Порушення менструального циклу

Порушення менструального циклу (НМЦ) - одна з найчастіших причин звернення жінки до лікаря акушера-гінеколога. За даними різних авторів, в тій чи іншій мірі воно проявляється у 35% гінекологічних пацієнтів. Крім того, у більш ніж 70% жінок протягом життя бувають ті чи інші прояви (нерегулярність циклу після місячних, більш рясні місячні, ніж в нормі при стресах і т.д.).

Нерегулярні місячні - один з найбільш частих симптомів більшості гінекологічних захворювань, так само має місце і при екстрагенітальних захворюваннях у жінок. Іншим головним проявом порушення менструального циклу є кровотеча, характер і обсяг якого може сильно варіювати. За часту кровотеча в і поза місячних не мають під собою будь-якого органічного обгрунтування - в даному випадку говорять про дісціркулятроних маткових кровотечах. Для порушення менструального циклу характерні наступні клінічні прояви: нерегулярність циклу, хворобливість і рясні кровотечі.

У нормі менструальний цикл контролюється виділенням гормонів гіпофіза і яєчників. В першу фазу переважає ФСГ - фолікулостимулюючий гормон, який сприяє дозріванню фолікула, який сприяє наростанню секреції естрогенів (в першу чергу естрадіолу), який, в свою чергу, сприяє наростанню ендометрія. Коли рівень естрадіолу підвищується починає падати рівень ФСГ (цей механізм носить назву негативним зворотним зв`язком), і знижується максимально до середини циклу. Разом з тим, під дією естрогенів, починає рости рівень ЛГ - лютеїнізуючого гормону. Коли рівень ЛГ досягає піку - відбувається овуляція. Разом з наростанням рівня ЛГ (трохи пізніше) відбувається збільшення рівня прогестерону. Рівень естрогену після піку знижується і підвищується знову тільки при досягнення максимального рівня прогестерону. У тому випадку, якщо не настав запліднення рівні прогестерону і естрогену знижуються і досягають мінімальних величин, відбувається відторгнення ендометрію. Після знову починає наростати ФСГ і процес починається заново. Простіше це виглядає так:

Тривалість місячного циклу у жінки становить в середньому від від 21 до 31 дня. Як правило, місячні встановлюються у віці від 12 до 14 років і найчастіше майже відразу ж стають регулярними. Рідше вони набувають регулярного характеру після першої вагітності. Періодичні відхилення від норми можливі, в рамках декількох днів / тижні. Так якщо місячні в конкретний цикл наступають на кілька днів раніше чи пізніше, то говорити про порушенні не є правомочним. Якщо перерва між місячними становить 40-60 днів або ж навпаки він менш 21-25 днів, при чому, таким чином течуть місячні у даної жінки тривалий час - можна говорити про нерегулярності циклу.

Чому взагалі жіночий місячний цикл супроводжується кровотечею? Матка, як відомо, складається з трьох шарів, з яких внутрішній шар - ендометрій, в свою чергу також поділяється на дві частини: функціональний і базальний. Перший служить місцем, куди імплантується плодове яйце і де починає розвиватися вагітність. Під час кожного місячного циклу, за рахунок базального шару він збільшується і потовщується, підготовляючи основу для можливої імплантації. У разі, коли не відбулося запліднення яйцеклітини "пишний" функціональний шар  "за непотрібністю" відшаровується, під впливом циклічно змінюється концентрації гормонів гіпофіза-яєчника в крові, викликаючи кровотеча. Кровотеча досить рясне, що пов`язано в першу чергу з багатою системою кровопостачання ендометрію. У ендометрій проникають так звані спіральні артерії, які і пошкоджуються при відшаруванні тканини, яку вони власне і питали. Їх пошкодження веде до дилатації (розширення) спіральних артеріол, після чого починається власне менструальної кровотечі. Спочатку адгезія (злипання) тромбоцитів в судинах ендометрія пригнічується, але потім, пошкоджені кінці судин запечати-ються внутрішньосудинним тромбами, що складаються з тромбоцитів і фібрину. Через 20 годин після початку менструації, коли велика частина ендометрію вже відібрала, розвивається виражений спазм спіральних артеріол, за рахунок чого і досягається гемостаз. Регенерація ендометрію починається через 36 годин після виникнення менструації, незважаючи на те, що відторгнення ендометрія ще повністю не закінчено.

