Облітеруючий ендартеріїт

Облітеруючий ендартеріїт - хронічне захворювання периферичних судин, в основі якого лежить облітерація дрібних артерій, що супроводжується вираженими розладами кровообігу дистальних відділів нижніх кінцівок. Облітеруючий ендартеріїтом хворіють практично виключно особи чоловічої статі: співвідношення чоловіків і жінок становить 99: 1. Облітеруючий ендартеріїт є однією з найбільш частих причин ампутацій кінцівок у молодих працездатних чоловіків.

Облітеруючий ендартеріїт іноді помилково ототожнюється з облітеруючий атеросклероз. Незважаючи на схожість симптоматики, ці два захворювання мають різні етіопатогенетічесіке механізми. Облітеруючий ендартеріїт зазвичай зустрічається серед осіб молодого віку (20-40 років), зачіпає дистальні артеріальні судини (переважно гомілок і стоп). Облітеруючий атеросклероз, будучи проявом системного атеросклерозу, діагностується в більш старшому віці, носить поширений характер і в основному вражає великі артеріальні судини.

Причини облітеруючого ендартеріїту

В судинної хірургії та кардіології питання про причини облітеруючого ендартеріїту залишається спірним. Розглядається роль інфекційно-токсичних, алергічних, гормональних, нервових, аутоімунних факторів, вплив патології згортання крові. Ймовірно, етіологія облітеруючого ендартеріїту МУЛЬТИФАКТОРНОЇ.

Відомо, що до тривалого спастическому станом периферичних судин призводить куріння, хронічні інтоксикації, охолодження і відмороження кінцівок, порушення периферичної іннервації внаслідок хронічного невриту сідничного нерва, поранень кінцівки і т. д. За деякими даними, розвитку облітеруючого ендартеріїту сприяє захворювання висипний тиф, сифілісом, епідермофітією стоп.

Чимале значення в етіології облітеруючого ендартеріїту відводиться нервово-психічним факторам, порушення гормональної функції надниркових і статевих залоз, що провокує вазоспастические реакції. На користь аутоімунного механізму облітеруючого ендартеріїту свідчить поява антитіл до ендотелію судин, підвищення ЦВК, зниження числа лімфоцитів.

Патогенез облітеруючого ендартеріїту

Спочатку розвитку облітеруючого ендартеріїту переважає судинний спазм, який при тривалому існуванні супроводжується органічними змінами стінок судин: потовщенням їх внутрішньої оболонки, пристінковим тромбозом. Внаслідок тривалого спазму виникають трофічні порушення і дегенеративні зміни судинної стінки, що призводять до звуження просвіту артерій, а іноді до їх повної облітерації. Протяжність облітерірован ділянки судини може становити від 2 до 20 см.

Колатеральна мережу, що розвивається в обхід ділянки оклюзії, спочатку не забезпечує функціональні потреби тканин тільки при навантаженні (відносна недостатність кровообігу) - надалі ж розвивається абсолютна недостатність периферичного кровообігу - кульгавість і сильні болі виникають не тільки під час ходьби, але і в стані спокою . На тлі облітеруючого ендартеріїту розвивається вторинний ішемічний неврит.

Відповідно до патофизиологическими змінами виділяють 4 фази розвитку облітеруючого ендартеріїту:

• 1 фаза - розвиваються дистрофічні зміни нервово-судинних закінчень. Клінічні прояви відсутні, порушення трофіки компенсуються колатеральним кровообігом.
• 2 фаза - спазм судин, що супроводжується недостатністю колатерального кровообігу. Клінічно дана фаза облітеруючого ендартеріїту проявляється болями, стомлюваністю, похолоданням ніг, переміжною кульгавістю.
• 3 фаза - розвиток сполучної тканини в інтимі і інших шарах судинної стінки. Виникають трофічні порушення, ослаблення пульсації на артеріях, болі в спокої.
• 4 фаза - артеріальні судини повністю облітерірован або тромбіровани. Розвивається некроз і гангрена кінцівки.

Класифікація облітеруючого ендартеріїту

Облітеруючий ендартеріїт може протікати в двох клінічних формах - обмеженою і генералізованої. У першому випадку уражаються тільки артерії нижніх кінцівок (однієї або обох) - патологічні зміни прогресують повільно. При генералізованої формі уражаються не тільки судини кінцівок, але вісцеральні гілки черевної аорти, гілки дуги аорти, церебральні і коронарні артерії.

На підставі вираженості больової реакції розрізняють IV стадії ішемії нижніх кінцівок при облітеруючому ендартеріїті:

• I - больовий синдром в ногах виникає при ходьбі на дистанцію 1 км;
• II А - до виникнення болю в литкових м`язах пацієнт може пройти відстань понад 200 м;
• IIБ - до появи болю пацієнт може пройти відстань менше 200 м;
• III - больовий синдром виражений при ходьбі до 25 м і в спокої;
• IV - утворюються виразково-некротичні дефекти на нижніх кінцівках.

Симптоми облітеруючого ендартеріїту

Перебіг облітеруючого ендартеріїту проходить 4 стадії: ішемічну, трофічних розладів, виразково-некротичних, гангренозну.

Ішемічний симптомокомплекс характеризується появою відчуття втоми, зябкости ніг, парестезії, оніміння пальців, судом в литкових м`язах і стопах.

Іноді облітеруючий ендартеріїт починається з явищ мігруючого тромбофлебіту (облітеруючий тромбангіїт, хвороба Бюргера), що протікає з утворенням тромбів в підшкірних венах гомілки і стопи.

