Патофізіологія дистальної полінейропатії у хворих на цукровий діабет

Відео: Больова діабетична нейропатія і її лікування

Клінічні та електрофізіологічні дані свідчать про більшу вразливості чутливих волокон периферичних нервів в порівнянні з руховими. Ми пов`язуємо це з рядом причин, головна з яких, на наш погляд, полягає в тому, що імпульси по еферентних волокнах спочатку поширюються по проксимальному ділянці нерва, в той час як порушення аферентних волокон спочатку проводиться по дистальному ділянці нерва. Клінічні, електрофізіологічні та гістологічні дані, як уже вказувалося, свідчать про те, що дистальні ділянки нерва (і перш за все їх леммоціти і мені липові оболонки) страждають раніше і значно сильніше, ніж проксимальні. Ось чому потенціал дії моторних імпульсів буде спочатку майже безперешкодно "перестрибувати" через межперехватние ділянки і його поширення сповільниться в основному в дистальної частини нерва. Однак, маючи ще достатню амплітуду, цей потенціал зможе поширюватися і при значній демиелинизации, але вже не сальтоторно, а безперервно, уздовж всього деміелінізірованних ділянки волокна.

У той же час переважно дистальна сегментарная демиелинизация буде істотно перешкоджати як виникнення розрядів аферентних імпульсів (в нормі рецепторний потенціал утворює ці імпульси в першому до рецептора перехопленні Ранвье), так і проведення їх по аферентні волокнах I типу. При цьому слід мати на увазі, що для поширення збудження по мозкових волокнах амплітуда потенціалу дії повинна бути в 5-6 разів вище порогової величини, необхідної для збудження сусіднього перехоплення. У зв`язку з цим знижена на деміелінізірованних ділянці чутливого нерва амплітуда потенціалу дії вже не досягає зазначеної величини на більш зберіганню ділянці нерва, що може привести навіть до згасання імпульсу.

Друга причина більшої вразливості чутливих волокон, мабуть, обумовлена тим, що виникнення потенціалу дії еферентної волокна відбувається в тілі мотонейрона, т. Е. В значно більш сприятливих умовах (з точки зору збереження обмінних процесів, запасу енергетичного матеріалу), ніж в рецепторі , розташованому, наприклад, на тилу стопи, де діабетичні обмінно-судинні порушення максимально виражені. Ці порушення призводять до значного дефіциту макроергічних фосфорних сполук, які необхідні для нормального функціонування рецептора. Так, дефіцит цих сполук порушує роботу натрій-калієвого насоса, що веде до зниження величини рецепторного потенціалу, який при подразненні або не досягає необхідного критичного рівня (і, отже, не викликає розряду аферентних імпульсів), або ж, досягнувши тільки нижньої межі вказаного рівня , генерує лише рідкісну частоту аферентних імпульсів, що, зокрема, супроводжується зменшенням сили відчуття. Зрозуміло, що в найбільшій мірі вказаний дефіцит енергії матиме місце при виражених судинних порушеннях нижніх кінцівок, а також при тяжкій декомпенсації діабету. При використанні спеціальних методик, ймовірно, можна виявити минуще зниження різних видів чутливості при декомпенсації цукрового діабету.

Третя причина пов`язана з тим, що рухові волокна з`явилися філогенетично раніше чутливих і тому більш стійкі.

Нарешті, говорячи про більшого збереження при дистальній полінейропатії рухової функції нерва в порівнянні з чутливою, крім зазначених вище причин, слід вказати і на значні компенсаторні можливості рухової функції периферичних нервів (про що свідчать клініко-електро-фізіологічні дані).

Для пояснення факту уповільнення швидкості проведення збудження по нервових волокнах в період декомпенсації цукрового діабету слід врахувати, що для поширення нервового імпульсу необхідна робота натрій-калієвого насоса, яка, як уже зазначалося, досить страждає в цей період.