Причини порушення ментруального циклу

Які причини порушення менструального циклу? Принципово можна виділити наступні:

• Зовнішні (фізіологічні) - в цьому випадку немає прямого фізіологічного впливу на процес, а є опосередковані чинники, такі як: стрес, зміни в характері харчування, зміна клімату і т.д. Отже, усунення зовнішньої причини веде до нормалізації процесу.
• Патологічні - сюди можна віднести велику групу захворювань і станів, для яких буде характерно порушення регулярності циклу.
• Медикаментозні - при призначенні або відміні тих чи інших препаратів

Якими можуть бути порушення менструального циклу за характером:

• Дисфункциональное маткова кровотеча - патологічна маткова кровотеча без ураження статевих органів.
• Менорагія - рясні кров`янисті виділення (більше 100 мл), що виникає з чітко визначеною періодичністю.
• метрорагія - нерегулярна кровотеча, без чітких часових проміжків.
• Поліменоррея - кровотеча, що виникає з проміжком менше 21 дня.
• міжменструальні кровотечі - кровотеча між менструаціями. Кількість крові, що втрачається при цьому відрізняється.
• Постменопаузальной кровотеча - кровотеча, через рік (і більше) після настання менопаузи;

Патологічні стани, при якому відбувається порушення менструального циклу:

1. Патологія яєчників - сюди можна віднести: порушення функціонального зв`язку гіпофіз-яєчник, пошкодження яєчникової тканини, ятрогенное (медикаментозне) вплив, онкологічне переродження яєчників. Необхідно згадати таку патологію як недостатність жовтого тіла яєчника (на місці фолікула з якого "виходить" яйцеклітина для запліднення в нормі розвивається жовте тіло, яке здатне продукує прогестерон необхідний для імплантації плодового міхура) - недостатня кількість прогестерону не здатна підтримувати процес на нормальному рівні. Ця одна з основних причин порушень менструального циклу. 
2. Патологія гіпоталамо-гіпофізарної системи - порушується нормальна регуляція циклу, через неадекватну виділення ФСГ і інших гормонів- онкологічне переродження тканини.
3. Патологія наднирників та інших естрогенсекретірующіх тканин - порушується нормальний синтез естрогенів, процес "не запускається". Сюди ж можна віднести пухлини надниркових залоз.
4. поліп ендометрія
5. хронічні запальні захворювання матки - не відбувається нормальний ріст ендометрію і його своєчасне дозрівання.
6. ендометріоз (Генітальний і ектсрагенітальний) - розглядається окремо, в силу того, що погано вивчені причини його виникнення.
7. Онкологія - поява патологічної гормон-секретирующие тканини також може спричинити за собою виникнення порушень регулярності.
8. аборт і вишкрібання порожнини матки - може супроводжуватися як механічним пошкодженням, так і можливим приєднанням запальних процесів.
9. Оперований яєчник - після операції на яєчниках, особливо із застосуванням коагуляції, може розвиватися недостатність функції органу, що виявляється в першу чергу нерегулярністю місячних.
10. Хвороби печінки - як правило для циротичного переродження тканини печінки характерно порушення кон`югації естрогенів. Як результат - рівень естрогену підвищується і менструальні кровотечі становяться частішими (і більш рясними).
11. Дисфункціональні маткові кровотечі - без органічного ураження органів і систем. У 20% випадків виникають відразу після статевого дозрівання, в 50% у жінок старше 40 років. Діагноз ставиться при сісключеніі інших патологій.
12. Порушення свертиваюшей системи крові - можуть стати причиною тривалих кровотеч і без порушення регулярності циклу.
13. Інші причини - оперативні втручання, які тривалий час поточні захворювання і т.д.

Крім того, необхідно виділяти нерегулярні місячні, пов`язані з прийомом медикаментозних препаратів. Сюди відносяться: препарати замісної гормональної терапії, кортикостероїди, антикоагулянти, транквілізатори, антидепресанти, препарати дигіталісу, Дилантину і внутрішньоматкових спіралей. Отже, призначення будь-якого з перерахованих препаратів має здійснюватися тільки лікарем, як і їх скасування. При необхідності - консультація з фахівцем, який призначив препарат.