На другій стадії облітеруючого ендартеріїту всі перераховані явища посилюються, з`являються болі в кінцівках під час ходьби - кульгавість, яка змушує хворого робити часті зупинки для відпочинку. Больові відчуття зосереджені в м`язах гомілки, в області підошов або пальців ніг. Шкіра ніг стає "мармурової" або синюшного, сухой- відзначається уповільнення зростання нігтів і їх деформація- відзначається випадання волосся на ногах. Пульсація на артеріях стоп визначається з працею або відсутній на одній нозі.

Виразково-некротичної стадії облітеруючого ендартеріїту відповідають болю в спокої (особливо в нічний час), атрофія м`язів ніг, набряклість шкіри, освіту трофічних виразок на стопах і пальцях. До язвенному процесу часто приєднуються лимфангит, тромбофлебіт. Пульсація артерій на стопах не визначається.

На останній стадії облітеруючого ендартеріїту розвивається суха або волога гангрена нижніх кінцівок. Початок гангрени зазвичай пов`язане з дією зовнішніх чинників (поранень, порізів шкіри) або з наявної виразкою. Найчастіше вражаються стопа і пальці, рідше гангрена поширюється на тканини гомілки. Розвивається при гангрени синдром токсемії змушує вдаватися до ампутації кінцівки.

Діагностика облітеруючого ендартеріїту

Для діагностики облітеруючого ендартеріїту використовується ряд функціональних проб (Гольдфлама, Шамовой, Самюелса, Термометрична проба та ін.), Досліджуються характерні симптоми (симптом плантарной ішемії Опеля, симптом притиснення пальця, колінний феномен Панченко), що дозволяють виявити недостатність артеріального кровопостачання кінцівки.

Встановленню діагнозу облітеруючого ендартеріїту допомагають УЗДГ судин нижніх кінцівок, реовазографія, термографія, капіляроскопія, осцилографія, ангіографія нижніх кінцівок. З метою виявлення судинного спазму проводяться функціональні проби - паранефральній новокаїнова блокада або паравертебральная блокада поперекових гангліїв.

Реограма характеризується зниженням амплітуди, сглаженностью контурів хвилі в відведеннях з гомілки і стопи, зникненням додаткових хвиль. Дані ультразвукових досліджень (доплерографії, дуплексного сканування) у хворих на облітеруючий ендартеріїтом свідчать про зниження швидкості кровотоку і дозволяють уточнити рівень облітерації судини. Термографическое дослідження виявляє зниження інтенсивності інфрачервоного випромінювання в уражених відділах кінцівки.

Периферична артеріографія при облітеруючому ендартеріїті зазвичай виявляє звуження або оклюзію підколінної артерії і артерій гомілки при нормальній прохідності аорто-клубово-стегнового сегмента- наявність мережі дрібних колатералей.

Облітеруючий ендартеріїт диференціюють від облітеруючого атеросклерозу, варикозного розширення вен, діабетичної макроангіопатії, дискогенних мієлопатія, болів в ногах, обумовлених артрозом і артритом, миозитом, плоскостопістю, радикулітом.

Лікування облітеруючого ендартеріїту

На ранніх стадіях облітеруючого ендартеріїту проводиться консервативна терапія, спрямована на зняття спазму судинної стінки, купірування запального процесу, запобігання тромбозу і поліпшення мікроциркуляції. У курсах комплексної медикаментозної терапії використовуються спазмолітики (но-шпа, нікотинова кислота), протизапальні засоби (антибіотики, антипіретики, кортикостероїди), вітаміни (В, Е, С), антикоагулянти (фенилин, гепарин), антиагреганти (трентал, курантил) і ін . Застосовуються внутрішньоартеріальне інфузії Вазапростан або Алпростану.

При облітеруючому ендартеріїті ефективно фізіотерапевтичне і бальнеологічне лікування (УВЧ, диадинамические струми, електрофорез, діатермія, озокеритові аплікації, сірководневі, радонові, хвойні загальні ванни, місцеві ванни для ніг), гіпербаричнаоксигенація. Обов`язковою умовою ефективного лікування облітеруючого ендартеріїту є повна відмова від куріння.

Операція показана при виразково-некротичної стадії облітеруючого ендартеріїту, болях в спокої, вираженої перемежовується кульгавості при ІІБ ступеня. Всі втручання при облітеруючому ендартеріїті діляться на дві групи: паліативні (поліпшують функцію колатералей) і реконструктивні (відновлюючі порушений кровообіг). До групи паліативних операцій відносяться різні види симпатектомії: періартеріальная симпатектомія, поперекова симпатектомія, грудна симпатектомія (при ураженні судин верхніх кінцівок).

Реконструктивні операції при облітеруючому ендартеріїті можуть включати шунтування або протезування артерії, тромбемболектомію, дилатацію або стентування периферичної артерії, однак виконуються рідко, тільки при обтурації невеликої ділянки судини.

Наявність гангрени є показанням до ампутації сегмента кінцівки (ампутації пальців стопи, ампутації стопи, ампутації гомілки). Ізольовані некрози пальців з чіткою демаркаційною лінією дозволяють обмежитися екзартікуляція фаланг або некректомія.

Прогноз і профілактика облітеруючого ендартеріїту

Сценарій розвитку облітеруючого ендартеріїту залежить від дотримання профілактичних заходів - усунення провокуючих чинників, уникнення травм кінцівок, регулярності проведення курсів медикаментозної терапії, диспансерного спостереження судинного хірурга.

При сприятливому перебігу вдається довго підтримувати ремісію і уникнути прогресування облітеруючого ендартеріїту. В іншому випадку неминучим результатом захворювання будуть гангрена і втрата кінцівки.