Генез іррітатівний-больового синдрому при дистальній полінейропатії, як показав аналіз наших даних, досить складний. Клінічна симптоматика (болі, парестезії і дизестезії в нижніх кінцівках, гіпералгезія в їх дистальних відділах, хворобливість литкових м`язів і ін.) Свідчить про наявність при зазначеному синдромі подразнення периферичного нервово-рецепторного апарату. Є підстави вважати, що це перш за все обумовлено переважним ураженням (в основному у вигляді сегментарної демієлінізації) товстих мієлінових волокон, які проводять швидку локалізовану біль, при відносному збереженні безміелінових волокон (тип III), які проводять повільну, дифузну біль. Сегментарная демиелинизация, крім того, сприяє (як це передбачається деякими авторами при інших видах патології) розвитку іррітатівний-больового синдрому в результаті порушення ізоляційної функції мієлінових оболонок, що призводить як до зіткненню сусідніх аксонів ділянками, позбавленими мієлінової оболонки, так і до входження струмів, поширюються навколо аксонів. Больові імпульси в цих умовах, мабуть, можуть виникати у відповідь навіть на незначні подразнення тактильних, температурних та інших рецепторів.

Можна думати, що в механізмі підвищення чутливості рецепторів істотну роль відіграє порушення як прямого, так і зворотного аксотока, що виникає в рамках дистальної полінейропатії. Лише на пізніх стадіях розвитку останньої в зв`язку з загибеллю багатьох аксонів і рецепторів така підвищена чутливість змінюється зниженою (гіпестезією) і болю зникають.

У підтримці іррітатівний-больового синдрому певне значення, як ми вважаємо, має характерна для діабету тканинна гіпоксія, яка є максимальною при різкій декомпенсації діабету, дещо меншою при наявності мікро- і макроангіопатії на тлі компенсованого діабету і найменшою при компенсованому діабеті і відсутності судинних порушень. Виражена гіпоксія призводить, як зазначалося вище, до утворення алгогенних речовин (серотонін, гістамін, норадреналін, брадикінін та ін.), Які підвищують судинну проникність. В результаті цього виникає набряк тканин зі здавленням больових рецепторів в м`язах, а крім того, алгогенов речовини, проникаючи в периваскулярні і перицелюлярний простору, самі порушують больові рецептори. При компенсації діабету (і відсутності судинних порушень) кількість таких алгогенних речовин невелика, проте в зв`язку з наявністю при дистальній полінейропатії підвищеної чутливості рецепторів цієї кількості, мабуть, досить для підтримки больових явищ. Разом з тим зрозуміло, чому іррітатівний-больовий синдром більш виражений при декомпенсації діабету і зменшується при його компенсації.

Часте посилення болю в нижніх кінцівках при дистальній полінейропатії в спокої, особливо після тривалої ходьби (що насамперед відноситься до хворих з артеріопатією нижніх кінцівок), мабуть, пов`язано з: 1) накопиченням в період ходьби в м`язах проміжних продуктів обміну і наявністю значної гіпоксії, 2) ослабленням в спокої кровопостачання нижніх кінцівок, 3) зменшенням стимуляції тактильних рецепторів (а можливо, і пропріорецепторов). З нейрофізіологічних досліджень відомо, що імпульси, що надходять від тактильних рецепторів, знижують відчуття болю. Можна припустити, що це відноситься і до Пропріорецептори. Ось чому, коли хворий встає і починає ходити, у нього зменшуються або зникають болі в нижніх кінцівках в результаті як поліпшення при ходьбі кровопостачання м`язів нижніх кінцівок, так і значною стимуляції проприорецепторов і тактильних рецепторів (поверхні стопи).

Ми вважаємо, що причинами частого відсутності при дитячому типі дистальної полінейропатії іррітатівний-больового синдрому (особливо у хворих на діабет у віці до 7 років) є: 1) значно більш тривале збереження (ніж при дорослому типі розвитку дистальної полінейропатії) аферентних волокон, які проводять больові імпульси , і їх рецепторов- 2) адаптація периферичного нервово-рецепторного апарату (який ріс і розвивався в умовах важкого перебігу діабету) до обмінно-гипоксическим нарушеніям- 3) виникнення структурних з Енен в тих рецепторах, стимуляція яких обмінно-гипоксическими порушеннями при дорослому типі дистальної полінейропатії викликає біль.

Зазначені причини роблять зворотним і відсутність нейроміалгіі і період декомпенсації при тривалому ювенильном діабеті. Що ж стосується початкового періоду ювенільного діабету, для якого також характерна відсутність нейроміалгіі, то ми вважаємо, що в слабо розвиненою мускулатури у дітей до 12 років (і особливо до 7 років) недостатньо розвинена і аферентна іннервація, зокрема відповідні больові рецептори м`язів не порушуються при виражених діабетичних обмінно-гіпоксичних порушеннях.

