Пузирний замет: причини, симптоми, лікування

Пузирний замет, хоча він і не належить до справжніх новоутворенням, входить до групи хвороб трофобласта і нерозривно пов`язаний з вагітністю. По суті, це захворювання вважається хоч і досить рідкісним, але ускладненням вагітності (в тому числі і позаматкової). В середньому, за даними статистики, захворювання зустрічається в 1 випадку на 1000 вагітностей.

Епідеміологія

Поширеність захворювання залежить від географічного місця проживання і раси. Наприклад, в Північній Америці дана патологія діагностується в 1 випадку на 1200 вагітностей, в країнах Далекого Сходу (Японія, Китай) і в Південній Америці міхурово занесення діагностується частіше, приблизно 1 епізод на 120 вагітних, а в Російській Федерації хвороба виявляється в одному випадку на 820 - 3000 виношування плоду.

Окремо слід сказати про хоріонепітеліоме, на 100000 пологів припадає 2 випадки захворювання.

Пузирний замет і його види

Під міхурово занесенням на увазі патологію плодового яйця, конкретно хоріона, який в майбутньому повинен перетворитися в плаценту. Хоріон або ворсинчатая оболонка ембріона зазнає певної трансформації, в ході якої ворсини перероджуються гроздевідние освіти (цисти), що мають розміри від сочевиці до виноградини і зовні нагадують виноградні грона. Діаметр бульбашок досягає 25 мм, а заповнені вони опалесцирующей прозорою рідиною, до складу якої крім ХГЧ входять альбуміни і глобуліни, і різні амінокислоти.

Захворювання, як уже вказувалося, має зв`язок з вагітністю, і розвиток його може трапитися на тлі виношуваний вагітності, після аборту (див. наслідки аборту) Або викидня, після розродження. Можливий розвиток міхура занесення після ектопічної вагітності (в трубі).

Розрізняють декілька видів міхура занесення:

1. Залежно від гістологічної структури:
2. проста форма міхура занесення;
3. деструірующім або інвазивний;
4. хоріонкарцінома;
5. Залежно від площі ураження хоріона:
6. повний міхурово занесення;
7. неповне або частковий міхурово занесення

Згідно з міжнародною класифікацією від 1992 роки (Сінгапур), якщо захворювання має злоякісний перебіг, в даному випадку мова йде про инвазивном міхурово заметі, то визначають його стадію:

• 0 стадія - міхурово занесення з низьким або високим ризиком (як 0А або 0Б);
• I стадія - пухлина знаходиться в межах матки;
• II стадія - мають місце осередки метастазування в органах малого таза та вагіні;
• III стадія - метастази виявляються в легенях;
• IV стадія - діагностовано віддалені метастази (головний мозок, печінка)

Характеристика видів міхура занесення

Якщо захворювання розвивається в перші 12 тижнів гестації, причому перероджуються всі первинні ворсинихоріона і є виражена гіперплазія обох шарів трофобласта, то говорять про повну формі захворювання. Деякі пацієнтки називають його раннім міхурово занесенням (мабуть через термінів виникнення). Морфологічно такий вид патології характеризується:

• відсутність ембріона (він розсмоктується);
• в ворсин немає кровоносних судин;
• епітелій хорионального ворсин не визначається або зазнав дистрофічні зміни;
• ворсини набряклі і збільшені (розширено);
• проліферація трофобластов, що покривають ворсини зсередини

Виникнення патології в більш пізні терміни гестації (після 3 місяців, аж до 34 тижня) і переродження частини хорионального ворсин називається неповним міхурово занесенням. Неушкоджені ворсини нормального вигляду, кровопостачання і васкуляризація збережені. В даному випадку мається плід, але його загибель відбувається при поширенні патологічного процесу більш ніж на третину плаценти.

У разі багатоплідної вагітності при розвитку захворювання однієї з плацент можливе збереження нормальної другий плаценти.

Інвазивний міхурово занесення може розвиватися як на тлі повного (частіше), так і часткового. Відмінними морфологічними ознаками служать:

• бульбашки проростають в м`язовий шар матки;
• трофобласт гіперплазіруются, але зберігає плацентарний будова ворсин;
• ворсини, проростаючи миометрий і серозний покрив матки, потрапляють в кровоносні і лімфатичні судини і поширюються по організму, вражаючи внутрішні органи

Деструірующім форма захворювання зустрічається в 5 - 6% випадків захворювання і є найбільш важкою.