Діагностика порушення менструального циклу

З причини величезного числа причин, діагностичний пошук необхідно починати від простого до складного:

1. Збір анамнезу - лікар повинен дізнатися про прийнятих пацієнткою препаратах, про наявність у неї в анамнезі недавньої вагітності (після вагітності місячні можуть не тільки нормалізуватися, як говорилося вище, але і порушуватися), про всіх зовнішніх факторах, які можуть сприяти порушенню циклу. Звертати увагу на стан психіки пацієнтки.
2. Огляд жінки - звертає на себе увагу виснаження пацієнтки, зміни кольору шкіри, слизової і склер хворий, наявності у неї проявів екстрагенітальної патології (збільшення розмірів печінки, щитовидної залози, поява виділень з соска не зв`язані з вагітність і т.д.).
3. Гінекологічний огляд - звертати увагу на появу хворобливості при огляді, особливо при пальпації шийки матки, характер виділень і їх кількість, наявність об`ємних утворень в малому тазу і інфільтратів.
4. Взяття всіх мазків - дозволяє виключити інфекцію, тривала персистенція якої так само може викликати нерегулярність циклу.
5. УЗД малого таза або черевної порожнини - звертати увагу в першу чергу на стан матки і яєчників, при отсутсвтие патології в них - УЗД всіх органів і систем, прицільне УЗД щитовидної залози (на предмет можливої гіпофізарної причини) і печінки. При огляді яєчників звертають увагу на їх розмір, наявність фолікулів і їх розміри, на кровопостачання тканини і т.д.
6. Клінічні та біохімічні аналізи крові, коагулограма - необхідно, для диференціювання з патологічними станами кровотворної тканини і патології згортання крові.
7. Визначення рівня гормонів в крові - важливий фактор. норми:
    Естрадіол - 0,17 ± 0,1нмоль / л - фоллікуліновая фаза, 1,2 ± 0,13нмоль / л-овуляція, 0.57 ± 0,01 нмоль / л - лютеиновая фаза.
    Прогестерон - 1.59 ± 0,3 нмоль / л - фоллікуліновая фаза, 4.77 ± 0.8 нмоль / л-овуляція, 29.6 ± 5.8 нмоль / л - лютеиновая фаза
    ЛГ - фоллікуліновая фаза - 1,1 - 11,6 мМО / л, овуляція 17 - 77 мМО / л, лютеиновая фаза 0 -14,7 мМО / л
    ФСГ - фоллікуліновая фаза-2,8-11,3 мМО / л, овуляція - 5,8 - 21 мМО / л, лютеиновая фаза - 1,2 - 9,0 мМО / л
8. МРТ - метод, завдяки якому можна детально обстежити пацієнта, на предмет новоутворень і патологічних змін тканин. Дорогий, застосовується рідко.
9. Гістероскопія - дозволяє детально вивчити стан ендометрія, наявність або відсутність поліпа. Дозволяє після огляду провести вискоблювання для відправки матеріалу на гістологічне дослідження. З мінусів - вартість і необхідність давати наркоз.

Поєднання даних анамнезу, клінічних проявів і методів лаборатоних-інструментальних обстежень дозволяє визначитися з причиною нерегулярності менструального циклу, болю і патологічних кровотеч і усунути їх.

Лікування порушення менструального циклу

В першу чергу сюди необхідно віднести усунення всіх зовнішніх чинників впливу. Так як повальне захоплення багатьох жінок схудненням може стати головною причиною порушення менструального циклу, слід правильно підбирати дієту для хворих і рекомендувати їм відмовитися від надмірного заняття спортом.

При рясних кровотечах, після виключення патології згортання крові необхідно почати симптоматичне лікування. Сюди можна віднести:

