Виразка стравоходу

Виразка стравоходу - патологія, тісно пов`язана з виразкову хворобу шлунка і виразковою хворобою 12п. кишки. Приблизно у чверті пацієнтів виразкова хвороба, локалізована в стравоході, поєднується з такими ж дефектами в шлунку і ДПК. Ізольовані стравоходу виразки зустрічаються в 50 разів рідше, ніж виразки травної трубки іншої локалізації. Практично завжди основою для формування дефекту стравоходу є недостатність кардіального сфінктера, що супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом. Набагато рідше утворення виразки не пов`язане з впливом кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу, а обумовлено променевою терапією, пухлиннимпроцесом, прийомом деяких лікарських засобів. Такі виразки називають симптоматичними. Перші згадки про виразки стравоходу відносяться ще до 1879 року. Дана патологія у чоловіків зустрічається набагато частіше, ніж у жінок.

Причини виразки стравоходу

Всі виразки стравоходу діляться на істинні (пептичні) і симптоматичні. До розвитку істинних виразок стравоходу призводять аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, ГЕРБ, вторинна (в результаті будь-якої патології) або ятрогенна (після оперативного втручання на шлунку) недостатність кардіального відділу шлунку, системна склеродермія (Викликає атрофію міофібрил кардіального сфінктера і стравоходу), зниження тонусу шлункової стінки при супутньої патології шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та ДПК, жовчнокам`яна хвороба, сильна блювота і ін.).

В основі механізму утворення виразки стравоходу лежать три головних патогенетичних фактори: порушення нейроендокринної регуляції травлення з підвищенням стимулюючого впливу гастроінтестинальних гормонів- гиперпродукция соляної кислоти в желудке- гетеротопія ділянок слизової оболонки шлунка в стравохід.

Симптоматичні виразки стравоходу у пацієнтів відділення гастроентерології діагностуються набагато рідше, ніж пептичні. Даний діагноз встановлюється в тому випадку, якщо при обстеженні не виявлено жодної органічної патології, відсутня гастроезофагеальний рефлюкс. Причинами симптоматичної виразки стравоходу можуть служити пухлина, стеноз або дивертикул стравоходу, супроводжуються застоєм їжі в його просвете- віруси грипу, герпесу, ЦМВ, ВІЛ- сифіліс і туберкульоз. Найчастіше вірусні виразки стравоходу діагностуються у наркоманів, гомосексуалістів і ВІЛ-інфікованих. На тлі важких захворювань нервової системи, великих і глибоких опіків, сепсису формуються стресові виразки. Медикаментозні токсичні виразки стравоходу можуть виникати на тлі прийому НПЗП, цитостатиків, антибіотиків. Декубітальних виразки стравоходу утворюються в результаті тривалого стояння шлункового зонда у важких хворих. синдром Шегрена (Системне аутоімунне ураження сполучної тканини) і синдром Бехчета (системний васкуліт з виразкою слизових оболонок) також можуть супроводжуватися виразками стравоходу.

Крім того, виділяють гострі виразки стравоходу (що формуються в післяопераційному періоде- на тлі захворювань, що супроводжуються частою блювотою кислим вмістом шлунку) і хронічні (на тлі іншої органічної і системної патології).

Симптоми виразки стравоходу

Виразці стравоходу притаманний певний, характерний для неї, симптомокомплекс: загрудінні болю, дисфагія, печія, блювання, схуднення. Болі за грудиною зазвичай виникають відразу після прийняття їжі, локалізуються найчастіше в області мечоподібного відростка, рідше в епігастрії (при локалізації виразки стравоходу в безпосередній близькості від кардіального сфінктера), можуть нагадувати больовий напад при стенокардії. Порушення ковтання пов`язані переважно з набряком і пригніченням моторики стравоходу на тлі виразки. Якщо виразка стравоходу існує тривалий час і супроводжується формуванням стенотического звуження, то до клініки приєднується відрижка щойно з`їденої їжею.

Печія турбує практично всіх пацієнтів з виразковою хворобою стравоходу. Виникає печія на тлі закидання кислого шлункового вмісту в просвіт стравоходу. Інтенсивність печії найчастіше виражена, змушує пацієнтів постійно приймати соду. На висоті печії і загрудинноїболю може виникати блювота, що приносить значне полегшення. У блювотних масах нерідко містяться прожилки крові. Крім того, кровотеча з виразки стравоходу може супроводжуватися меленою.