Виникнення нейроміалгіі у дорослих хворих на діабет ми пов`язуємо з тим, то в період декомпенсації діабету є значні біохімічні порушення, зокрема в скелетних м`язах, в яких збільшуються концентрації молочної кислоти та інших проміжних продуктів обміну, розвивається тканинна гіпоксія, що поряд із зсувом рН крові в кислу сторону і т. д. призводить до утворення алгогенних речовин із зазначеним вище механізмом їх больового дії.

При дистальної полінейропатії нерідко спостерігається відчуття печіння в стопах. Ми провели детальне зіставлення клінічних показників у трьох груп хворих: у 30 хворих з цим симптомом, у 56 без такого, у 7 хворих, у яких раніше був цей симптом. Резюмуючи отримані дані, відзначимо, що відчуття печіння спостерігається у хворих в основному старше 40 років при тривалості діабету понад 10 років з помірною артеріопатією і вираженою дистальної полинейропатией (яка все ж не досягає VI і VII стадій розвитку). У міру наростання як тяжкості артеріопатії (яка призводить до значного похолодання стоп), так і патології чутливої іннервації відзначається зникнення відчуття печіння.

Щодо патофізіології останнього ми висловили таке припущення. При наявності в рамках дистальної полінейропатії помірного ураження аферентних волокон, при якому, як ми бачили вище, переважно страждають волокна 16, приєднання макроангіопатичних фактора (артеріопатії) з його гипоксическим впливом на нерви нижніх кінцівок, їх рецептори і тканини стоп посилює патологію аферентних волокон (переважно 16) і їх рецепторів і викликає утворення тих алгогенних речовин, які, активуючи щодо зберіганню волокна III типу, викликають відчуття печіння.

Тепер слід розглянути питання про синдром дистальної гипестезии. Даним терміном ми позначили симптомокомплекс, який спостерігається на пізніх стадіях розвитку дистальної полінейропатії нижніх кінцівок і проявляється відсутністю болю при механічних, хімічних і термічних впливах на стопи, а також при наявності виразки, гангрени і флегмони стопи. Болей в йогах немає ні в спокої, ні при ходьбі (при ходьбі може виникати безболевая форма переміжною кульгавості). У таких хворих виявляються ознаки різко вираженою дистальної полінейропатії з гіпестезією (до анестезії) в формі "панчіх" або "шкарпеток" і відсутністю хворобливості м`язів гомілки. Крім того, у них не викликаються ахіллове і колінні рефлекси, відзначається випадання вібраційної чутливості на стопах і гомілки, а також зазвичай знижено і м`язово-суглобовий почуття. Даний синдром виявлявся у 32 (2,4%) з 1300 хворих, що склало 14% серед 229 хворих з різко вираженою дистальної полинейропатией. Він відзначався у хворих з дорослим типом розвитку дистальної полінейропатії при тривалості діабету понад 12 років, а у хворих з дитячим типом більше 25 років.

З зазначеним синдромом ми пов`язуємо зазначене поруч дослідників відсутність у хворих з діабетичною гангреною стоп болів і переміжної кульгавості. Все ж ці симптоми спостерігаються, за даними різних авторів, від 0,5 до 13,2% випадків діабетичної гангрени стоп. Однією з причин такого значного (в 25 разів) розбіжності, з нашої точки зору, є неоднозначне вирішення питання про те, які некротичні процеси на стопах слід відносити до діабетичних гангрени.

Проведене нами обстеження 61 хворого з діабетичної гангреною стоп дозволило розрізняти, виходячи з провідного етіологічного фактора, наступні чотири форми цієї гангрени: ішемічну, НЕВРОПАТИЧНА, поєднану (ішеміко-НЕВРОПАТИЧНА) і метаболічну. Ішемічна форма спостерігалася у 16 хворих, в основному похилого віку з нетривалим діабетом. У них відзначалися ознаки III стадії облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок (за класифікацією А. Л. Мясіікова), а також були симптоми помірною дистальної полінейропатії змішаного генезу (атеросклеротичного, сенильного і діабетичного). У цих хворих відзначалися і кульгавість, і болі в пораненої стопі.

