіальної обструкції, оцінки клітинного складу змивних вод бронхів.

Диференціальний діагноз змішаної бронхіальної астми проводиться на стеноз трахеї і бронхів, чужорідними тілами і пухлинами дихальних шляхів, обструктивним бронхітом, ізольованими формами БА (атопічний, інфекційно-залежною).

Лікування змішаної бронхіальної астми

Терапія змішаної бронхіальної астми представляє певні труднощі у зв`язку з необхідністю впливу на ендогенний компонент і на екзогенну складову захворювання. Обов`язково проведення заходів по елімінації передбачуваного алергену, санації вогнищ хронічного запалення, уникнення контакту з провокуючими загострення факторами.

Медикаментозне лікування БА проводиться декількома групами препаратів: бронходилататорами, протизапальними, протиастматичними, відхаркувальні, антигістамінними та іншими засобами. Базисна (протизапальна) терапія грунтується на призначенні глюкокортикостероїдів (інгаляційних - беклометазон, будесонід- пероральних або внутрішньовенних - преднізолон, дексаметазон) - стабілізаторів мембран огрядних кліток (недокромил натрію, кромогліцієвої кислоти), антагоністів рецепторів лейкотрієнів (аколат, монтелукаст). Інгаляційні бронхолітики (у вигляді аерозолів, розчинів для небулайзерної терапії) використовуються як для купірування нападів, так і для тривалої терапії змішаної бронхіальної астми. До них відносяться сальбутамол, фенотерол, іпратропію бромід, препарати теофіліну і ін.

Симптоматичне лікування БА передбачає використання відхаркувальних засобів, муколитиков, проведення ультразвукових інгаляцій з ферментами. З немедикаментозних методів при змішаній бронхіальній астмі знаходить широке застосування дихальна гімнастика, акупунктура, масаж грудної клітини, кліматотерапія. Нерідко хворі потребують проведення психотерапії. При переважанні атопічного компонента рекомендована АСИТ-терапія.

Прогноз і профілактика змішаної бронхіальної астми

Дана форма БА в прогностичному плані не дуже сприятлива, оскільки нерідко призводить до інвалідизуючим ускладнень. Однак при дотриманні елімінаційних режиму і лікарських рекомендацій можна досягти тривалої ремісії і надовго затримати прогресування захворювання. Профілактика змішаної бронхіальної астми полягає в усуненні екзогенних впливів (контакту з потенційними алергенами, стресів, фізичних перевтоми), підвищенні неспецифічної резистентності, санації інфекційних вогнищ.