При тривалому перебігу виразки стравоходу, особливо на тлі відсутності лікування, хворий починає втрачати в масі, настає загальне виснаження. Досить рідкісним ускладненням виразки стравоходу є перфорація в середостіння з формуванням медіастиніту, в плевральну порожнину (з розвитком плевриту), Черевну порожнину (для цього стану характерна клініка "гострого живота"). Відомі казуїстичні випадки перфорації виразки стравоходу в аорту, що закінчилися практично миттєвим смертельним результатом від профузного кровотечі. Можливо і кровотеча в просвіт стравоходу: гостре (розвивається рясна блювота яскраво-червоною кров`ю, слабкість, артеріальна гіпотонія, тахікардія) Або хронічне (для нього характерні такі ознаки, як залозодефіцитна анемія, позитивний тест на приховану кров в калі).

Діагностика виразки стравоходу

При підозрі на формування виразки стравоходу слід негайно звернутися до гастроентеролога. Тісна співпраця даного фахівця з ендоскопістом зазвичай дозволяє в короткі терміни поставити правильний діагноз. Виразковий дефект і спровоковані ним порушення моторики стравоходу виявляються на езофагоскопії, рентгенографії стравоходу. Під час ендоскопічного дослідження обов`язково проводиться крайова біопсія виразки стравоходу з гістологічним і морфологічним аналізом зразка. Таким чином здійснюється диференціальна діагностика з раком стравоходу, специфічної виразкою (туберкульозної, сифілітичної етіології), вірусним ураженням.

Розрізняють три ендоскопічних типу виразок. Перший з них (вогнищева виразка стравоходу) описується як дефект не більше 10 мм в діаметрі, що не впливає на моторику і перистальтику стравоходу. Для другого типу виразки стравоходу (поглибленої) характерні більші розміри (до 30 мм), дно глибоке, а краю піднімаються над слизовою оболонкою. На перистальтику стравоходу даний тип виразки також не впливає. Третій тип (плоскоінфільтратівная виразка стравоходу) не піднімається над стінкою стравоходу, межі виразки гіперемована, дно вкрите фібрином.

Виявити гастроезофагеальний рефлюкс, недостатність кардіального сфінктера, аксіальну грижу стравоходу допоможе внутрішньостравохідна рН-метрія, що проводиться протягом доби (відзначається стійке або епізодичне підвищення кислотності в порожнині стравоходу) - езофагеальна манометр (зареєструє розслаблення кардіального сфінктера). При підозрі на кровотечу з виразкового дефекту показано проведення серійних аналізів калу на приховану кров (цей же метод може використовуватися для контролю лікування та рубцювання виразки).

Лікування виразки стравоходу

Лікування виразки стравоходу практично завжди починають з консервативних заходів, спрямованих на усунення рефлюксу. Насамперед слід налагодити режим і характер харчування: з раціону виключаються продукти, що негативно впливають на тонус кардіального сфінктера (з підвищеною жирністю, що містять кофеїн і какао, м`яту, перець) і подразнюють слизову оболонку стравоходу (помідори, цибуля, часник, сухі і смажені страви ), газовані напої. Після їжі не можна відразу займати лежаче положення, рекомендується прогулянка на свіжому повітрі. Останній прийом їжі повинен бути не пізніше, ніж за три години до сну. Слід дотримуватися здоровий спосіб життя: не курити і не вживати алкоголь, нормалізувати вагу, не носити тугі пояси і ремені, виключити надмірні фізичні навантаження.

Антациди не тільки нормалізують кислотність в стравоході і шлунку, а й покращують тонус кардіального сфінктера. Найбільшою ефективністю серед невсасивающіхся рідких антацидів при виразках стравоходу має маалокс. На сьогоднішній день існує особлива форма спінюючих антацидів (топалкан, топаал), які перешкоджають регургітації шлункового вмісту в стравохід і утворюють на поверхні слизової плівку, що захищає її від пошкоджень. Для додаткового захисту слизової оболонки від агресивного впливу шлункового соку призначається прийом відвару з насіння льону, сукралфату. Для зниження кислотності використовуються інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-гістамінових рецепторів. Попередити або зменшити регургитацию шлункового вмісту в стравохід допомагають прокинетики (мотилиум, церукал).

При довгостроково зберігаються хронічних виразках стравоходу, резистентних до консервативного лікування, проводиться оперативне втручання. Найбільшою ефективністю при виразці стравоходу має фундоплікація з проксимальної селективної ваготомії. Результативність операції у віддаленому періоді зберігається більш ніж у 80% пацієнтів.

Прогноз і профілактика виразки стравоходу

Прогноз виразки стравоходу сприятливий за умови своєчасного звернення за медичною допомогою і проведення повного курсу лікування. При виявленні хронічної виразки стравоходу рекомендується тривалий диспансерний нагляд і щорічне протирецидивне лікування. Профілактика виразки стравоходу полягає в дотриманні здорового способу життя, своєчасному лікуванні патології, яка може привести до формування виразки.