При невропатической формі (яка була діагностована у 15 хворих у віці до 45 років з тривалістю діабету в середньому більше 20 років) пульсація артерій стоп була або збереженій, або кілька ослабленою, стопи теплі, а полінейропатія виявлялася синдромом дистальної гипестезии. У цих випадках були відсутні як кульгавість, так і болю в ураженій стопі.

Поєднана (ішеміко-невропатическая) форма була у 27 хворих зрілого та похилого віку зі значною тривалістю діабету. У них по було переміжної кульгавості і болів в ураженій стопі, а об`єктивна симптоматика включала судинну патологію, як і у хворих з ішемічною формою, і неврологічну, як при невропатичної формі гангрени стоп.

Нарешті, метаболічна форма була у 3 хворих (у 1 з коротким діабетом і у 2 з діагностованим до виникнення гангрени діабет), у яких некротичний процес на стопах розвинувся па тлі некомпенсованих обмінних порушень, що, мабуть, і послужило причиною зниження резистентності тканин стопи до інфікування. У них була відсутня кульгавість, але були інтенсивні болі в ураженій стопі.

Таким чином, кульгавість характерна тільки для ішемічної форми гангрени стоп, а болю в ураженій стопі виникають при метаболічної та ішемічної формах.

Давно було відмічено, що у хворих з діабетичною гангреною стоп при ходьбі замість болю виникає підвищена стомлюваність ніг. Дійсно, у наших хворих з невропатичної і ішеміко-невропатической формами гангрени стоп (а також з різко вираженою артеріопатією нижніх кінцівок при відсутності гангрени, але з симптомами дистальної гипестезии) слабкість і різка стомлюваність ніг спостерігалася навіть при короткочасної ходьбі (за словами цих хворих, "ноги зовсім не ходять"), Т. Е. Ця стомлюваність була еквівалентом болю при переміжної кульгавості. Іншими словами, у зазначених груп хворих виникала за нашою термінологією "безболевая форма переміжною кульгавості".

Нарешті, слід зазначити, що різке ураження чутливих волокон в рамках синдрому дистальної гипестезии (наближається до деафферентации дистальнихвідділів нижніх кінцівок) має безпосереднє відношення не тільки до симптоматиці, але і до виникнення діабетичної гангрени стоп. З численних робіт по неврогенні дистрофій відомо, що в деафферентірованних тканинах розвиваються важкі дистрофічні і аутоаллергические процеси. До цього слід додати підвищену травматизацію анестезували стопи механічними і термічними факторами, а також те, що такі хворі зазвичай пізно звертаються за медичною допомогою. Ось чому є всі підстави вважати, що зазначені чутливі розлади є одним з провідних факторів у виникненні значно частішою гангрени стоп при наявності діабету, ніж при його відсутності.

Питання про механізм одного з найбільш частих симптомів дистальної полінейропатії - зниженні і випаданні сухожильних і періостальних рефлексів, є вельми діскутабельним. Наші більш ранні клініко-електроміографічні дослідження, включаючи і результати визначення швидкості поширення збудження по моторним волокнам периферичних нервів, підтвердили точку зору тих авторів, які пов`язують зазначені рефлекторні порушення з ураженням афферентной частини рефлекторної дуги. Подальше вивчення цього питання з урахуванням даних по Н-рефлексу і швидкості поширення збудження по аферентні волокнах великогомілкового нерва, а також можливості в деяких випадках відновлення випали пропріоцептивних рефлексів призвело нас до уявлення про те, що зазначені рефлекторні порушення пов`язані з патологією первинних аферентних волокон м`язових веретен , яка перш за все полягає в дистальному типі демиелинизации цих волокон.

Зниження і випадання в рамках дистальної полінейропатії подошвенного рефлексу ми також пов`язуємо з ураженням аферентних волокон рефлекторної дуги. Оскільки аферентні волокна ахіллового і подошвенного рефлексів проходять в складі великогомілкової нерва і дистальні відділи цих волокон майже однаково віддалені від клітинних тел їх нейронів, то здавалося б і страждати від діабетичних обмінно-судинних порушень вони повинні майже однаково. Однак, як ми бачили вище, підошовні рефлекси в рамках дистальної поліневропатії випадають значно пізніше, ніж ахіллове. Ми пояснюємо це дією двох основних факторів. По-перше, судячи з нейрофізіологічним дослідженням, від гіпоксії в першу чергу страждають найбільш товсті мієлінові волокна, а так як в розвитку діабетичної полінейропатії гіпоксія є одним з патогенних факторів, то ясно, що аферентні волокна 1а (що відносяться до рефлекторної дузі ахіллового рефлексу) будуть дивуватися раніше, ніж менш товсті мієлінові волокна і тим більше безміеліновие.

