Подагра

В основі патогенезу подагри лежать метаболічні розлади, викликані порушенням регуляції обміну пуринів в організмі і ведуть до накопичення сечової кислоти і її похідних - кислих уратних солей. Збільшена концентрація сечової кислоти (гіперурикемія) в плазмі крові і відкладення уратів є наслідком їх підвищеного синтезу і зменшення виділення з сечею. Уратних мікрокристали накопичуються в суглобових порожнинах з розвитком подагричного запалення, а також в нирках, викликаючи нефропатию.

Подагра зазвичай вражає пацієнтів після 40 років, при цьому у чоловіків вона виявляється в 20 разів частіше, ніж у жінок.

Класифікація подагри

У клініці подагри розрізняються ниркова, метаболічна і змішана форми. Ниркова форма подагри характеризується зниженням екскреції сечової кислоти, метаболічна - надлишками її освіти-змішана форма поєднує помірні порушення синтезу і видалення з організму сечової кислоти.

Залежно від причин, які призводять до розвитку захворювання, подагра може бути первинною або вторинною. Первинна подагра нерідко буває обумовлена генетичними дефектами і гіпофункцією ферментів, які беруть участь в обміні пуринів і виведенні сечових солей. До факторів розвитку подагри відноситься надлишковий і одноманітний характер харчування, підвищене споживання м`ясної їжі і алкоголю, малоактивний спосіб життя. Вторинна подагра є наслідком інших захворювань - патології нирок з порушенням їх функцій, захворювань крові (лейкозів, лімфоми, полицитемии), псоріазу, лікарської терапії цитостатиками, салуретиками і ін. препаратами.

Клінічна класифікація виділяє сім форм перебігу подагри: типовий (класичний) напад гострого подагричного артриту, поліартрит по інфекційно-алергічного типу, підгострий, ревматоїдоподобний, псевдофлегмонозная, періартрітіческій і малосимптомном варіанти.

симптоми подагри

У клініці подагри розрізняють 3 фази: преморбидной, интермиттирующую і хронічну.

Преморбидная фаза характеризується безсимптомною урикемію і ще не є подагрою. На лабораторному рівні гіперурикемія виявляється у 8-14% дорослих. Інтермітуюча фаза подагри характеризується епізодами нападів гострого артриту, що чергуються з безсимптомними періодами. До проявів хронічної форми подагри відноситься утворення подагричних вузликів (тофусов), хронічний перебіг подагричного артриту, позасуглобні прояви у вигляді ураження нирок (у 50-70% клінічних випадків).

Класичний напад гострого подагричного артриту розвивається у 50-80% пацієнтів. Характерно раптовий початок, частіше в нічні години. Первинний напад подагри нерідко буває спровокований алкоголем, жирною їжею, травмою, переохолодженням. Напад подагри характеризується резчайшімі болями в області плюснефалангового суглоба 1-го пальця стопи, фебрильні синдромом, набряканням суглоба, блиском і гіперемією шкіри над ним, порушенням функції суглоба. Через 3-10 діб напад подагри стихає зі зникненням всіх ознак і нормалізацією функцій. Повторна подагрична атака може розвинутися через кілька місяців і навіть років, однак з кожним разом проміжки між нападами коротшають. У чоловіків первинний напад подагри частіше протікає по типу моноартрита з ураженням суглобів стопи, у жінок - олиго- і поліартриту з залученням суглобів кисті.

Поліартрит по інфекційно-алергічного типу при подагрі розвивається у 5% пацієнтів. Така форма перебігу подагри характеризується мігруючими болями в множинних суглобах, швидким регресом ознак запалення, як і в разі клініки інфекційно-алергічного поліартриту.

Для підгострого варіанти перебігу подагри характерні типова локалізація болю в першому  плюснефаланговом суглобі і помірно виражені ознаки ураження. При підгострій подагрі у молодих пацієнтів можливий розвиток моно- або олигоартрита середніх і великих суглобів.

Ревматоідноподобная форма подагри відрізняється первинної зацікавленістю суглобів рук у вигляді моно- або олигоартрита.

При псевдофлегмонозная типі подагри спостерігаються моноартритом різної локалізації з запаленням суглоба і парасуставних тканин, лихоманка. За клініці даний варіант нагадує протягом флегмони або гострого артриту.

Малосимптомном варіант перебігу подагри характеризується слабо вираженою, стертою симптоматикою - невеликим болем, слабкою гіперемією шкіри в зоні ураження.

Для періартрітіческой форми подагри властиво поразку бурс і сухожиль (частіше п`яткових) при збережених суглобах. Надалі приєднуються явища хронічного подагричного поліартриту з ураженням суглобів ніг, їх Дефигурация і скованностью- деформації суглобових тканин, кісткові разрастанія- контрактури, хрускіт в колінних і гомілковостопних суглобах, неповні вивихи пальців. На цьому тлі тривають атаки подагри з можливим розвитком подагричного статусу - не вщухають загострення артриту з хронічним запаленням парасуставних тканин за рахунок їх інфільтрації солями. В результаті важких нападів подагри пацієнти втрачають працездатність і рухову активність.

При тривалому анамнезі подагри (довше 5-6 років) і гіперурикемії високого ступеня  з`являються специфічні ознаки - тофуси або подагричні вузлики, що представляють собою скупчення кристалів уратів в м`яких тканин. Улюбленими ділянками локалізації тофусів служать вушні раковини, підшкірна клітковина передпліч, ліктів, пальців рук, стоп, гомілок, стегон. Під час нападів подагри тофуси можуть розкриватися з виходом назовні білуватого відокремлюваного.