Причини і механізм розвитку

Механізм розвитку захворювання полягає в патологічному наборі хромосом ембріона, коли у нього є подвійний батьківський набір хромосом в разі втрати або спочатку повної відсутності материнських хромосом в яйцеклітині.

При повній формі захворювання каріотип зародка представлений набором 46ХХ, якщо яйцеклітина "втратила" материнські хромосоми і відбулося подвоєння батьківського гаплоїдного геному. Але можливий варіант запліднення порожній спочатку яйцеклітини одночасно 2 сперматозоїдами, в такому випадку каріотип ембріона виглядає як 46ХХ або як 46 ХУ. В результаті зародок гине на ранніх стадіях розвитку, ще до формування плацентарного кровообігу, але в подальшому розвиваються і зростають ворсинихоріона.

Неповна форма захворювання викликана Триплоїд - результат запліднення яйцеклітини 2 спермиями з затримкою гаплоїдного набору хромосом матері. Каріотип зародка може містити 69ХХУ, 69ХХХ або 69ХУУ хромосоми. У цьому випадку загибель ембріона відбувається на 10 тижні гестації (через численні аномалій розвитку), але можливо (в окремих випадках) розвиток життєздатного плода.

Причини міхура занесення до цього часу не виявлено, але існує ряд теорій, що пояснюють виникнення хромосомні порушення після запліднення яйцеклітини:

• вірусна теорія (віруси, в тому числі і токсоплазми, надають шкідливу дію на набір хромосом матері і батька);
• ураження яйцеклітини в яєчнику - в фолікулі дозріває неповноцінна яйцеклітина;
• децидуальної теорія - в децидуальної оболонці розвивається ендометрит, який і призводить до змін ворсин хоріона);
• імунологічна теорія - зародок і плід розглядаються як антигени до організму жінки і на тлі недостатньо вираженого імунної відповіді відбувається переродження ворсин хоріона замість викидня;
• ферментативна теорія - заснована на збільшений рівень ферменту - гіалуронідази, яка розчиняє судинну стінку;
• недолік білка - його дефіцит призводить до недобору генів в хромосомах заплідненої яйцеклітини

Фактори, що збільшують ймовірність захворювання:

• вік (юні вагітні - до 18 років, або старше 40);
• численні пологи;
• неодноразові аборти і викидні;
• ослаблений імунітет;
• недостатнє харчування (дефіцит тваринних білків і вітаміну А);
• тиреотоксикоз;
• близькоспоріднені шлюби

клінічна картина

Симптоми захворювання на ранніх термінах не завжди чітко виражені. Жінка відчуває себе вагітною, про що свідчать відсутність місячних, позитивний тест на вагітність і ознаки раннього токсикозу. Нерідко патологія виявляється випадково, під час виконання аборту.

Характерно, що ранній токсикоз у пацієнток протікає важко, блювота, часом неприборкана і слинотеча призводять до зневоднення (див. симптоми зневоднення) Організму і електролітним порушень, значною слабкості і млявості. Ранній токсикоз тяжкого ступеня діагностується у 20 - 35% хворих. У 27% випадків ознаки раннього токсикозу сполучаються з симптоматикою пізнього токсикозу або гестозу. з`являються набряки, підвищується кров`яний тиск, в сечі у великій кількості виявляється білок, який має фетальний походження. Можливий розвиток еклампсії вже в 3 - 4 місяці гестації. Гестоз характерний для повної форми захворювання і розвивається при значних розмірах матки і надмірно високому рівні -субодиниці ХГЧ в крові. Тому розвиток прееклампсії в ранніх термінах гестації має насторожити лікаря щодо міхура занесення.