1. Гемостатичні препарати - вікасол, етамзілат, тронексам. В умовах стаціонару вони призначаються як правило внутрішньом`язово (вікасол, етамзілат) або крапельно (Транексам) + в таблетованій формі для посилення ефекту (як правило 2 таб. 3 рази на день - тронексам, 2 таблетки 2 рази на день викасол і етамзілат).
2. -Амінокапронова кислота - знижує рівень кровотечі у 60% жінок
3. При рясних кровотечах - відшкодування крововтрати за рахунок інфузії плазми, іноді (в окремих випадках) крові.
4. Хірургічне лікування - крайній метод лікування, припустимо при рясних кровотечах, у віці старше 40 років, при наявності стійкої анемізації пацієнтки, коли причина кровотеч так і не може бути встановлена достовірно. Можливо:
   - Вишкрібання порожнини матки.
   - Аблація ендометрія - випалювання ендометрія лазером.
   - Балонна аблация ендометрія (вводять в порожнину матки балон з рідиною, яку потім нагрівають до 87,5 градусів).
   - Гістеректомія (видалення матки).
5. Обов`язково поєднання з гормональними препаратами, в першу чергу оральними контрацептивами. Це не тільки дозволяє посилити гемостатичний ефект, але також може стати першою, а часом і основною терапією нерегулярних місячних. Як правило застосовують комбіновані препарат, які містять високі дози естрогену і прогестерону.
   Одними з найбільш популярних препаратів прогестерону в РФ, що застосовуються при лікуванні порушення менструального циклу, залишаються Дюфастон і Утрожестан. Як правило їх призначення залежить від стаціонару, реального доказу переваги одного перед іншим немає. Дози призначення залежать про ситуацію, в середньому: Дюфастон - 1 таб 1-2 рази на день з 11 по 25 день циклу, Утрожестан 1 капсула 2-3 рази на день.

Крім того, до гормонального лікування можна віднести наступні препарати:

• Норетистерон - оральний пргестерон, 5 мг 3 рази на добу з 5 по 26й день циклу.
• Медроксипрогестерона ацетат - 10 мг на добу з 5 по 26 день.

  6. При всіх перевагах цих препаратів є ряд протипоказань, до того ж при тривалому застосуванні або відміні оральних контрацептивів нерідко виникають гормональні порушення. Тривалість і періодичність менструацій скорочується або збільшується, а виділення можуть стати занадто мізерними або рясними, супроводжуватися болями внизу живота. Благотворно впливає на функції жіночої статевої системи комплекс біологічно активних речовин - "тайм Фактор". У його складі екстракти лікарських рослин, вітаміни В9, С, Е і РР, мінеральні речовини Fe, Mg і Zn - зменшують м`язові спазми, болі при менструації і беруть участь у відновленні гормонального балансу, в тому числі на тлі або після використання протизаплідних засобів.

У жінок, старше 40 років допустимо застосування препаратів повністю або частково "вимикають" менструації. До них відносяться:

• Даназол - 200-400 мг / сут. Знижує обсяг крові, що втрачається з кожною менструацією на 87%.
• Гестринон - одна капсула по 2,5 мг 2 рази на тиждень. Призводить до атрофії ендометрія.
• Аганов гонадолиберина - викликають повне припинення месяцних, аменорею. Лікування треба обмежувати 6 місяцями для запобігання остеопорозу. Застосовуються рідко і досить дорогі.    

Однак, основним в лікуванні порушення менструального циклу є лікування основного захворювання. Без усунення основного вогнища досягти повного лікування неможливо. Так, наприклад якщо виявляється поліп ендометрія - необхідно провести діагностичне вишкрібання порожнини матки, при хронічному запальному процесі - призначення антибіотиків і т.д. Повторимося ще раз - в більшості випадків порушення менструального циклу є лише симптомом якого-небудь основного патологічного процесу, і його лікування має бути переважаючим. Тільки після усунення основного вогнища і найбільш гострих клінічних проявів, можна займатися відновленням порушеного циклу. 

Ускладнення порушень менструального циклу

Не варто вважати порушення менструального циклу незначно проблемою. Ось хоча б кілька причин, чому варто звертатися до лікаря:

Нерегулярний цикл може супроводжуватися стійкою ановуляцією, отже вести до безпліддя

Часті міжменструальні кровотечі можуть стати причиною серйозних ускладнень - від стомлюваності до повної втрати працездатності.

Пізня діагностика багатьох патологій, першим симптомом яких буває порушення менструального циклу може привести до летального результату від патології, яку можна було вилікувати при своєчасному зверненні до лікаря.

Самолікування допустимо, але тільки під контролем досвідченого фахівця. Обов`язково спостереження у гінеколога. Причиною нерегулярних місячних можуть бути тяжкі ендокринні патології, може знадобитися консультація ендокринолога. При екстрагенітальної патології необхідна консультація фахівця.

У жінок з порушенням менструального циклу дуже важливо правильно підбирати дієту. Необхідно якомога більше включати в раціон продукти, багаті залізом і білком, в першу чергу м`ясо. Вкрай протипоказані виснажують дієти і тренування. Обов`язково консультація з дієтологом.