ускладнення подагри

Гіперурикемія і накопичення уратних солей при подагрі призводить до їх відкладенню в нирках з розвитком нефропатіі- подагричного нефриту, характеризується  протеїнурією, мікрогематурією, ціліндруріей- артеріальною гіпертензією з подальшим переходом в  хронічну ниркову недостатність.

У 40% пацієнтів відзначається розвиток сечокам`яної хвороби з нирковими коліками на висоті нападу подагри, ускладненнями в формі пієлонефриту.

діагностика подагри

Пацієнтам з підозрою на подагру рекомендована консультація ревматолога і уролога.

Загальноклінічний аналіз крові поза подагричної атаки не ізменен- в період нападу відзначається нейтрофільний зсув вліво, наростання ШОЕ. Біохімічне дослідження крові при загостренні подагри виявляє збільшення сечової кислоти, фібрину, серомукоида, сіалових кислот, гаптоглобіну, - і 2 глобулінів.

За рентгенографії суглобів характерні зміни виявляються при хронічному подагрическом поліартриті. Рентгенологічна картина виявляє наявність остеопорозу, на тлі якого визначаються вогнища просвітління в області епіфізів і суглобів розміром до 23 см- при глибокій занедбаності процесу  - руйнування кісткових епіфізів з їх заміщенням скупченням уратних мас. Специфічні ознаки подагри на рентгенограмах визначаються після закінчення 5 років від маніфестації захворювання.

Для взяття суглобової рідини проводять пункцію суглоба. Мікроскопічний аналіз синовіальної рідини при подагрі показує наявність в ній мікрокристалів урати натрію. При дослідженні пунктату тофусовобнаружіваются кристали сечової кислоти. Під час УЗД нирок визначаються уратні конкременти.

Діагностичними маркерами подагри є:

• микрокристаллические урати в синовіальній рідини;
• лабораторно підтверджені тофуси з відкладенням кристалічних уратів;
• наявність не менше шести з перерахованих далі ознак: присутність в анамнезі більше однієї гострої атаки артріта- максимальні ознаки запалення суглоба в гострій фазе- почервоніння шкіри над запаленим суставом- моноартикулярное тип пораженія- біль і припухлість I плюсне-фалангового суглоба з одного боку-односторонній характер ураження склепіння стопи- тофусоподобние узелкі- асиметрична припухлість суглоба-гіперурікемія- рентгенологічно визначаються субкортикальні кісти без ерозіі- відсутність зростання мікрофлори при бакпосева з ставной рідини.

лікування подагри

Основним принципом терапії подагри є контроль вмісту сечової кислоти шляхом придушення її продукції і прискорення виведення з організму.

Призначається дієта, яка виключає споживання рибних і м`ясних бульйонів, м`яса тварин, нирок, печінки, легенів, алкоголю. У раціоні харчування вводиться обмеження на бобові та овочеві культури (квасоля, горох, боби, шпинат, щавель, редис, баклажани, спаржу, цвітну капусту), гриби, ікру, деякі види риби (сардини, балтійський оселедець і ін.). При подагрі потреба в калоріях задовольняється за рахунок вуглеводної їжі, тому пацієнтам слід контролювати свою вагу. У помірних кількостях дозволяється вживати в їжу яйця, крупи, нежирну рибу, баранину, яловичину. При подагрі потрібно обмеження сольовий навантаження і прийом достатнього обсягу рідини (до 3-х літрів на добу).

Медикаментозний підхід до терапії подагри спрямований на купірування гострих подагричних атак, їх запобігання в подальшому, попередження відкладення уратів в суглобах і нирках.

Для купірування нападів подагри використовуються НПЗП (індометацин), рослинні алкалоїди (колхіцин), місцеві мазі та гелі. Як антірецідівной терапії при подагрі призначається колхіцин в малих дозах або антігіперурікеміческіе препарати. Метою лікування подагри є зниження концентрації сечової кислоти в крові в 2 рази нижче норми, необхідну для розчинення уратних кристалів. Для активізації виведення сечової кислоти проводиться призначення урикозуричних препаратів - про-бенеціда, сульфинпиразона, азапропазон, бензбротерона. До засобів, ингибирующим продукцію сечової кислоти, відносяться мілуріт, алопуринол.

При атипової формі подагри, що протікає зі скупченням внутрисуставного випоту, проводиться його пункційна евакуація.

Проведення сеансів екстракорпоральної гемокоррекціі спрямоване на зниження концентрації сечової кислоти і уратних солей, придушення запалення і зниження дозування прийнятих препаратів.

Фізіотерапевтичне і курортне лікування при подагрі проводиться в реміссіонной стадії. Проведення УФО області зацікавленого суглоба в гостру фазу в ряді випадків допомагає припинити розпочатий напад подагри.

Прогноз при подагрі

Своєчасне розпізнавання і початок раціонального лікування дає прогностично сприятливі результати. Факторами, що збільшують прогноз подагри, є молодий (до 30 років) вік, поєднання сечокам`яної хвороби та інфекцій сечовидільного тракту, обтяжений соматичний анамнез (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія), прогресування нефропатії.

профілактика подагри

Необхідність профілактики подагри слід враховувати при проведенні хіміотерапії, а також у пацієнтів із загрозою розпаду і некрозу пухлини. З першого дня курсу хіміотерапевтичного лікування необхідне призначення гіпоурикемічних препаратів (алопуринолу).

Профілактика нових загострень подагри залежить від дотримання водно-сольового режиму, дієти, контролю маси тіла. При наявності родичів, які страждають на подагру, іншим членам сім`ї рекомендується стежити за рівнем сечової кислоти.