Про міхурово заметі свідчать такі симптоми, як повторювані кровотечі з статевих шляхів, які виникають в 90 - 100% випадків і розміри матки, що перевищують терміни вагітності. Маткові кровотечі маскуються під викидень і, як правило, виникають рано. У деяких випадках кров`янисті виділення збігаються з терміном початку місячних (див. кров`яні виділення між місячними). У більш, ніж половини хворих (до 68%) безсимптомний період триває менше 2 місяців. Безсумнівним ознакою захворювання є виявлення в кров`яних виділеннях характерних для захворювання бульбашок.

У разі проростання ворсин міометрія і серозної оболонки матки (деструірующім міхурово занесення) можливо кровотеча у черевну порожнину з симптоматикою гострого живота. Інвазивна форма захворювання також небезпечна виникненням профузного кровотечі, що вимагає невідкладних заходів. Масивні і тривалі кров`яні виділення сприяють анемизации пацієнтки і можуть стати причиною смерті.

При деструірующім формі патології нерідко спостерігаються метастази у піхвові стінки, вульву і легкі, в головний мозок. У деяких випадках метастатичні вогнища виявляються після видалення міхура занесення. Метастази частіше зникають мимовільно, після ліквідації основного патологічного вогнища, але в деяких випадках вони стають причиною важких ускладнень і летального результату.

Близько 15% пацієнток скаржаться на болі внизу живота і / або в поперековому відділі. Інтенсивність і характер болів різні, поява больового синдрому нерідко передує кров`яним виділенням. Ниючі, тупі або тиснуть болі виникають при проростанні маткових стінок до серозного покриву або при здавленні сусідніх органів великими текалютеіновие кістами, а поява гострих, нападоподібний болю пов`язано з перекрутив або розривом текалютеіновие кіст або з внутрішньочеревних кровотеч.

У 7% пацієнток з повною формою захворювання розвивається тиреотоксикоз, який характеризується тахікардією і тремором, збільшенням розмірів щитовидки і підвищенням рівня тиреоїдних гормонів, вологими і теплими шкірних покривів. Розвиток тиреотоксикозу обумовлено підвищенням рівня трофобластического бета-глобуліну, який має слабку стимулюючу дію на рецептори тиреотропного гормону.

При повній формі захворювання можлива емболія гілок легеневої артерії і розвиток дихальної недостатності (у 2% пацієнток). Ускладнення характеризується появою болю в грудях і задишки, тахікардії і тахіпное, ціанозу і кашлю. При аускультації вислуховуються розсіяні хрипи, на рентгенографії легких визначаються двосторонні вогнищеві затемнення.

діагностика

Захворювання вимагає проведення диференціальної діагностики з гострим многоводием, вагітністю не одним плодом або на тлі міоматозних вузлів, з самовільним абортом і позаматкової вагітністю.
Після збору анамнезу і скарг проводиться огляд на гінекологічному Крессе, під час якого виявляється:

• розміри матки перевищують розміри передбачуваного терміну гестації;
• неоднорідна структура матки: на тлі розм`якшеної матки виявляються вузлові ущільнення;
• в 50% випадків пальпуються двосторонні Лютеїнові кісти яєчників (При збільшенні розмірів яєчників більше 6 см), які з`являються протягом перших 2 тижнів і вважаються несприятливим прогностичним ознакою;
• наявність пухлиноподібних утворень в піхву і вульви

При великих розмірах живота не визначаються достовірні ознаки вагітності (серцебиття плода, пальпація великих частин плода).

З додаткових методів діагностики використовують:

• Ультразвукове дослідження. Виявляє значні розміри матки, відсутність ембріона або плода, характерна ознака - присутність тканини гомогенної дрібнозернистої структури (симптом "сніжної бурі"), Лютеїнові кісти. Діагностична цінність УЗД становить 100%
• Рентгенографія грудної клітини. Дозволяє виявити метастази в легенях
• гистеросальпингография. ГСГ дозволяє уточнити діагноз і проконтролювати ефект від проведеної хіміотерапії. На гістерограмме при інвазивної формі візуалізується законтурне проникнення контрасту в місці проникнення ворсин в міометрій
• Діагностична лапароскопія, гистероскопия. Проводяться при необхідності
• Дослідження рівня ХГЛ у крові. У невагітних жінок ХГЛ в нормі в сироватці крові відсутній. Під час гестації ХГЧ з`являється на 8 день після зачаття, а його пік припадає на 60 добу і становить 5000 - 10000 Од. Якщо рівень ХГЧ залишається високим і після 12 тижнів, передбачається міхурово занесення
• імунохімічний метод. Полягає у визначенні трофобластічего бета-глобуліну в крові. При розвитку даного захворювання її рівень становить 76 - 93%
• гістологічний метод. Допомагає визначити морфологічний варіант хвороби (матеріал - зішкріб з порожнини матки)

