Пальпація в діагностиці захворювань у дорослих і дітей

Відео: Пальпація нирок

Обмацування, або пальпація, є метод дослідження за допомогою почуття дотику, а також м`язового і просторового (стереометричного) почуттів. Обмацування, як правило, поєднується з рухом обмацує руки, і це активний рух значно підсилює гостроту, тонкість і точність відчутних сприйняття. За допомогою цього методу ми отримуємо уявлення про цілий ряд властивостей досліджуваних органів і тканин, як то: характер поверхні, температура, вологість, консистенція, форма, положення, величина і взаємини.

Крім того, при пальпації визначаються відчуття, які відчувають при цьому хворим - чутливість і болючість, про які ми дізнаємося або зі слів хворого, або по його больовий реакції (міміка, рефлекторні рухи).

Пальпація, як метод дослідження, досягла значного розвитку ще в давнину (промацування печінки і селезінки), але потім була забута і лише за останні 50 років знову енергійно розробляється. Особливо великих успіхів в цьому напрямку досягла школа В. П. Образцова, яка розробила прекрасну методику пальпації черевної порожнини.

Пальпація, як і перкусія і аускультація, може бути розділена на безпосередню, про яку тут і буде йти мова, і на посередню, або інструментальну. Безпосередня пальпація зазвичай називається і буде називатися надалі нашому викладі просто пальпацией, посередня ж пальпація в кожному окремому випадку носить спеціальні найменування.

способи пальпації

Методи загальної діагностики

огляд розпитування перкусія Аускультація

Залежно від умов місця і часу і від мети, яка при цьому мається на увазі, застосовуються різні способи пальпації. Перш за все потрібно розрізняти два види пальпації: 1) пальпація поверхнева і 2) пальпація глибока.

поверхнева пальпація виробляється однією або обома долонями, покладеними плазом, з витягнутими пальцями і без натискання на пальпована поверхню. Широкими і легкими ковзаючими рухами послідовно обстежується вся намічена область. Цей спосіб пальпації використовує головним чином дотик і знаходить своє застосування при дослідженні живота, грудної клітини, суглобів, як попередня стадія більш детальної пальпації, як загальне орієнтовний дослідження. За допомогою поверхневої пальпації можна первинно діагностувати виразку шлунка, цироз печінки і десятки інших хвороб.

Глибока пальпація має в своїй основі переважно м`язову і просторове почуття і служить для цілей детального дослідження і більш точної локалізації патологічних змін. Вона проводиться пальцями (чотирма, трьома, одним, залежно від обставин), з більш-менш значним тиском, залежно від потреби, а для визначення характеру поверхні прощупується органів зазвичай також з погладжуванням. При дуже глибокої пальпації або при необхідності подолати значну перешкоду застосовується пальпація обома руками таким чином, що пальпується рука залишається пасивною, а на її пальці пальцями іншої руки проводиться сильний тиск.

Одним з видів глибокої пальпації є змінна пальпація (Образцов), за допомогою якої вдається промацати окремі відрізки нормального шлунково-кишкового тракту.

Принцип глибокої ковзної пальпації описується наступним чином: "Глибока пальпація заснована на тому, що ми проникаємо вглиб верхівками пальців, обережно посуваючись крок за кроком, як би крадучісь- для цього ми користуємося наступаючим при кожному видиху розслабленням черевних стінок з метою поступового дійти до задньої стінки або до лежачого глибоко органу. При досягненні достатньої глибини ми, згідно з принципом Образцова, сковзаємо верхівками пальців в напрямку, поперечному до осі досліджуваного органу, користуючись для цього також моментом видиху. Пальці проходять поперек досліджуваного органу і притискають його злегка до задньої черевної стінки, фіксуючи його на ній. Дивлячись за направленням органів, ковзаючі рухи ведуть зверху вниз (шлунок, поперечно-ободова кишка) або зсередини назовні (сліпа кишка, сигмовидна кишка), переходячи в більш-менш косе напрямок у міру відхилення цих органів від горизонтального або вертикального ходу. Таким чином ковзаючі рухи виробляються по фронтальній площині живота в різних напрямках, починаються на деякій відстані від однієї сторони прощупується тіла і закінчуються тоді, коли пальці перейшли на іншу його сторону-при цьому ковзаючі рухи проводяться не на шкірі, а разом з нею". Цей метод пальпації застосовується при дослідженні органів і пухлин черевної порожнини.

Різновидом ж глибокої пальпації є проникаюча пальпація, коли верхівкою одного (великого, вказівного або середнього) або верхівками двох-трьох вертикально поставлених пальців справляють сильне тиск на строго обмеженому просторі. Вона знаходить застосування при визначенні больових точок, головним чином в черевній порожнині.

Далі необхідно зупинитися на так званій бімануального пальпації. Це особливий спосіб обмацування обома руками, при якому однією рукою (зазвичай лівої) досліджувана область або орган утримуються в певному положенні або подаються назустріч іншій (як правило - правої) пальпують руці. Цим прийомом полегшується пальпація і в ряді випадків створюється можливість охопити орган (нирку, наприклад) або пухлина обома руками і добре визначити їх величину, форму, консистенцію, властивості поверхні, рухливість і т. Д. Застосовується бімануальна пальпація при дослідженні нирок, печінки, селезінки , вагітної матки, пухлин і (в гінекології) жіночих внутрішніх статевих органів.

Толчкообразних (балотується) пальпація - своєрідна різновид глибокої пальпації - застосовується для промацування збільшеної печінки або селезінки, а також великих пухлин в черевній порожнині при скупченні в ній рідини. Техніка її зводиться до наступного. Три або чотири витягнутих і притиснутих один до одного пальця правої руки встановлюють перпендикулярно до черевної стінки в обраному місці. Потім, не забираючи їх від поверхні живота, виробляють ними ряд коротких і сильних поштовхів. У разі успіху кінці пальців наштовхуються на шукане щільне тіло.

