Пілоростеноз

Пілоростеноз - органічне звуження вихідного відділу шлунка, що формується при ускладненому перебігу виразкової хвороби шлунка, рідше - при новоутвореннях шлунка. Дане патологічний стан розвивається не більше ніж у 15% пацієнтів з виразковим ураженням шлунка і ДПК. Серед всіх ускладнень ЯБЖ пилоростеноз займає близько однієї третини випадків. Не менш 20% пацієнтів з цією патологією - чоловіки. Розвивається захворювання в працездатному і літньому віці. В останні роки рівень захворюваності стенозом пілоричного відділу шлунка знижується, що пов`язано з розробкою більш ефективних методів противиразкової лікування (інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-гістамінових рецепторів). Особливо актуальна ця клінічна проблема для фахівців в області гастроентерології та хірургії. Природжений пілоростеноз є предметом вивчення педіатрії та розглянуто у відповідному розділі сайту.

причини пілоростеноза

Найбільш частою причиною пілоростеноза є рецидивуюча виразка шлунку. Повторюваний запальний процес з виразкою, не вельми піддається лікуванню, спочатку призводить до набряку і спазму стінок шлунка, а потім до формування рубцевих стриктур і уповільнення пасажу їжі зі шлунка в початкові відділи тонкої кишки. В результаті цього шлунок переповнюється травними соками і харчовими масами, що компенсується посиленням м`язових скорочень його стінок і гіперплазію міоцитів. Поступово розвивається гіпертрофія і стеноз пілоричного відділу - органічна патологія, що характеризується звуженням пілоруса і швидкості випорожнення шлунка. Найчастіше до такого результату приводить каллезная або пенетруюча виразка шлунка, рідше - рубцующаяся виразка.

Однак компенсаторні механізми при пілоростенозі швидко виснажуються, в зв`язку з чим незабаром шлунок значно перерозтягується і збільшується в розмірах, його перистальтика слабшає, застійні явища посилюються. Виникає блювота з`їденої напередодні їжею, веде до втрати великої кількості рідини і електролітів, поживних речовин. При декомпенсації пілоростеноза у пацієнта відзначається важкий метаболічний алкалоз (обумовлений втратою іонів хлору), водно-електролітний дисбаланс, порушення обміну протеїнів. Втрати калію ведуть до слабкості всіх м`язів, проте основне значення має параліч діафрагми і міокарда, що закінчується зупинкою дихання та серцевої діяльності. Гипокальциемия знаменується розвитком судом.

До більш рідкісних причин формування пілоростеноза відносять кровоточить і проривної виразку шлунка або дванадцятипалої кишки (для них характерний післяопераційний пилоростеноз), рак шлунку і інші пухлини цієї локалізації.

симптоми пілоростеноза

До характерних клінічних ознак пілоростеноза відносять блювоту з`їденої напередодні (іноді за кілька діб до цього) їжею, шум плескоту на голодний шлунок (що говорить про застійних явищах), видиму через передню черевну стінку перистальтику в епігастрії. Виразність клінічних ознак залежить від стадії захворювання (компенсована, субкомпенсована або декомпенсована).

На тлі компенсованого пілоростеноза відзначається незначне звуження вихідного відділу шлунка, що супроводжується помірним посиленням його скорочувальної здатності. До звичних симптомів виразкової хвороби приєднуються відчуття переповнення і важкості в шлунку, відрижка кислотою і печія, блювання з`їденої їжею з домішкою кислоти, що приносить хворому полегшення. У блювотних масах візуалізується їжа, прийнята незадовго до нападу. Втрати ваги не спостерігається або вона незначна.

При переході пілоростеноза в стадію субкомпенсації стан пацієнтів погіршується, вони відзначають швидке схуднення та посилення симптомів. З`являються скарги на сильні болі і почуття значної тяжкості в епігастрії, відрижку тухлим, блювоту практично після кожного прийому їжі (іноді їжею, прийнятою багато годин назад). Так як після блювоти настає виражене поліпшення загального стану, деякі пацієнти викликають її штучно. Відразу після прийому їжі перистальтика шлунка посилюється, що призводить до появи шлункових кольок, бурчання в животі, проносу. Також хворі скаржаться на постійну слабкість, втома, сонливість, які пов`язані з порушенням нутритивного статусу.

У стадії декомпенсації на перше місце виходять симптоми пілоростеноза, маскуючи ознаки виразкової хвороби, які превалювали до цього. Пацієнти кахектичних, дуже ослаблені. Болі в шлунку стають не такими інтенсивними, проте практично постійно турбує відрижка тухлим, багаторазова рясна блювота їжею, з`їденої кілька днів тому. Втрата рідини з блювотними масами призводить до вираженого зневоднення, яке проявляється спрагою і зниженням темпу діурезу, сухістю шкіри і слизових. Для цієї стадії характерна нестійкість стільця - проноси змінюються запорами. Переповнений шлунок видно через передню стінку живота, реєструються його судомні неефективні скорочення, над епігастральній областю постійно вислуховується шум плескоту. На цій стадії пілоростеноза зазвичай настають незворотні дистрофічні зміни в стінці шлунка, тому відновити його моторно-евакуаторну функцію найчастіше вже неможливо.