лікування

При розвитку міхура занесення лікування полягає в його видаленні, яке проводиться наступними методами:

• вишкрібання порожнини матки з попередніми розширення цервікального каналу;
• вакуум-екскохлеаціі (краще, так як менш травматична);
• пальцеве видалення, яке так само вимагає вакуум-аспірації або вискоблювання;
• збудження пологової діяльності простагландинами, якщо розміри матки перевищують 20 тижнів вагітності і виключена инвазивная форма патології (при неефективності або профузном кровотечі - малий кесаревий з подальшим вискоблюванням матки);
• викорінення матка зі збереженням придатків (Лютеїнові кісти не видаляють, їх регрес спостерігається протягом 3 місяців після усунення міхура занесення)

Після хірургічного втручання показані холод на низ живота, засоби, що скорочують матку і антибіотики. Після ліквідації патології пацієнтка виписується під диспансерний нагляд жіночої консультації.

Другий етап лікування полягає в проведенні хіміотерапії. Показання для її призначення:

• зростання титру ХГ або тривалий час залишається на одному рівні;
• инвазивная форма захворювання після хірургічного лікування;
• виявлення метастазів під час видалення міхура занесення або після

Препаратом вибору є дактіноміцін, який вводиться внутрішньовенно, число курсів визначається індивідуально. Можливе використання метатрексата, але він більш нефротоксічен. Метастази після видалення міхура занесення або зникають самостійно, або після хіміотерапії.

Питання відповідь

Які методи контрацепції можна використовувати після одужання?

Після лікування захворювання рекомендується уникати вагітності протягом року після зникнення ХГЧ в крові і сечі. Бажано використовувати комбіновані оральні контрацептиви, але можлива і контрацепція бар`єрними методами. Введення ВМС не рекомендується, так як зберігається ризик перфорації матки.

Скільки триває диспансерний нагляд і в чому воно полягає?

Після ліквідації міхура занесення ХГЧ повністю зникає в середньому через 73 дня. Спостереження полягає в:

1. щотижневому визначенні ХГЧ, поки не буде отримано 2 негативні результати;
2. потім щомісячне визначення ХГЧ протягом 6 місяців, потім кожні 2 місяці до року, на другому році - кожен квартал, а на третьому - раз на півроку;
3. ультразвукове сканування органів малого таза кожні 2 тижні до ремісії, потім кожен квартал протягом року;
4. рентгенографія легенів щорічно;
5. МРТ головного мозку протягом 2 років кожні півроку в разі виявлення церебральних метастазів

Коли можна планувати вагітність?

При простій формі захворювання вагітність дозволяється через 12 місяців після лікування та нормалізації ХГЧ, в разі інвазивної форми і проведення хіміотерапії планування вагітності можливо через 2 роки.

Чим небезпечний міхурово занесення?

У 29% пацієнток після перенесеного захворювання спостерігається безпліддя, в 14% випадків аменорея, а у 4% жінок відбувається озлокачествление (розвиток хоріонепітеліоми). Вагітність, що наступила раніше, ніж через 2 роки після проведення хіміотерапії чревата високим ризиком розвитку аномалій плода і хромосомних мутацій. Також можливі ускладнення під час пологів: кровотечі та аномалії родових сил.

Який прогноз після перенесеного захворювання?

Нинішні методи лікування дозволяють домогтися 100% одужання хворих, а в 90% випадків і відновлення менструального циклу. Завагітніти і виносити вагітність вдається 70 - 80% жінок.

Відео: Кіста молочної залози і рак грудей. Причини, симптоми і лікування кісти молочної залози

Відео: Вегето судинна дистонія що це, причини, симптоми, лікування ВСД Частина 1

Відео: Завмерла вагітність