Загальні правила пальпації
Вони стосуються положення хворого, положення лікаря, рук лікаря і техніки самого обмацування.

положення хворого. Основна вимога щодо положення хворого при пальпації зводиться до досягнення максимального комфорту для хворого, найбільшого розслаблення його мускулатури. Саме становище його може бути різним у залежності від обставин, досліджуваної області і цілі дослідження: стояче, сидяче і лежачее- воно може бути також різним: лежаче положення на спині, положення на тому чи іншому боці. Найбільш зручний і часто застосовується лежаче положення на спині вимагає дотримання наступних додаткових умов: голова разом з плечима повинна бути злегка піднята (для досягнення найбільшого розслаблення м`язів черевної стінки), руки - вільно розташовані вздовж тулуба і ноги або витягнуті (зберігається свобода руху для пальпують руки лікаря) або, якщо це необхідно для розслаблення черевних м`язів, злегка зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах і трохи відведені. Лежаче бічне положення з витягнутими ногами зазвичай дає вже достатня розслаблення вільного фланки (боки) - якщо ж останнє недостатньо, згинаються ще й ноги.

Тут потрібно згадати ще про колінно-ліктьовому положенні хворого при тому, що промацує головним чином пухлин черевної порожнини і про обмацуванні хворого в ванні, якщо інакше не вдається домогтися розслаблення черевних стінок.

положення лікаря. Положення при пальпації має бути цілком зручне, що не викликає напруження і втоми (в іншому випадку дуже швидко відволікається і притупляється увага дослідника). Зручність положення забезпечує лікаря також свободу рухів. Таким становищем, наприклад, при обмацуванні черевної порожнини є сидяче положення на табуреті (табурет повинен бути однієї висоти з ліжком!) Поруч з ліжком, праворуч від хворого-при цьому передпліччя правої руки лікаря повинно знаходитися по можливості в горизонтальному положенні. Важливо також, що зазначене положення лікаря дає йому можливість бачити перед собою обличчя хворого і стежити за його виразом під час дослідження (больова реакція!).

руки лікаря. Руки лікаря при дослідженні повинні бути теплими і нігті на них коротко підстриженим, щоб не викликати у хворого термічним або механічним роздратуванням рефлекторного скорочення м`язів пальпируемой області. Далі само собою зрозуміло, що пальпується рука повинна бути в достатній мірі тренованою.

техніка обмацування.. Пальпуються руху повинні бути максимально легкі, м`які і нежни- всяке посилення руху має бути поступовим (знову-таки, щоб уникнути рефлекторних м`язових скорочень). Пальпація, як правило, не повинна викликати больових відчуттів за винятком випадків поверхневої шкірної гіперестезії або особливо болючих поразок тканин і органів (запалення серозних оболонок).

При пальпації органів черевної порожнини дуже важливим моментом: є використання дихальних рухів хворого і управління ними. Дихання має бути рівномірним, глибоким, діафрагмовим ("дихати животом") І проводитися через рот. Для проникнення пальпують рукою в глиб черевної порожнини потрібно користуватися моментом видиху, коли м`язи черевної стінки расслабляются- проникнення повинно бути поступове, повільне і обережне. Найбільша перешкода для пальпації черевної порожнини виникає в тих випадках, коли хворі не вміють дихати діафрагмою ("животом") - в таких випадках їх необхідно навчити черевному подиху. У хворих з підвищеною нервовою збудливістю (невротиків) часто спостерігається різке скорочення черевних м`язів при щонайменшому дотику до живота і навіть ще до того-тут необхідно дуже обережне і поступове привчання хворого до цього методу дослідження-нерідко допомагає також відволікання уваги хворого розмовою або зосередження його уваги на правильному диханні. Нарешті є особи, у яких ніякими заходами не вдається розслабити скорочений черевної прес це люди з так званим "закритим животом", У яких доводиться: відмовлятися від більш детальної пальпації живота.

За загальним правилом починати пальпацію потрібно зі здорових місць і зі здорової сторони і потім вже переходити на хворі місця або сторону. Крім того завжди потрібно порівнювати хвору сторону зі здоровою (порівняльна пальпація).

Загальна семіотика даних пальпації
Пальпіруя шкіру, ми можемо судити про стан її поверхні (гладка - шорстка, м`яка - жорстка, суха - волога), про її масі (тонка - товста), її еластичності, чутливості, про наявність на ній висипів, про набряклості і т. Д . При пальпації підшкірної клітковини визначається маса (кількість), її консистенція (м`яка - щільна), закладені в ній в певних місцях лімфатичні вузли, а також набряклість і інші зміни. При пальпації м`язів звертається увага головним чином на масу м`язи і її тонус. При пальпації кісток можна відзначити стан їх поверхні (рівна - шорстка - горбиста) і ступінь їх чутливості або хворобливості. При пальпації органів, доступних обмацуванню, визначають величину, форму і положення їх, рухливість і консистенцію, стан поверхні про ступінь чутливості.

Область застосування пальпації обширна і поширюється з голови до п`ят. Пальпація звичайно треба безпосередньо за оглядом, і можна сказати, що добре треновані руки лікаря є для нього як би другою парою очей. Хоча пальпація є на перший погляд дуже простим методом дослідження, однак для отримання надійних результатів потрібен тривалий і систематичне вправу в ній і надалі в кожному конкретному випадку свідоме її застосування: потрібно не тільки пальпувати пальцамі- потрібно, за висловом Боасa (Boas), пальпувати думаючи і думати пальпіруя. Тоді від цього методу можна отримати дуже багато.
Увага, тільки СЬОГОДНІ!