діагностика пілоростеноза

Всім пацієнтам, які входять до групи ризику по формуванню пілоростеноза (наявність виразки пилоро-дуоденальної локалізації, ушивання перфорації шлунка в анамнезі, часті рецидиви виразкових дефектів, чоловіча стать), слід негайно звернутися до гастроентеролога при появі перших ознак порушення моторної і евакуаторної функції шлунка.

Одним з найбільш простих і доступних методів діагностики моторно-евакуаторної дисфункції шлунка є УЗД. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини дозволить візуалізувати переповнений шлунок, іноді - гіпертрофований м`язовий шар в пілоричному відділі. Однак для встановлення ступеня тяжкості і стадії захворювання потрібні більш точні методики, такі як гастрографія і ЕГДС.

У стадії компенсації пілоростеноза при рентгенографії шлунка визначається незначне збільшення розмірів порожнини шлунка, активація його перистальтики. Можлива візуалізація рубцово-виразкового стенозу пілоруса. Виведення контрасту в кишечник затримується не більше ніж на 12 годин. При проведенні ЕГДС стеноз привратниковой зони чітко видно, в цій області можливо звуження просвіту шлунка до 0,5 см. Перистальтика шлунка посилена, слизова оболонка гіпертрофована.

Про субкомпенсированной стадії пілоростеноза свідчать такі рентгенологічні ознаки: значне збільшення порожнини шлунка, наявність в ньому вмісту навіть натщесерце, зниження скорочувальної здатності. На знімках видно три шари - контрастну речовину, повітря і слиз. Спорожнення шлунка займає від 12 годин до доби. При проведенні фіброгастроскопії також відзначається розширення порожнини шлунка в поєднанні зі звуженням пілоричноговідділу до 0,3 см.

Декомпенсація пілоростеноза на гастрографіі проявляється значним перерастяжением шлунка, дуже млявою його перистальтику, вираженим стенозом вихідних відділів. Повної евакуації контрастної речовини не відбувається навіть через добу. Ендоскопічна картина доповнюється ознаками атрофії слизової оболонки.

Електрогастрографія виявляє зниження скорочувальної здатності шлунка різного ступеня вираженості (від рідкісних піків активності в стадії компенсації до практично повної відсутності моторної функції при декомпенсації пілоростеноза).

Всім пацієнтам з пілоростенозом потрібне проведення аналізу крові на рівень гемоглобіну і гематокриту, електролітів і іонів, азотистих шлаків. Обов`язково оцінюється кислотно-лужний стан крові. Якщо у хворого виявлена гіпокаліємія - необхідне проведення ЕКГ для своєчасного виявлення порушень серцевого ритму.

лікування пілоростеноза

Лікування пілоростеноза здійснюється в умовах стаціонару і вимагає обов`язкового проведення оперативного втручання (бажано на ранніх етапах захворювання, коли можливе повне відновлення моторної функції шлунка). Консервативні заходи використовуються виключно з метою передопераційної підготовки.

Відразу після надходження пацієнта до відділення здійснюється постановка гастрального зонда і евакуація застійного вмісту шлунка (так звана декомпресія шлунка). Рекомендується проведення зонда за рівень стенозу з подальшим дробовим введенням їжі в тонку кишку. Якщо це зробити неможливо (зазвичай на стадії декомпенсації критичний пилоростеноз на дає можливості провести зонд в кишечник), рекомендується переклад на повне внутрішньовенне харчування.

Медикаментозне лікування включає в себе противиразковий терапію (інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-гістамінових рецепторів і ін.), Корекцію водного балансу і рівня електролітів, кислотно-лужного стану крові, нутрітівного статусу пацієнта (парентеральне харчування). Для нормалізації перистальтики шлунка використовують прокинетики (їх призначення виправдане на стадії компенсації пілоростеноза і в післяопераційному лікуванні).

Хірургічне лікування пілоростеноза направлено на усунення стенотической деформації шлунка і відновлення його нормального функціонування. З цією метою проводять стволову ваготомії з накладенням гастроентероанастомоза- ендоскопічну ваготомию і пілоропластіку- стволову ваготомії з гастректомія антрального відділу шлунка-гемігастректомію- гастроентеростомію. Вибір виду оперативного втручання залежить від стадії пілоростеноза і загального стану пацієнта.

Прогноз при ранньому початку лікування пілоростеноза зазвичай сприятливий. Можливість летального результату асоціюється з декомпенсованою стадією захворювання, загальним виснаженням, літнім віком. Єдиним методом профілактики пілоростеноза у дорослих є раннє виявлення та лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.