По-друге, ми вважаємо, що кількість аферентних волокон в рефлекторну дугу подошвенного рефлексу значно більше, ніж ахіллового рефлексу. Непрямим підтвердженням такого припущення служать результати нашого дослідження чутливості поверхні стопи, що є рецептивних полем подошвенного рефлексу. Як ми бачили вище, гіпестезія на підошві виникає через кілька років після її появи на схожій з топографічного положення (а значить, і по вразливості аферентних волокон) тильній поверхні стоп. Така ситуація може виникнути лише в тому випадку, якщо кількість шкірних рецепторів і відповідних аферентних волокон на 1 см2 поверхні підошви стопи буде більше, ніж на тилу стопи, що пов`язано, мабуть, зі значно більшою біологічною роллю чутливості на підошві.

У літературі є поодинокі повідомлення про відновлення після мозкового інсульту на стороні геміпарезу випали колінних рефлексів у хворих на діабет. Аналіз наших спостережень, детально викладений раніше, підтвердивши цей факт, разом з тим показав, що, по-перше, він стосується не тільки колінних, а й ахіллове рефлексів, які відновлюються рідше і в меншому обсязі, ніж колінні, по-друге, відновлення колінних і ахіллових рефлексів спостерігається не у всіх хворих з мозковим інсультом (воно було відсутнє у хворих з різко вираженою гіпестезією в формі "панчіх"), І, по-третє, вказане відновлення виникає не тільки після інсульту, а й (хоча і в меншій мірі) після тривалих гіпоглікемічних ком, а також після менінгоенцефаліту.

Під час обговорення механізму відновлення у хворих з дистальної полинейропатией колінних і ахіллових рефлексів під впливом мозкового інсульту, енцефаліту та гіпоглікемічних ком ми виходили з відомого в нейрофізіології факту, що ураження пірамідних і екстрапірамідних шляхів, викликаючи порушення низхідних цереброспінальноїорганічних тоногенная впливів, підвищують збудливість сегментарних мотонейронів (про це ж свідчать і наші дані). При цьому активація мотонейронів призводить до посилення афферентной імпульсації від м`язових веретен. Таке посилення в багатьох випадках виявляється достатнім, щоб компенсувати порушення провідності нервових імпульсів (виникло в основному в результаті демиелинизации) афферентами цих веретен, приводячи до збільшення припливу пропріоцептивних імпульсів до альфа-мотонейронів і відновленню випали ахіллове рефлексів. Ці уявлення дозволяють зрозуміти, що можливість зазначеного відновлення залежить від двох чинників: від ступеня ураження рефлекторної дуги проприоцептивного рефлексу і від ступеня активації ігрек-петлі. Остання буде більш значною при масивному мозковому інсульті, ніж після гіпоглікемічних ком. У тих випадках, коли випадання ахіллових рефлексів відбулося порівняно недавно і пов`язане лише з демиелинизацией аферентів веретен, відновлення цих рефлексів відбувається порівняно легко. Навпаки, при грубому пошкодженні осьових циліндрів аферентів веретен (а тим більше, якщо при цьому вже є ушкодження і еферентних волокон рефлекторної дуги), навіть максимальна стимуляція ігрек-волокон, які, мабуть, також страждають при різко вираженою дистальної полінейропатії, не може привести до відновлення випали рефлексів.

Більш значне відновлення колінних рефлексів, ніж ахіллове, пов`язане з тим, що рефлекторна дуга першого коротше і більш проксимально розташована. У ще більшою мірою, ніж до колінного, сказане вище відноситься до нижньощелепного рефлексу, дуга у якого ще коротше і розташована значно більше орально, ніж у колінного рефлексу. Ось частково чому при наявності перелічених вище чинників у хворих нерідко відзначається збережений або підвищений нижньощелепний рефлекс при випаданні колінних і ахіллових рефлексів.
Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
—хоже

Увага, тільки СЬОГОДНІ!